Спосіб хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей

Реферат: Винахід належить до медицини і стосується способу хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей, згідно із яким протягом двох тижнів виконують передопераційну підготовку шляхом стимуляції рухової активності нефункціонуючих відділів кишечника призначенням антихолінестеразних препаратів у вікових дозуваннях у сполученні з гідротренуванням товстої кишки очисними клізмами 2 % гіпертонічним розчином хлориду натрію; енергетичні розлади пацієнта корегують призначенням L-карнітину, коензиму Q10, рибофлавіну, тіаміну; потім виконують лапаротомію з ревізією відключених відділів кишечника, розвантажувальний анастомоз виконують Т-подібним прямим із виведенням на UA 105469 C2 (12) UA 105469 C2 передню черевну стінку привідної петлі; через 3 тижні після загоєння анастомозу виконують електростимуляцію кишечника, щоденні гіпертонічні клізми, обтурацію свища один раз на добу тривалістю обтурації до появи абдомінального больового синдрому, самостійного випорожнення, зникнення больового синдрому, задовільного спорожнювання товстої кишки при іригографії; після чого виконують оперативне відновлення природного пасажу по кишечнику шляхом резекції дистальної частини Т-подібного анастомозу. UA 105469 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини і може бути застосований в дитячій хірургії для реабілітації дітей із довгостроково відключеними дистальними відділами кишечника. У дітей хірургічне лікування вроджених захворювань і набутих пороків кишечника у ряді випадків супроводжується накладенням артифіціальних кишкових стом. Тривале існування свища приводить до виражених морфологічних і функціональних змін кишкової стінки як у привідній, так і у відвідній петлі. Установлено, що ступінь дегенеративних змін нефункціонуючої кишки прямо пропорційний термінам відключення. За даними ряду вчених, морфофункціональна гіпоплазія, порушення лімфо- і кровообігу, атрофічні зміни нефункціонуючої петлі приводять до розвитку синдрому довгостроково відключеної кишки і інвалідизації хворих. На їхню думку, після 1 року відключена кишка являє собою атонічний "мішок", що не проявляє ознак самостійної активності [Гассан Т.А. Превентивные кишечные стомы у детей периода новорожденности: Автореф. дисс. д-ра мед. наук / Т.А. Гассан; Российский государственній медицинский университет. - Москва, 2002; Гюльмамедов П.Ф. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций у больных после наложения илеоколостомы / П.Ф. Гюльмамедов // Клінічна хірургія. - 2001. - № 5. - С. 51-55]. Прогрес сучасної реконструктивно-відновної хірургії дозволяє успішно боротися з виключеними дистальними відділами кишечника та з їх наслідками у дорослих. Часто відновлювальні операції виконують через 1-3 роки після хірургічного втручання з виключенням дистальних відділів кишечника. Оперативне лікування включає при цьому, як правило, серединну лапаротомію, інтраопераційну ревізію, роз'єднання ілеотрансверзоанастомозу, формування відновлювального ілео-ілеоанастомозу за типом кінець в бік [Рак правой половины ободочной кишки: клинические аспекты, диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения. / Г.И. Воробьёв, А.Л. Жученко, К.Н. Саламов и соавт. // Вестник хирургии. - 1990. - № 5. - С. 42-46]. Відомостей щодо хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей в доступній літературі не було виявлено. В основу винаходу поставлено задачу створення ефективного способу хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей. Задачу, яку поставлено в основу винаходу, вирішують тим, що у способі хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей, згідно з винаходом, протягом двох тижнів виконують передопераційну підготовку шляхом стимуляції рухової активності нефункціонуючих відділів кишечника призначенням антихолінестеразних препаратів у вікових дозуваннях у сполученні з гідротренуванням товстої кишки очисними клізмами 2 % гіпертонічним розчином хлориду натрію; енергетичні розлади пацієнта корегують призначенням L-карнітину 50-100 мг/кг на добу, коензиму Q10 10-15 мг на добу внутрішньом'язово 3 рази на тиждень, рибофлавіну 10-20 мг/добу 4 рази в день, тіаміну 25-100 мг/кг на добу; потім виконують лапаротомію з ревізією відключених відділів кишечника, розвантажувальний анастомоз виконують Т-подібним прямим із виведенням на передню черевну стінку привідної петлі; через 3 тижні після загоєння анастомозу виконують електростимуляцію кишечника, щоденні гіпертонічні клізми, обтурацію свища один раз на добу, починаючи з 1 години з поступовим збільшенням часу обтурації до 24 годин, тривалістю обтурації до появи абдомінального больового синдрому, самостійного випорожнення, зникнення больового синдрому, задовільного спорожнювання товстої кишки при іригографії; після чого виконують оперативне відновлення природного пасажу по кишечнику шляхом резекції дистальної частини Т-подібного анастомозу. Технічний ефект способу, а саме створення ефективного способу хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей, обумовлений синергізмом ознак способу. Теоретичною передумовою способу послугував той факт, що за своєю будовою і функцією ілеоцекальний відділ кишечника представляє єдине анатомічне утворення, у якому всі складові його компоненти знаходяться у строгому взаємозв'язку [Иванов В.В. Особенности артериального кровоснабжения илео-цекального угла и резекция терминального отдела подвздошной кишки / В.В. Иванов // Вестник хирургии. - 1969. - № 7. - С. 116-118]. Це важлива рефлексогенна зона, що здійснює функціональний взаємозв'язок між шлунком, тонкою й товстою кишками, а також печінкою й підшлунковою залозою [Distribution of mast cells in Human ileocecal region. / Bacci-S., Faussone-Pellegnni-S., Mayer-Bet et al. // Dis-Dis-Sci.-1995. - Vol. 40 (2). - P. 357-356; Surgical options valve. Intestinal valv, intestinal duplication. / Uros-Tristan-J., AlonsoJimenez-L, Arteaga-Garcia-R et al. // Cir-Pediatr.-1995. - Vol. 8 (2). - P. 76-80]. У термінальному відділі тонкої кишки в основному завершуються процеси травлення й усмоктування жирів, білків, 1 UA 105469 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 вуглеводів, більшості вітамінів і цілого ряду макро- і мікроелементів [Conseguences of resecting the ileocecal union. / Jumenes-Aloarez-C, Eneinas-Goenechea-1, Ruiz-Montes-A.M. et al. // CirPediatr.-1990. - Vol. 3 (2). - P. 45-48.]. З тонкої кишки невеликі порції кишкового вмісту через ілеоцекальний сфінктер (Баугінієву заслінку) надходять у товсту кишку, сфінктер виконує роль клапана, що пропускає харчову кашку тільки в дистальному напрямку. У початковому відділі товстої кишки особливо інтенсивно відбувається усмоктування води і розчинених у ній електролітів. Ілеоцекальний відділ і права половина ободової кишки є одним з основних регуляторів діяльності всього шлунково-кишкового тракту [Рак правой половины ободочной кишки: клинические аспекты, диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения. / Воробьёв Г.И., Жученко А.Л., Саламов К.Н. и соавт. // Вестник хирургии. - 1990. - № 5. - С. 42-46; Surgical options valve. Intestinal valv, intestinal duplication. / Uros-Tristan-J., AlonsoJimenez-L., Arteaga-Garcia-R. et al. // Cir-Pediatr.-1995. - Vol. 8 (2). - P. 76-80; Conseguences of resecting the ileocecal union. / Jumenes-Aloarez-C, Eneinas-Goenechea-L, Ruiz-Montes-A.M. et al. // Cir-Pediatr.-1990. - Vol. 3 (2). - P. 45-48; Kankel J.M. Managment of the ileo-cecal sindrome neutropenic enterocolitis. / Kankel J.M., Rosenthal D. // Dis-Colon-Rectum.-1986. - Vol. 29 (3). - P. 196-199.]. Спосіб виконують наступним чином: Спосіб включає передопераційну підготовку нефункціонуючої кишки протягом двох тижнів шляхом стимуляції її рухової активності призначенням антихолінестеразних препаратів у вікових дозуваннях (убретид, прозерин) у сполученні з гідротренуванням товстої кишки очисними клізмами з 2 % гіпертонічним розчином хлориду натрію. Для корекції енергетичних розладів у стінці відключеної кишки додатково призначають L-карнітин 50-100 мг/кг у добу, коензим Qio (убихінон) 10-15 мг у добу внутрішньом'язово 3 рази в тиждень, вітаміни групи В (рибофлавін 10-20 мг/добу 4 рази в день, тіамін 25-100 мг/кг у добу). Після підготовки проводять лапаротомію, ревізію відключених відділів кишечника. Формують розвантажувальний Т-подібний прямий анастомоз із виведенням на передню черевну стінку привідної петлі. Через 3 тижні після загоєння анастомозу проводять електростимуляцію кишечника, щоденні гіпертонічні клізми, обтурацію свища один раз у добу, починаючи з 1 години з поступовим збільшенням часу обтурації до 24 годин. Критерієм максимально припустимої тривалості обтурації є поява абдомінального больового синдрому. Критерієм ефективності способу вважають появу самостійного випорожнення, зникнення больового синдрому й задовільне спорожнювання товстої кишки при іригографії. В плановому порядку виконують оперативне відновлення природного пасажу по кишечнику шляхом резекції дистальної частини Т-подібної стоми. Ефективність способу ілюструє наступний приклад Приклад Дитина Б., 18.12.1995 p.p., був госпіталізований із клінічним діагнозом: термінальна ілеостома, синдром довгостроково відключеної кишки, стан після операції із приводу гангренозного дивертикуліту, спайкової кишкової непрохідності. З анамнезу: дитина уперше оперована в 12.07.1996 р., у віці 9 місяців (операція: лапаротомія, ліквідація непрохідності кишечника, резекція ділянки тонкої кишки з дивертикулом Меккеля). У віці 11 міс. 17.09.1996 р. оперований повторно із приводу спайкової кишкової непрохідності, ускладненої перитонітом (операція: релапаротомія, ліквідація непрохідності кишечника, резекція кишкового анастомозу, термінальна ілеостомія, трансанальний тубаж кишечника). Після проведеної реабілітації виписаний додому в задовільному стані з рекомендаціями повторного надходження в стаціонар через 2 місяці для проведення контрольного обстеження й рішення питання про проведення реконструктивної операції. Дитина з асоціальної родини, неодноразово направлявся на обстеження дільничним педіатром і хірургом за місцем проживання, однак його мати в період з жовтня 1996 р. по січень 2012 р. жодного разу не була в лікарні, таким чином, хлопчик до 16,5 років залишався носієм термінальної ілеостоми. При госпіталізації і у лютому 2012 p.: хлопчик правильної статури, ріст 160 см, вага 51 кг, у розумовому розвитку не відстає, емоційно стабільний. На передній черевній стінці післяопераційний рубець від парамедіанного доступу. У правій клубовій області функціонує ілеостома, виражена перистомальна мацерація шкіри із глибоким аутолізом дерми (фіг. 1). Проведено обстеження: клінічний аналіз крові й сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма (у межах норми), ЕКГ (зниження процесів реполяризації шлуночків). При УЗД органів черевної порожнини відзначене збільшення селезінки з наявністю мікрокальцинатів, сольовий діатез нирок, при проведенні іригографії відзначена виражена гіпоплазія ділянок кишечника 2 UA 105469 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 дистальніше стоми, збереження гаустрації товстої кишки та задовільного просвіту висхідної ободової кишки й ампули прямої. З огляду на синдром довгостроково відключеної кишки, для підготовки кишечника до реконструктивного лікування призначений комплекс заходів, що включали щоденні клізми з гіпертонічним розчином, електростимуляцію товстої кишки й сфінктерів, медикаментозну терапію, спрямовану на підвищення енергетичного обміну в товстій кишці, заходи для купірування перистомального дерматиту. Реконструктивне оперативне лікування почато з накладення Т-подібного розвантажувального ілео-ілеоанастомозу за типом Bishop-Koop з наступним відновленням природного пасажу кишечника другим етапом. Протокол операції від 07.03.2012 p.: Середньо-серединна лапаротомія, вісцероліз, формування Т-подібного розвантажувального ілео-ілеоанастомозу кінець-в-бік, апендектомія. Під внутрішньовенним комбінованим наркозом з міоплегією і штучною вентиляцією легень після обробки операційного поля виконана середньо-серединна лапаротомія з обходом пупка ліворуч. При ревізії органів черевної порожнини відзначається тотальний спайковий процес за ходом тонкої й товстої кишки, сальник фіксований до брижів тонкої кишки площинними спайками (фіг. 2). Виконано лізис спайок, після чого виявлена відключена ділянка термінального відділу клубової кишки. Діаметр останньої 0,7-0,8 см, різниця діаметрів між привідним відділом клубової кишки із стомою і відвідним приблизно 5:1 відповідно. Товста кишка спадиста, природного забарвлення, гаустрація збережена. Виконана апендектомія. Виконана ілеотомія привідного сегмента і відключеного відділу в клубовому напрямку по протибрижовому краю для адаптації сегментів, що зшиваються, сформований Т-подібний ілео-ілеоанастомоз кінець-в-бік дворядним швом (перший ряд безперервним швом, другий вузловими) (фіг. 3). Черевна порожнина санірувана, ушита наглухо. У післяопераційному періоді протягом 5 діб дитина перебувала у відділенні реанімації й інтенсивної терапії. Із шостої доби після операції проводилися очисні клізми (виділялася вбога кількість слизу без калу), призначений курс електростимуляції кишечника, проведена корекція харчування із залученням дієтолога. Шви зняті на 12-у добу після операції. Через 19 днів після накладення Тподібного анастомозу вперше відзначене відходження кишкового відокремлюваного зі слизом через задній прохід після клізми. З метою стимуляції пасажу по товстій кишці проводилася обтурація просвіту стоми поролоновою губкою відповідного розміру з накладенням оклюзійної пов'язки. Час обтурації поступово збільшували, починаючи з 1-3 години до появи ініціальних ознак абдомінального болючого синдрому. Самостійне випорожнення уперше отримано через 29 днів після операції. Починаючи з наступного місяця, ентеростома обтурувалася постійноіз щоденною зміною обтуратора. Самостійне оформлене випорожнення відзначалося 1-2 рази в день при відсутності больових відчуттів. Для контролю пасажу кишкового вмісту 27.04.2012 р. зроблене контрастне дослідження. Після введення барієвої суспензії в ілеостому через 1 годину контраст нерівномірно заповнював товсту кишку. Патологічних ділянок звуження й розширення петель кишечника, затіків контрасту немає. Контрольна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини від 28.04.2012 р.: депо контрасту в петлях кишечника немає. Заключний етап оперативного лікування дитини проведений 16.05.2012р· Протокол операції: релапаротомія, вісцероліз, резекція дистальної частини Т-подібного анастомозу, тубаж кишечника, санація й дренування черевної порожнини. Під внутрішньовенним комбінованим наркозом з міоплегією і штучною вентиляцією легень двома облямовуючими розрізами виділена ілеостома, ізольована у вигляді "манжетки" (фіг. 4). Зроблено спробу місцевого виділення свища. При цьому в зоні парамедіанного розрізу, який використовувався раніше, відзначена наявність щільного конгломерату, що складається з важко диференційованих петель кишечника. Розділення конгломерату з місцевого доступу виявилося технічно нездійсненним через підвищену вразливість й інтимне зрощення петель. Виконана релапаротомія з використанням серединного доступу. У черевній порожнині відзначений виражений тотальний спайковий процес (фіг 5). При розділенні зрощень петель тонкої й товстої кишки в декількох місцях відзначалася десерозація стінок. Під контролем трансректального тубажного зонда виконаний вісцероліз, після чого вдалося ідентифікувати всі відділи товстої й тонкої кишки, а також зону анастомозу. Виконано резекцію дистальної ділянки Т-подібного анастомозу. Черевна порожнина санірувана, дренована по лівому фланку. Операційні рани пошарово ушиті наглухо. Післяопераційний період перебігав тяжко. Протягом 8 днів хлопчик перебував у відділенні реанімації та інтенсивної терапії, одержував органний діадинамофорез антибіотиків. На фоні 3 UA 105469 C2 5 10 15 20 25 30 терапії стан дитини поступово поліпшувався, 24.05.2012 р. був переведений у боксоване відділення (у зв'язку з контактом по вітряній віспі). Тубажний зонд вилучений через 2 тижні, після чого поступово нормалізувалося відходження регулярного самостійного випорожнення. Післяопераційні рани зажили первинним натягом, шви зняті. З 05.06.2012 р. призначений курс протиспайкової терапії (фонофорез із гідрокортизоном, електрофорез йодиду калію на область післяопераційного шва № 10, ректальні свічі "Дистрептаза"). У післяопераційному періоді відзначена поява двох гемороїдальних вузлів, які зникли після місцевої терапії із призначенням ректальних свіч. Дитина виписана зі стаціонару в задовільному стані, через 129 днів. При контрольному обстеженні в ході проходження курсів протиспайкової терапії хлопчик розвивається відповідно віку й статі, відвідує школу, набирає в масі, випорожнення регулярні, один раз у день. Даний приклад використання способу, який заявляється, свідчить про можливість хірургічної реабілітації довгостроково відключених відділів кишечника у дітей. ФОРМУЛА ВИНАХОДУ Спосіб хірургічної реабілітації довгостроково відключених дистальних відділів кишечника у дітей, який відрізняється тим, що протягом двох тижнів виконують передопераційну підготовку шляхом стимуляції рухової активності нефункціонуючих відділів кишечника призначенням антихолінестеразних препаратів у вікових дозуваннях у сполученні з гідротренуванням товстої кишки очисними клізмами 2 % гіпертонічним розчином хлориду натрію; енергетичні розлади пацієнта корегують призначенням L-карнітину 50-100 мг/кг на добу, коензиму Q10 10-15 мг на добу внутрішньом'язово 3 рази на тиждень, рибофлавіну 10-20 мг/добу 4 рази в день, тіаміну 25-100 мг/кг на добу; потім виконують лапаротомію з ревізією відключених відділів кишечника, розвантажувальний анастомоз виконують Т-подібним прямим із виведенням на передню черевну стінку привідної петлі; через 3 тижні після загоєння анастомозу виконують електростимуляцію кишечника, щоденні гіпертонічні клізми, обтурацію свища один раз на добу, починаючи з 1 години з поступовим збільшенням часу обтурації до 24 годин, тривалістю обтурації до появи абдомінального больового синдрому, самостійного випорожнення, зникнення больового синдрому, задовільного спорожнювання товстої кишки при іригографії; після чого виконують оперативне відновлення природного пасажу по кишечнику шляхом резекції дистальної частини Т-подібного анастомозу. 4 UA 105469 C2 5 UA 105469 C2 Комп’ютерна верстка Л. Бурлак Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 6