Спосіб хірургічного лікування хворих на поширений деструктивний туберкульоз легень

Спосіб хірургічного лікування хворих на поширений деструктивний туберкульоз легень, що включає виконання резекції верхньої долі справа або зліва в поєднанні з резекцією S6 , дренування плевральної порожнини та підключення дренажів до активної аспірації, який відрізняється тим, що виконують в положенні хворого в напівбоковій позиції (» 45°) розтин м'яких тканин лише уздовж внутрішнього краю лопатки, досягнувши реберної поверхні грудної клітини, піднадкістнично тотально видаляють 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому U 2 (13) 1 3 29877 4 О.В. Комплексна передопераційна підготовка і рівня ефективності операції, частого прогресуванхірургічне лікування хворих на хіміорезистентний ня і рецидиву процесу, підвищення рівня інвалідидеструктивний туберкульоз легень //Методичні зації та летальності. рекомендації, Київ. -2006. -12с.]. Виконання одномоментної торакопластики в Проте даний спосіб має такі значні недоліки: поєднанні з радикальною резекцією легені значно - видаляються також незмінні базальні сегменпідвищує загальний травматизм операції, підвити, що приводить до посилення дихальної недощує рівень післяопераційних ускладнень, привостатності; дить до стійкої інвалідизації хворих. Тому, врахо- у даних хворих внаслідок змін слизової бронвуючи тяжкість даного контингенту хворих та хів значно підвищується рівень виникнення емпієнезадовільні результати, було запропоновано розми плеври з бронхіальною норицею; діляти операцію резекції легень з одномоментною - після операції наступає стійка інвалідизація торакопластикою на 2 етапи, причому останню пацієнта; проводити до резекції легені [див. Андренко А.А., - проведення пневмонектомії при наявності воКраснов В.А., Грищенко Н.Г. Хирургическое лечегнищевих змін в контралатеральній легені веде до ние больных с запущенными формами двусторонзначного підвищення рівня рецидива процесу в него деструктивного туберкулеза легких єдиній легені (внаслідок виникнення медиастина//Проблемы туберкулеза. -2000. -№3. -С.32-35; льної кили і перерозтягнення легені); Грищенко Н.Г., Краснов В.А., Андренко А.А., Пара- проведення пневмонектомії приводить до скун В.Г., Степанов Д.В., Краснов Д.В., Бесчетный зростання вартості оперативного втручання, внаТ.Г. Роль хирургических методов в лечении больслідок застосування антибіотиків широкого спектру ных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких дії інтраплеврально (профілактика емпієми плев//Проблемы туберкулеза. -2003. -№2. -С.36-39; ри). Кравченко А.Ф., Иванов Ю.С. Причины, снижаюНайбільш близьким, по технологічній сутності, щие эффективность торакопластики //Материалы до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного VII Российского съезда фтизиатров. -Москва, 3-5 лікування хворих на поширений деструктивний июня 2003 года. -С.237-238; Хованов А.В., Петюштуберкульоз легень, що передбачає резекцію веркин В.Ф., Нечаев В.И., Самохина В.М., Крылов В.В. хньої долі справа або зліва в поєднанні з резекціТоракопластика в хирургическом лечении туберкулеза легких //Материалы VII Российского съезда єю S6 , дренування плевральної порожнини двофтизиатров. -Москва, 3-5 июня 2003 года. -С.319ма дренажами (типово в нижніх відділах) та 320]. підключення їх до активної аспірації [див. Glenn's Однак, дані способи мають наступні недоліки: Thoracic and Cardiovascular Surgery, - Sixth Edition. 1. Необхідно виконувати, фактично, дві опера-Prentice-Hall International Inc. -1997. -2311p.]. ції з відповідним підвищенням загального операОднак: ційного ризику, травматичності, тривалості ліку- враховуючи анатомічне розташування серевання і т.п. дньої долі справа та язичкових сегментів зліва 2. Перша операція (торакопластика) викону(вони розташовані в передньому костоється в положенні хворого на животі (виникають діафрагмальному синусі), в значному відсотку вивеликі технічні складнощі при видаленні ребер, що падків в післяопераційному періоді виникають засупроводжується значною крововтратою) і застолишкові плевральні порожнини, як в передньосовується широкий задній доступ, в наслідок чого верхніх відділах плевральної порожнини, так і на залишається частина ребер, що в свою чергу приверхівці (залишкова легенева тканина не заходить водить до неповного колапса легені, загострення в дану ділянку), які є чинниками таких ускладнень процесу, обсеменіння других відділів легень. як емпієма плеври з наявністю або відсутністю 3. Внаслідок того, що на першому етапі викобронхіальної нориці, що в свою чергу веде до занується торакопластика, то залишається вражена гострення специфічного процесу в оперованій та патологічним процесом легенева тканина (під токонтралатеральній легені; ракопластикою), яка в певному проценті випадків - при даних операціях виникає значне пере(при наявності навіть незначних дефектів у викорозтягнення легені (особливо зліва), що може нанні торакопластики) є джерелом засіву других приводити до рецидиву специфічного процесу в відділів легень, що в свою чергу приводить до оперованій легені, виникнення бульозних змін і зниження рівня ефективності операції, частого прогресування дихальної недостатності. В подапрогресування і рецидиву процесу, підвищення льшому такі хворі вимагають проведення заключрівня інвалідизації та летальності. ної плевропульмонектомії або торакопластики. Відомо, що при поширеному туберкульозі леРезультати таких операцій на тлі запального прогень найбільш частіше вражаються або верхня цесу в плевральній порожнині далекі від бажаних; доля справа або S1S2S3 зліва в поєднанні з вра- відсутність тотального розділення міждольових борозн до кореня легені веде в значному відженням S6 . Тому деякі хірурги з метою радикалісотку випадків до виникнення в післяопераційному зації оперативного втручання (профілактика переперіоді залишкових плевральних порожнин в перозтягнення оперованої легені, профілактика редньо-верхніх відділах плевральної порожнини можливих залишкових порожнин з загрозою вини(залишкова легенева тканина не заходить в дану кнення емпієми плеври) радять в даному випадку ділянку), які є чинниками таких ускладнень як емвиконувати пневмонектомію [див. Радіонов Б.В., пієма плеври з наявністю або відсутністю бронхіаКалабуха І.А., Дужий І.Д., Хмель О.В., Опанасенко льної нориці, що в свою чергу веде до загострення М.С., Волошин Я.М., Каленіченко М.І., Терешкович 5 29877 6 специфічного процесу в оперованій та контралаври і формують новий купол легені, після чого теральній легені; виконують френікотрипсію, дренують плевральну - не проводиться інтраопераційна санація трапорожнину двома, а підлопатковий простір одним хеобронхіального дерева, що особливо важливо дренажами "Блейк", зшивають розсічений міжрепри операціях з приводу ускладненої патології берний проміжок, підшивають підлопаткові м'язи легень, специфічних враженнях легень, а також та передню грудну стінку до довгого м'яза спиниппри наявності хронічних хвороб легень; ротягом всієї декостованої поверхні, в кінці опера- при даному способі не створюються умови тивного втручання виконують санаційну фібробродля формування нового купола легені, що є голонхоскопію з введенням в бронхіальне дерево вною запорукою неускладненого перебігання пісмуколітиків, антибіотиків і гормонів, а зразу після ляопераційного періоду; операції накладають пневмоперитонеум в об'ємі - застосування традиційних дренажів не до1500-2000см3 і призначають ацетилцистеїн. зволяє досягти максимально ефективного видаНа відміну від способу-прототипу, коли зліва лення плеврального ексудату з плевральної поровидаляється вся верхня доля, нами застосовано жнини та створювати від'ємний тиск в плевральній типове видалення лише S1S2S3 (таким чином порожнині; залишаються невражені S4S5 ), що приводить до - при даній операції при лівобічній локалізації залишення додаткової легеневої тканини і служить процесу видаляються неушкоджені язичкові сегпрофілактикою перерозтягнення нижньої долі і менти. запобігає рецидиву специфічного процесу. Все це приводить до погіршення результатів Застосування тотального розділення міждохірургічного лікування даної категорії хворих. льових борозн до кореня легені веде в значному В основу корисної моделі поставлене завданвідсотку випадків до ліквідації в післяопераційному ня удосконалити спосіб хірургічного лікування хвоперіоді залишкових плевральних порожнин в нижрих на поширений деструктивний туберкульоз леніх та передньо-верхніх відділах плевральної погень, в якому, шляхом застосування резекції рожнини, які є чинниками таких ускладнень як емверхньої долі справа або лише S1S2S3 зліва в пієма плеври з наявністю або відсутністю поєднанні з резекцією S6 , тотального розділення бронхіальної нориці, що в свою чергу веде до заміждольових борозн до кореня легені, використангострення специфічного процесу в оперованій та ня модифікованої схеми торакопластики і пневмоконтралатеральній легені. нопластики, френікотріпсії, дренування плевральВраховуючи анатомічне розташування середної порожнини та підлопаткового простору ньої долі справа та язичкових сегментів зліва (водренажами "Блейк" та накладання зразу після ни розташовані в передньому костооперації пневмоперитонеуму і призначення ацетидіафрагмальному синусі), то виконуючи підшиванлцистеїну досягається забезпечення адекватного ня базальних сегментів до нового купола плеври і колапсу верхівки геміторакса, достатня пластичформування нового купола легені, ми практично ність декостованої поверхні для формування кориліквідуємо можливість виникнення залишкових гованого гемітораксу, попередження виникнення плевральних порожнин в верхніх та нижніх віддіускладнень, рецидивів та хронізації процесу, в лах плевральної порожнини (залишкова легенева результаті чого підвищується загальна ефективтканина оптимально заходить в дані ділянки), які є ність лікування зазначеної патології. чинниками таких ускладнень як емпієма плеври з Поставлене завдання вирішується тим, що у наявністю або відсутністю бронхіальної нориці. способі хірургічного лікування хворих на поширеКрім того дана маніпуляція буде вкрай ефективна, ний деструктивний туберкульоз легень, який вклювраховуючи застосування френікотрипсії та пневчає виконання резекції верхньої долі справа або моперитонеуму, які зменшують загальний об'єм плевральної порожнини. зліва в поєднанні з резекцією S6 , дренування Відомо використання пневмоперитонеуму для плевральної порожнини та підключення дренажів зменшення об'єму гемітораксу при операціях на до активної аспірації, згідно корисної моделі, в легенях (розширені часткові резекції легені). Тому положенні хворого в напівбоковій позиції (» 45°) використання даної маніпуляції з новоствореним проводять розтин м'яких тканин лише уздовж внукуполом легені дозволяє створити ефективні умотрішнього краю лопатки, досягнувши реберної пови для надійного зменшення об'єму гемітораксу, верхні грудної клітини піднадкістнично тотально запобігти перерозтяження легені, бути запорукою видаляють 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому відсутності залишкових плевральних порожнин, які гідравлічне препарування тканин і лише пальцевоє основою виникнення ускладнень. Крім того, натампонаторне виділення, які перетинають на 1кладання пневмоперитонеуму зразу після операції 2см від головки ребра, проводять торакотомію по (коли ще хворий спить) дозволяє уникнути тих не4-му міжребер’ю, зліва виконують резекцію лише гативних суб'єктивних та об'єктивних відчувань, які S1S2S3 , проводять тотальне розділення міждоможуть виникати при даній маніпуляції. Як правило, автори рекомендують перший раз накладати льових борозн до кореня легені, тотально видане більше 800см3. Проте, ми експериментальним ляють 2 і 1 ребра, виконують екстраплевральний шляхом довели, що накладання 1500-2000см3 (в апіколіз та медіастинальний пневмоліз декостовазалежності від конституції хворого) не приводить ної парієтальної плеври, підшивають купол плеври до порушення функції зовнішнього дихання та фіта декостовану парієтальну плевру до середостінзичного дискомфорту у хворого. Крім того, за умов ня, формуючи при цьому новий купол плеври, підвикористання френікотрипсії (досягається дуже шивають базальні сегменти до нового купола пле 7 29877 8 високе стояння купола діафрагми) підвищений Відомо використання апіколізу та пневмолізу об'єм пневмоперитонеуму буде запорукою немождекостованих відділів парієтальної плеври для ливості перерозтягнення легені, а також надійної її створення гарних умов колапсу легені, тому викожорсткої фіксації в повному об'ємі. ристання даних маніпуляцій в поєднанні з тотальВідомо використання френікотріпсії (механічним видаленням 4 і 3 ребер (1-2см від головки) та ної, хімічної, термічної та інших) для досягнення підшиванням декостованої парієтальної плеври до зменшеного об'єму гемітораксу при операціях на середостіння дозволяє виконати дані маніпуляції легенях (розширені часткові резекції легені). Крім дуже ретельно і створити ефективні умови для того, враховуючи той факт, що зразу після операстворення нового купола плеври. ції накладається пневмоперитонеум, то поєднання Для успішного виконання торакопластики в останнього з френікотрипсією може розширяти поєднанні з резекцією легені необхідно створити можливості для збільшення резектабельності об'умови для надійної фіксації легені в певному об'єєму легені, який вражений патологічним процесом мі (попередження перерозтягнення легеневої ткаі який необхідно резекувати, при умові, що залишнини, що дуже важливо при специфічному процекові відділи легені не будуть перерозтягнені. сі), а також забезпечити неможливість коливання При розташуванні хворого наопераційному органів середостіння при акті дихання. В запропостолі на контралатеральному боці необхідно пронованому способі створюються оптимальні умови водити довгий паравертебральний розтин м'яких для надійної фіксації резекованої легені в певному тканин, при якому розсікається великий м'язевий об'ємі: проводиться підшивання купола плеври та масив, що дає можливість проводити резекцію декостованої парієтальної плеври до середостіння верхніх ребер. Особливі труднощі при даному спо(створюється новий купол плеври), а також підшисобі виникають при резекції стернальних відрізків вання підлопаткових м'язів та передньої грудної (провести їх тотальну резекцію майже неможлистінки до довгого м'яза спини протягом всієї декосво), виконання чого є умовою успішної торакоплатованої поверхні. Дані міри забезпечують надійний стики. Коли ж хворий розташований в напівбоковій постійний певний об'єм для резекованої легені, а також попереджають рухи середостіння при акті позиції (» 45°) лежачи на боку, то для проведення дихання. повноцінної тотальної резекції ребер достатньо Відомо використання фібробронхоскопії для розтину м'яких тканин до реберної поверхні грудсанації трахеобронхіального дерева у пульмононої клітини лише уздовж внутрішнього краю лопатлогічних хворих. Внаслідок значного механічного ки. Крім того, досить легко видаляються і стернаманіпулювання легенею під час операції (особлильні частини ребер безпосередньо біля грудини, во це часто відбувається при специфічних процещо в значній мірі забезпечує успіх оперативного сах в результаті вираженого спаєчного процесу в втручання. плевральній порожнині) в легені накопичується Проведення торакотомії по 4-му міжребер’ю значна кількість харкотиння, яка потребує видапісля видалення 4 і 3 ребра дозволяє зменшити лення в кінці оперативного втручання, щоб уникнурівень крововтрати і загального травматизму опети післяопераційних ателектазів та пневмонітів. рації. Особливо важливим є те, що при даному Тому, ми вважаємо за потрібне використовувати способі досить легко та безпечно проводити пневбронхоскопічну санацію обов'язково в кінці операмоліз легені на верхівці (видалено 3-е ребро), де тивного втручання. Крім того, проведення даної зазвичай найбільше поширений спаєчний процес і маніпуляції значно полегшує швидке розправлензавжди існує можливість поранення крупних судин ня легені навіть під час зашивання операційної з виникненням фатальної кровотечі. Крім того, рани, а також виступає профілактикою загостренстворюються позитивні умови для заживления ня хронічних хвороб легень. рани, внаслідок відсутності порушення кровопосВраховуючи той факт, що після оперативного тачання, а також атрофії м'язів в результаті перевтручання у хворого виробляється підвищена кільсічення міжреберних нервів. кість густого харкотиння, як реакція на оперативну Підшивання купола плеври та декостованої травму, а також, що в післяопераційному періоді парієтальної плеври до середостіння (створюється для знеболення застосовують наркотичні аналгеновий фіксований купол плеври) дозволяє уникати тики, які знижують кашлевий рефлекс, нами виковиникнення вузьких залишкових плевральних пористовується ацетилцистеїн для розжиження і рожнин на верхівці, які є основою виникнення більш легкого відходження харкотиння. На відміну ускладнень, а також дозволяє створити умови для від других бронхо- і муколітиків, він не визиває фіксації легені в досить міцному певному об'ємі. додаткового харкотинеутворення, є чудовим антиТрадиційно видалення ребер піднадкістнично оксидантом і донатором SH-груп. проводиться распатором Дуаєна, при цьому враВідомо використання дренажів "Блейк" для поховується нормальним, що крововтрата при видакращення аспірації рідини з патологічного вогнища ленні одного ребра складає біля 100мл крові. Ви(ефективність підвищується в 4 рази за рахунок користання ж при цьому гідравлічного збільшення аспіраційної поверхні). Тому дренупрепарування тканин і лише пальцевовання плевральної порожнини та підлопаткового тампонаторного виділення хоча й робить маніпупростору 3-ма дренажами: один з них під лопатляцію трохи довшою, проте дозволяє значно зникою, два - класично в порожнині, на відміну від зити рівень крововтрати (біля 20-30мл на одне способу-прототипу (двома звичайними дренажаребро), а також рівень шокогенних реакцій за рами) дозволяє провести ефективне дренування всіх хунок застосування місцевого анестетику - новокавідділів плевральної порожнини (особливо це ваїну. жливо на верхівці купола плеври, щоб створити 9 29877 10 терапія не дозволила досягти вилікування хворооптимальні умови заходження нового купола легені в купол плеври), аспірувати рідину і повітря, би. Локалізація процесу в S1S2S3 та S6 зліва. створити оптимальні умови для розправлення леВраховуючи подальшу безперспективність поліхігені і виміщення нею всієї плевральної порожнини, міотерапії рекомендоване хірургічне лікування. що є профілактикою формування залишкових плеПри фібробронхоскопії (ФБС) виявлено лівобічний вральних порожнин, які є основою для виникнення чітко обмежений деформуючий бронхіт І ступеня ускладнень. запалення. Використання всіх цих засобів дозволяє досягХворому виконано оперативне втручання - тити надійного ефективного створення нового купопова резекція верхньої долі та S6 , зліва. Після ла легені, попередити перерозтягнення легені, лівобічної бокової торакотомії проведено зруйнупопередити виникнення ускладнень, рецидивів та вання плевральних зрощень з грудною стінкою в хронізації процесу, і, як наслідок, веде до підвищення результативності самої операції, значного межах S1S2S3 зліва. Пальпаторно і візуально зменшення крововтрати і травматизму, скороченвизначаються туберкуломи та вогнища відсіву. ню строків лікування. Також визначається група дуже щільних вогнищ в Спосіб виконують таким чином. базальних сегментах долі. Другі відділи легені без Хворим із специфічним враженням органів дипатологічних змін. Поетапно виділено, прошито, хання і локалізацією процесу у верхній долі справа перев'язано і пересічено сегментарні артерії до або в S1S2S3 зліва та в поєднанні з враженням верхньої долі та S6 . На верхньодольовий бронх S6 , що підлягають оперативному лікуванню, опета S6 , накладено УКБ-25, венозні стовбури оброрацію проводять за загальновизнаними правилами блено типово. Від базальних сегментів відійшли за оперативної хірургії. допомогою двохкратного накладання УКЛ-60 і верПри використанні загального наркозу після обхню долю та S6 видалено. Механічний шов був робки операційного поля в положенні хворого в укріплений додатковими П-подібними швами. Далі напівбоковій позиції (» 45°) проводять розтин шківиконали дренування плевральної порожнини ри, підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж двома дренажами (традиційно). Операцію закінчивнутрішнього краю лопатки. Досягнувши реберної ли типово. Дренажі підключили до 3-х ампульної поверхні грудної клітини піднадкістнично тотально системи. видаляють 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому Тривалість операції склала 3год. 40хв, крововгідравлічне препарування тканин і лише пальцевотрата - 550мл крові. Переливання крові та плазми тампонаторне виділення, які перетинають на 1не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на 2см від головки ребра, проводять торакотомію по добу) використовували антибіотик - туберкулоста4-му міжребер’ю, виконують резекцію верхньої тик - амікацин 1гр та цефтазідім 1гр (антибіотик долі справа або S1S2S3 зліва в поєднанні з резеширокого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препакцією S6 , проводять тотальне розділення міждоратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом льових борозн до кореня легені, тотально вида7 діб. ляють 2 і 1 ребра, виконують екстраплевральний З другого дня після операції почала функціоапіколіз та медіастинальний пневмоліз декостованувати бронхіолярна нориця. При рентгенографії ної парієтальної плеври, підшивають купол плеври було виявлено наявність залишкової плевральної та декостовану парієтальну плевру до середостінпорожнини в передньо-верхніх відділах плевральня, формуючи при цьому новий купол плеври, підної порожнини (залишкова легенева тканина не шивають базальні сегменти до нового купола плезаходила в дану ділянку). А також наявність свіжих ври і формують новий купол легені, після чого інфільтративних змін в базальних сегментах - пісвиконують френікотрипсію, дренують плевральну ляопераційна пневмонія. Не дивлячись на додатпорожнину двома, а підлопатковий простір одним кове дренування правої плевральної порожнини в дренажами "Блейк", зшивають розсічений міжренадлопатковій ділянці і посилення антибактеріаберний проміжок, підшивають підлопаткові м'язи льної терапії, досягти розправлення легені не вдата передню грудну стінку до довгого м'яза спини лося. Розвинулася емпієма плеври з бронхіолярпротягом всієї декостованої поверхні, в кінці опеною норицею. ративного втручання виконують санаційну фібробПротягом 4-х місяців хворий отримував поліхіронхоскопію з введенням в бронхіальне дерево міотерапію з урахуванням чутливості до препарамуколітиків, антибіотиків і гормонів, а зразу після тів на фоні щоденної санації плевральної порожоперації накладають пневмоперитонеум в об'ємі нини з активною аспірацією. Вдалося стабілізувати 3 1500-2000см і призначають ацетилцистеїн. запальний процес. Наводимо конкретні приклади здійснення споХворий був оперований вдруге - була провесобу. дена заключна лівобічна пульмонектомія. Типове Приклад 1 (за способом-прототипом). ведення післяопераційного періоду, який протікав Хв. С-га С. В., 31 рік, історія хвороби N1056, без ускладнень. Хворий продовжував прийом хіпоступив в клініку інституту з приводу хронічного міопрепаратів згідно чутливості мікобактерій. туберкульозу верхньої долі лівої легені (інфільтраНа 12-у добу знято шкірні шви з рани. Цитоз в тивний S1S2S3 ) та наявності 2-х туберкулом в плевральній порожнині: лімфоцити 10-15 в п/з. Для подальшого лікування на 164-ту добу від моS6 , МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z, Н). Хворіє на менту першої операції хворий переведений в ПТД туберкульоз протягом 4-х років. Консервативна 11 29877 12 перитонеум в об'ємі 1800см3 і призначили ацетилза місцем проживання. Отримав 2-у групу інвалідцистеїн. Дренажі підключили до 3-х ампульної сисності. теми. Оглянутий через 1 рік. Хворий набрав 2кг маси Тривалість операції склала 4год. 30хв, крововтіла, почуває себе незадовільно. Продовжує політрата - 420мл крові. Переливання крові та плазми хіміотерапію. Постійно турбують слабкість, задишне проводили. Для введення в дренажі (1 раз на ка при помірному навантаженні, незначні неприєдобу) використовували антибіотик - туберкулостамні відчуття в оперованому гемітораксі. При тик - амікацин 1гр та цефтазідім 1гр (антибіотик контрольній комп’ютерній томографії органів грудширокого спектру дії). Також була призначена поної порожнини даних за рецидив процесу в правій ліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препалегені не виявлено, зліва геміторакс тотально заратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом темнений, зміщення органів середостіння зліва. 6 діб. Післяопераційний період протікав без особПриклад 2 (за способом, що заявляється). ливостей, дренажі з плевральної порожнини видаХв. М-ло М.М., 49 років, історія хвороби N1681, лено на 4-у добу, з під лопатки - на 6-ту. Рана запереведений з терапевтичного відділення інститугоїлася первинним натяженням, шви знято на 12 ту, де отримував протягом 8-ми місяців поліхіміодобу. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не терапію з приводу хронічного туберкульозу лівої виявлено. легені (інфільтративний S1S2S3 та наявності 3-х При рентгенологічному контролі на 12-ту добу туберкулом в S6 ), МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z, ліворуч стан після резекції S1S2S3 та S6 зліва в Of, Am, К). Хворіє на туберкульоз протягом 3-х поєднанні з торакопластикою, залишкові плеврароків. Враховуючи подальшу безперспективність льні порожнини не визначаються. Всі відділи легеполіхіміотерапії рекомендоване хірургічне лікуванні прозорі, без свіжих вогнищево-інфільтративних ня. При ФБС виявлено лівобічний чітко обмежений змін. Права легеня - status quo. Пневмоперитонебронхіт І-II ступеня запалення. ум. Для подальшого лікування на 17-ту добу від Хворому виконано оперативне втручання - тимоменту операції хворий переведений в терапевпова резекція S1S2S3 та S6 зліва в поєднанні з тичне відділення. торакопластикою зліва. Оглянутий через 5міс. Хворий набрав 4кг маси При використанні загального наркозу після обтіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіробки операційного поля в положенні хворого в міотерапію. Періодично турбують незначні неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, які пов'янапівбоковій позиції (» 45°) провели розтин шкіри, зані із зміною погоди. При КТ обстеженні даних за підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж внутзагострення процесу не виявлено, ліва легеня рішнього краю лопатки. Досягнувши реберної попрозора, перибронхіальний фіброз біля кореня верхні грудної клітини піднадкістнично тотально легені. видалили 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому Приклад 3 (за способом, що заявляється). гідравлічну препарування тканин і лише пальцевоХв. М-к Т.О., 22 роки, історія хвороби N1394, тампонаторне виділення, які перетнули на 1-2см поступила в хірургічне відділення інституту для від головки ребра, провели торакотомію по 4-му оперативного лікування з приводу рецидивуючого міжребер’ю. Виконали зруйнування плевральних туберкульозу верхньої долі правої легені та S6 зрощень з грудною стінкою на всій поверхні лівої (множинні туберкуломи з розпадом), періодичне легені. Пальпаторно і візуально в S1S2S3 та S6 масивне кровохаркання, МБТ (+), К (+), Резист (Н, визначаються патологічні зміни туберкуломи, каR, S, Rb). Хворіє на туберкульоз протягом 2-х роверни та вогнища відсіву. В базальних відділах ків. В результаті лікування сформувалися множингрупа щільних вогнищ. ні туберкуломи, навколо яких вогнища відсіву. ТаДалі виконали типову резекцію S1S2S3 та кож визначається група вогнищ в середній долі. S6 , зліва з окремою обробкою судин та бронхів, Враховуючи подальшу безперспективність поліхіміотерапії рекомендоване хірургічне лікування. провели тотальне розділення міждольових борозн При ФБС виявлено правобічний дифузний бронхіт до кореня легені, тотально видалили 2 і 1 ребра, І-ІІ ступеня запалення. виконали екстраплевральний апіколіз та медіастиХворій виконано оперативне втручання - типональний пневмоліз декостованої парієтальної плева резекція верхньої долі та S6 , справа в поєдври, підшили купол плеври та декостовану парієтальну плевру до середостіння, формуючи при нанні з торакопластикою. цьому новий купол плеври, підшили базальні сегПри використанні загального наркозу після обменти до нового купола плеври і сформували норобки операційного поля в положенні хворої в навий купол легені, після чого виконали френікотрипівбоковій позиції (» 45°) провели розтин шкіри, псію, дренували плевральну порожнину двома, а підшкіряної клітковини та м'язів лише уздовж внутпідлопатковий простір одним дренажами "Блейк", рішнього краю лопатки. Досягнувши реберної позшили розсічений міжреберний проміжок, підшили верхні грудної клітини піднадкістнично тотально підлопаткові м'язи та передню грудну стінку до видалили 4 і 3 ребра, застосовуючи при цьому довгого м'яза спини протягом всієї декостованої гідравлічне препарування тканин і лише пальцевоповерхні, в кінці оперативного втручання виконали тампонаторне виділення, які перетнули на 1-2см санаційну фібробронхоскопію (при якій аспірували від головки ребра, провели торакотомію по 4-му значну кількість гнійного харкотиння) з введенням міжребер’ю. Проведено зруйнування плевральних в бронхіальне дерево муколітиків, антибіотиків і зрощень з грудною стінкою в межах верхньої долі гормонів, а зразу після операції наклали пневмо 13 29877 14 ливостей, дренажі з плевральної порожнини видата S6 . Пальпаторно і візуально в верхній долі та лено на 5-у добу, з-під лопатки - на 8-у, рана загоS6 визначаються патологічні зміни - туберкуломи їлася первинним натяженням, шви знято на 11 та вогнища відсіву. В середній долі група щільних добу. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не вогнищ. виявлено. Далі виконали типову резекцію верхньої долі При рентгенологічному контролі на 12-ту добу та S6 справа з окремою обробкою судин та бронправоруч стан після резекції верхньої долі та S6 в хів, провели тотальне розділення міждольових поєднанні з торакопластикою, залишкові плевраборозн до кореня легені, тотально видалили 2 і 1 льні порожнини не визначаються. Всі відділи легеребра, виконали екстраплевральний апіколіз та ні прозорі, без свіжих вогнищево-інфільтративних медіастинальний пневмоліз декостованої парієтазмін. Ліва легеня - status quo. Пневмоперитонеум. льної плеври, підшили купол плеври та декостоваДля подальшого лікування на 14-ту добу від мону парієтальну плевру до середостіння, формуючи менту операції хвора переведена в терапевтичне при цьому новий купол плеври, підшили базальні відділення. сегменти до нового купола плеври і сформували Оглянута через 6міс. Хвора набрала 3кг маси новий купол легені, після чого виконали френікоттіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхірипсію, дренували плевральну порожнину двома, міотерапію. Періодично турбують незначні неприа підлопатковий простір одним дренажами ємні відчуття в оперованому гемітораксі, які пов'я"Блейк", зшили розсічений міжреберний проміжок, зані із зміною погоди. При КТ обстеженні даних за підшили підлопаткові м'язи та передню грудну стізагострення процесу не виявлено, права легеня нку до довгого м'яза спини протягом всієї декостопрозора, перибронхіальний фіброз біля кореня ваної поверхні, в кінці оперативного втручання легені, група вогнищ в середній долі розсмокталавиконали санаційну фібробронхоскопію (при якій ся. аспірували помірну кількість гнійного харкотиння) з Запропонований спосіб хірургічного лікування введенням в бронхіальне дерево муколітиків, анхворих на поширений деструктивний туберкульоз тибіотиків і гормонів, а зразу після операції наклалегень був використаний у 14 хворих, контрольну ли пневмоперитонеум в об'ємі 1500см3 і призначигрупу склали 24 хворих, у яких операція проводили ацетилцистеїн. Дренажі підключили до 3-х лася за способом-прототипом. Віково-статевий ампульної системи. склад хворих, розповсюдженість та важкість патоТривалість операції склала 3год. 55хв, крововлогічного процесу і його форми в обох групах були трата - 340мл крові. Переливання крові та плазми ідентичними, що дозволяє коректно зрівнювати не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на результати хірургічного лікування. Порівняльні добу) використовували антибіотик - туберкулостарезультати застосування обох способів наведено тик - амікацин 1гр та цефтазідім 1гр (антибіотик в таблиці. широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 5 діб. Післяопераційний період протікав без особТаблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів хірургічного лікування хворих на поширений деструктивний туберкульоз легень № п/п 1 2 3 4 5 Спосіб лікування Спосіб, що заявляється Спосіб-прототип (14 хворих) (24 хворих) Клінічні показники Строки перебування в хірургічному відділенні (в днях) Рівень післяопераційних ускладнень (% випадків) Прогресування туберкульозу (% випадків) Загальна летальність (% випадків) Результативність операції Таким чином, у порівнянні з прототипом, спосіб, що заявляється, має наступні переваги: - дозволяє скоротити строки перебування в хірургічному відділенні з 7 до 122 днів; - зменшити рівень післяопераційних ускладнень з 25,0% до 14,2%; - зменшити рівень прогресування процесу з 20,8% до 7,1%; 14-42 21-164 2(14,2%) 1 (7,1%) 78,7% 6 (25,0%) 5 (20,8%) 1 (4,1%) 50,1% - зменшити загальну летальність на 4,1%; - підвищити результативність операції з 50,1% до 78,7%. Спосіб може знайти широке використання у хірургічних стаціонарах протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів. 15 Комп’ютерна верстка Л.Литвиненко 29877 Підписне 16 Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601