Спосіб хірургічного лікування хворих на деструктивний туберкульоз легень

Спосіб хірургічного лікування хвори х на деструктивний туберкульоз легень, що включає 3 27762 4 лечении больных фиброзно-кавернозным долі справа або зліва (при анатомічній складності, туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. обробка елементів кореня легені виконується un 2003.- №2. - С. 36-39; Кравченко А.Ф., Иванов mass з легеневою тканиною), дренують Ю.С. Причины, снижающие эффективность плевральну порожнину двома дренажами (типово торакоспластики // Материалы VII Российского в нижніх відділах), дренажі підключають до съезда фтизиатров. - Москва, 3-5 июня 2003 года. активної аспірації. Однак даний спосіб має - С. 237-238; Хованов А В , Петюшкин В.Ф , Нечаев наступні недоліки: ВИ., Самохина В.М., Крылов В.В. Торакопластика при лівобічній локалізації процесу в хир ургическом лечении туберкулеза легких // видаляється вся верхня доля, а не лише S1S2S3, Материалы VII Российского съезда фтизиатров.таким чином часто видаляються невражені S4S5, Москва, 3-5 июня 2003 года. - С. 3 19-320]. що приводить до перерозтягнення нижньої долі і Однак, дані способи мають наступні недоліки: може сприяти рецидиву специфічного процесу; 1. Необхідно виконувати, фактично, дві - проведення обробки елементів кореня легені операції з відповідним підвищенням загального un mass з легеневою тканиною веде до гіршого операційного ризику, травматичності, тривалості розправлення легені, виникнення залишкових лікування і т.п. порожнин, які є основою виникнення емпієми 2. Перша операція (торакопластика) плеври. Крім того, збільшення довжини механічних виконується в положенні хворого на животі швів (можливість неспроможності останніх) також (виникають великі технічні складнощі при веде до збільшення рівня післяопераційних видаленні ребер, що супроводжується значною ускладнень; крововтратою) і застосовується широкий задній - відсутність тотального розділення між доступ, в наслідок чого залишається частина дольових борозен до кореня легені веде в ребер, що в свою чергу приводить до неповного значному відсотку випадків до виникнення в колапса легені, загострення процесу, обсеменіння післяопераційному періоді залишкових други х відділів легень. плевральних порожнин в передньо-верхніх 3. Внаслідок того, що на першому етапі відділах плевральної порожнини (залишкова виконується торакопластика, то залишається легенева тканина не заходить в дану ділянку), які є вражена патологічним процесом легенева тканина чинниками таких ускладнень як емпієма плеври з (під торакопластикою), яка в певному проценті наявністю або відсутністю бронхіальної нориці, що випадків (при наявності навіть незначних дефектів в свою чергу веде до загострення специфічного у виконанні торакопластики) є джерелом засіву процесу в оперованій та контралатеральній легені; други х відділів легень, що в свою чергу приводить - при даному способі не створюються умови до зниження рівня ефективності операції, частого для формування нового купола легені, що є прогресування і рецидиву процесу, підвищення головною запорукою неускладненого перебігання рівня інвалидизації та летальності. післяопераційного періоду. Відомо, що при туберкульозі легень найбільш В основу корисної моделі поставлене частіше вражаються або верхня доля справа або завдання удосконалити спосіб хірургічного S1S2S3 зліва. Тому хірургами при даному враженні лікування хворих на деструктивний туберкульоз виконується резекція верхньої долі або справа або легень, в якому, шляхом застосування резекції зліва (резекція S1S2S3 зліва має певні технічні верхньої долі справа або S1S2S3 зліва з складнощі). Однак, враховуючи анатомічне обов'язковою роздільною обробкою всіх елементів розташування середньої долі справа та язичкових кореня верхньої долі справа або S1S2S3 зліва, сегментів зліва (вони розташовані в передньому тотального розділення міждольових борозен до косто-діафрагмальному синусі), то в значному кореня легені, підшивання верхівки S6 до верхівки відсотку випадків в післяопераційному періоді середньої долі (справа) або до верхівки язичкових виникають залишкові плевральні порожнини в сегментів (зліва) і формування нового купола передньо-верхніх відділах плевральної порожнини легені, френікотріпсії, дренування плевральної (залишкова легенева тканина не заходить в дану порожнини трьома дренажами: два - традиційно, а ділянку), які є чинниками таких ускладнень як один на верхівці плевральної порожнини та емпієма плеври з наявністю або відсутністю накладання зразу після операції бронхіальної нориці, що в свою чергу веде до пневмоперитонеуму в об'ємі 1000-1500см 3 загострення специфічного процесу в оперованій та досягається забезпечення адекватного підйому контралатеральній легені. В подальшому такі хворі нового купола легені до купола плевральної вимагають проведення заключної порожнини і повного виміщення легенею всієї плевропульмонектомії, торакопластики, плевральної порожнини, попередження торакопластики з резекцією легені. Результати виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації таких операцій на тлі запального процесу в процесу, скорочення строків лікування, в плевральній порожнині далекі від бажаних. результаті чого підвищується загальна Найбільш близьким, по технологічній сутності, ефективність лікування зазначеної патології. до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного Поставлене завдання вирішується тим, що у лікування хворих на деструктивний туберкульоз способі хірургічного лікування хворих на легень, що передбачає резекцію верхньої долі деструктивний туберкульоз легень, який включає справа або зліва [див. Glenn's Thoracic and виконання резекції верхньої долі справа або Cardiovascular Surgery, - Sixth Edition.- Prentice-Hall S1S2S3 зліва, дренування плевральної порожнини International Inc. - 1997.- 2311 p.]. Сутність способу та підключення дренажів до активної аспірації, полягає в тому, що виконується резекція верхньої згідно корисної моделі, виконують резекцію з 5 27762 6 обов'язковою роздільною обробкою всіх елементів пневмоперитонеуму, які зменшують загальний кореня верхньої долі справа або S1S2S3 зліва, об'єм плевральної порожнини. проводять тотальне розділення міждольових Відомо використання пневмоперитонеуму для борозен до кореня легені, підшивання верхівки Sc, зменшення об'єму гемітораксу при операціях на до верхівки середньої долі справа або до верхівки легенях (розширені часткові резекції легені). Тому язичкових сегментів зліва і формують новий купол використання даної маніпуляції з новоствореним легені, після чого виконують френікотрипсію, куполом легені дозволяє створити ефективні дренування плевральної порожнини трьома умови для надійного зменшення об'єму дренажами: два - традиційно, а один на верхівці гемітораксу, запобігти перерозтяження легені, бути плевральної порожнини, а зразу після операції запорукою відсутності залишкових плевральних накладають пневмоперитонеум в об'ємі 1000порожнин, які є основою виникнення ускладнень. 1500см 3. Крім того, накладання пневмоперитонеуму зразу На відміну від способу-прототипу, коли зліва після операції (коли ще хворий спить) дозволяє видаляється вся верхня доля, нами застосовано уникнути тих негативних суб'єктивних та типове видалення лише S1S2S3 (таким чином об'єктивних відчувань, які можуть виникати при залишаються невражені S4S5), що приводить до даній маніпуляції. Як правило, автори залишення додаткової легеневої тканини і служить рекомендують перший раз накладати не більше профілактикою перерозтягнення нижньої долі і 800см 3. Проте, ми експериментальним шляхом запобігає рецидиву специфічного процесу. Крім довели, що накладання 1000-1500см 3 (в того, проведення роздільної обробки елементів залежності від конституції хворого) не приводить кореня легені веде до кращого розправлення до порушення функції зовнішнього дихання та легені, є основою запобігання виникнення фізичного дискомфорту у хворого. Крім того. за залишкових порожнин, які є причиною виникнення умов використання френікотрипсії (досягається емпієми плеври. Крім того, зменшення довжини дуже високе стояння купола діафрагми) механічних швів (можливість неспроможності підвищений об'єм пневмоперитонеуму буде останніх) також веде до зменшення рівня запорукою неможливості перерозтягнення легені, післяопераційних ускладнень. а також надійної її жорсткої фіксації в повному Застосування тотального розділення об'ємі. міждольових борозен до кореня легені веде в Відомо використання френікотріпсії значному відсотку випадків до ліквідації в (механічної, хімічної, термічної та інших) для післяопераційному періоді залишкових досягнення зменшеного об'єму гемітораксу при плевральних порожнин в передньо-верхніх операціях на легенях (розширені часткові резекції відділах плевральної порожнини, які є чинниками легені). Крім того, враховуючи той факт, що зразу таких ускладнень як емпієма плеври з наявністю після операції накладується пневмоперитонеум, то або відсутністю бронхіальної нориці, що в свою поєднання останнього з френікотрипсією може чергу веде до загострення специфічного процесу в розширяти можливості для збільшення оперованій таконтралатеральній легені. резектабельності об'єму легені, який вражений Дренування плевральної порожнини 3-ма патологічним процесом і який необхідно дренажами: один з них на верхівці, два -класично, резекувати, при умові, що залишкові відділи легені на відміну від способа-прототипа (двома не будуть перерозтягнені. дренажами) дозволяє провести ефективне Використання всіх цих засобів дозволяє дренування всіх відділів плевральної порожнини досягти надійного ефективного створення нового (особливо це важливо на верхівці купола плеври, купола легені, попередити перерозтягнення легені, щоб створити оптимально умови заходження попередити виникнення ускладнень, рецидивів та нового купола легені в купол плеври), аспірувати хронізації процесу, і, як наслідок, веде до рідину і повітря, створити оптимальні умови для підвищення результативності самої операції, розправлення легені і виміщення нею всієї значного зменшення крововтрати і травматизму, плевральної порожнини, що є профілактикою скороченню строків лікування. формування залишкових плевральних порожнин, Спосіб виконують таким чином. які є основою для виникнення ускладнень. Хворим із специфічним враженням органів Враховуючи анатомічне розташування дихання і локалізацією процесу у вер хній долі середньої долі справа та язичкових сегментів справа або в S1S2S3 зліва, що підлягають зліва (вони розташовані в передньому костооперативному лікуванню, операцію проводять за діафрагмальному синусі), то виконуючи загальновизнаними правилами оперативної підшивання верхівки S6 до верхівки середньої долі хірургії. (справа) або до верхівки язичкових сегментів Після виконання торакотомії із будь-якого (зліва) і формування нового купола легені, ми доступ у, розкривають плевральну порожнину. практично ліквідуємо можливість виникнення Поетапно виконують мобілізацію легені та залишкових плевральних порожнин в передньорезекцію верхньої долі справа або S1S2S3 зліва, верхніх відділах плевральної порожнини при чому елементи кореня (сегментарні артерії, (залишкова легенева тканина оптимально сегментарні вени та верхньодольовой бронх заходить в дану ділянку), які є чинниками таких справа або В1В2В3 зліва) обробляють окремо один ускладнень як емпієма плеври з наявністю або від другого в порядку в залежності від клінічної відсутністю бронхіальної нориці. Крім того дана ситуації. маніпуляція буде вкрай ефективна, враховуючи Прозір кукси бронха змащують 5% спиртовим застосування френікотрипсії та розчином йоду для попередження інфікування. 7 27762 8 Далі виконують тотальне розділення міждольових правої плевральної порожнини в надлопаточній борозен до кореня легені. Потім проводять ділянці , досягти розправлення легені не вдалося. підшивання верхівки S6 до верхівки середньої долі Розвинулася емпієма плеври з бронхіальною (справа) або до верхівки язичкових сегментів норицею, а також при рентгенологічному контролі (зліва) і формують новий купол легені. Далі було виявлено наявність свіжих інфільтративних виконують діатермічну, хімічну або механічну змін в нижній долі правої легені. френікотрипсію і дренують плевральну порожнину Протягом 4-х місяців хвора отримувала трьома дренажами: два - традиційно, а один на поліхіміотерапію з урахуванням чутливості до верхівці плевральної порожнини. Операцію препаратів на фоні щоденної санації плевральної закінчують типово, після чого зразу накладують порожнини з активною аспірацією Вдалося пневмоперитонеум в об'ємі 1000-1500см 3. стабілізувати запальний процес. Наводимо конкретні приклади здійснення 17.08.06. хвора була оперована вдруге - була способу. проведена заключна правобічна пульмонектомія. Приклад 1 (за способом-прототипом). Типове ведення післяопераційного періоду, який Хв. К-ль Л.І., 29 років, історія хвороби N 957 протікав без ускладнень. Хвора продовжувала (2006 p.), переведена з 1-го терапевтичного прийом хіміопрепаратів згідно чутливості відділення інституту, де отримувала протягом 6-ти мікобактерії. місяців поліхіміотерапію з приводу хронічного На 12-у добу знято шкірні шви з рани. Цитоз в туберкульозу верхньої долі лівої легені плевральній порожнині: лімфоцити 10-15 в п/з. (інфільтративний) МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z, Для подальшого лікування на 164-ту добу від Н). Хворіє на туберкульоз протягом 4-х років. В моменту першої операції хвора переведена в ПТД результаті лікування сформувалися 2 великі за місцем проживання. Отримала 2-гу групу туберкуломи, навколо яких вогнища відсіву. інвалідності. Локалізація процесу в S1S2S3 зліва. Враховуючи Оглянута через 5 міс. Хвора набрала 1кг маси подальшу безперспективність поліхіміотерапії тіла, почуває себе незадовільно. Продовжує рекомендоване хірургічне лікування. При ФБС поліхіміотерапію. Постійно турбують слабкість, виявлено лівобічний чітко обмежений задишка при помірному навантаженні, незначні деформуючий бронхіт І ступеня запалення. неприємні відчуття в оперованому гемітораксі. При 11.04.06. виконано оперативне втручання КТ обстеженні даних за загострення процесу в атипова резекція верхньої долі справа. Після лівій легені не виявлено, справа геміторакс правобічної бокової торакотомії проведено тотально затемнений, зміщення органів зруйнування плевральних зрощень з грудною середостіння вправо. стінкою в межах S1S2. Пальпаторно і візуально в Приклад 2 (за способом, що заявляється). верхній долі визначаються туберкуломи та Хв. П-в О.С., 27 років, історія хвороби N 2288 вогнища відсіву. Також визначається група (2006 р.), переведений з 2-го терапевтичного щільних вогнищ в базальних сегментах долі. Другі відділення інституту, де отримував протягом 8-ми відділи легені без патологічних змін. Поетапно місяців поліхіміотерапію з приводу хронічного виділено, прошито, перев'язано і пересічено 2 туберкульозу верхньої долі лівої легені сегментарні артерії до верхньої долі . На (інфільтративний) МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z, верхньодольовий бронх, венозний стовбур та Of, Am, К). Хворіє на туберкульоз протягом 3-х паренхіму легені (відходили від нижньої та років. В результаті лікування сформувалися 3 середньої долей) накладено тричі УКЛ-60 і верхню туберкуломи, навколо яких вогнища відсіву. долю видалено. Прозір кукси бронха змастили 5% Локалізація процесу в S1S2S3 зліва. Враховуючи спиртовим розчином йоду для попередження подальшу безперспективність поліхіміотерапії інфікування. Механічний шов укріплений рекомендоване хірургічне лікування. При ФБС додатковими П-подібними швами. Далі виконали виявлено лівобічний чітко обмежений бронхіт 1-11 дренування плевральної порожнини двома ступеня запалення. дренажами (традиційно). Операцію закінчили 6.06.06. виконано оперативне втручання типово. Дренажі підключили до 3-х ампульної типова резекція S1S2S3 зліва. Після лівобічної системи. бокової торакотомії проведено зруйнування Тривалість операції склала 1г 40хв, плевральних зрощень з грудною стінкою на крововтрата - 350мл крові. Переливання крові та верхівці легені. Пальпаторно і візуально в S1S2S3 плазми не проводили. Для введення в дренажі (І визначаються туберкуломи, каверни та вогнища раз на добу) використовували антибіотиквідсіву. Др угі відділи легені без патологічних змін. туберкулостатик - амікацин 1гр та цефтазідім 1гр Поетапно виділено прошито, перев'язано і (антибіотик широкого спектру дії). Також була пересічено сегментарні артерії та венозний призначена поліхіміотерапія з урахуванням стовбур до S1S2S 3. В1В2В 3 визволено від чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики лімфатичних вузлів. На В1В2В3 накладено УКБ-25 і призначали протягом 7 діб. бронх пересічено. Прозір кукси бронха змастили З друго го дня після операції почала 5% спиртовим розчином йоду для попередження функціонувати бронхіальна нориця. При інфікування. Від S4S5 відійшли за допомогою 2рентгенографії було виявлено наявність кратного накладання УКЛ-60. S1S2S3 видалено. залишкової плевральної порожнини в передньоМе ханічний шов укріплений додатковими Пверхніх відділах плевральної порожнини подібними швами. Далі виконали тотальне (залишкова легенева тканина не заходила в дану розділення міждольової борозни до кореня легені. ділянку). Не дивлячись на додаткове дренування Потім провели підшивання верхівки S6 до верхівки 9 27762 10 язичкових сегментів (S4S5) і сформували новий спиртовим розчином йоду для попередження купол легені. Далі виконали діатермічну інфікування. Від S6 відійшли за допомогою УКЛ-40. френікотрипсію і дренували плевральну Верхню долю видалено. Ме ханічний шов порожнину трьома дренажами (два - традиційно, а укріплений додатковими П-подібними швами. Далі один на верхівці плевральної порожнини). виконали тотальне розділення міждольової Операцію закінчили типово, після чого зразу борозни до кореня легені. Потім провели наклали пневмоперитонеум в об'ємі 1200см 3. підшивання верхівки S6 до верхівки середньої долі Дренажі підключили до 3-х ампульної системи. (S4S5) і сформували новий купол легені, Далі Тривалість операції склала 2г 30хв, виконали діатермічну френікотр:псію і дренували крововтрата - 120мл крові. Переливання крові та плевральну порожнину трьома дренажами (два плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 традиційно, а один на верхівці плевральної раз на добу) використовували антибіотикпорожнини). Операцію закінчили типово, після туберкулостатик - амікацин Ігр та цефтазідім 1гр чого зразу наклали пневмоперитонеум в об'ємі (антибіотик широкого спектру дії). Також була 1300 см . Дренажі підключили до 3-х ампульної призначена поліхіміотерапія з урахуванням системи. чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики Тривалість операції склала 1г 55хв, призначали протягом 4 діб. Післяопераційний крововтрата - 140мл крові. Переливання крові та період протікав без особливостей, дренажі з плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 плевральної порожнини видалено на 4-у добу, раз на добу) використовували антибіотикрана загоїлася первинним натяженням, шви знято туберкулостатик - амікацин 1гр та цефтазідім 1гр на 12 добу. При обстеженні скудного харкотиння (антибіотик широкого спектру дії). Також була МБТ не виявлено. призначена поліхіміотерапія з урахуванням При рентгенологічному контролі на 12-ту добу чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики ліворуч стан після резекції S1S2S3 , залишкові призначали протягом 5 діб. Післяопераційний плевральні порожнини не визначаються. Всі період протікав без особливостей, дренажі з відділи легені прозорі, без свіжих вогнищевоплевральної порожнини видалено на 5-у добу, інфільтративних змін. Права легеня - status quo. рана загоїлася первинним натяженням, шви знято Пневмоперитонеум. Для подальшого лікування на на 11 добу. При обстеженні скудного харкотиння 14-ту добу від моменту операції хворий МБТ не виявлено. переведений в терапевтичне відділення. При рентгенологічному контролі на 12-ту добу Оглянутий через 4 міс. Хворий набрав 4кг праворуч стан після резекції верхньої долі, маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує залишкові плевральні порожнини не поліхіміотерапію. Периодично турбують незначні визначаються. Всі відділи легені прозорі, без неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, які свіжих вогнищево-інфільтративних змін. Ліва пов'язані із зміном погоди. При КТ обстеженні легеня - status quo. Пневмоперитонеум, Для даних за загострення процесу не виявлено, ліва подальшого лікування на 14-ту добу від моменту легеня прозора, перибронхіальний фіброз біля операції хвора переведена в терапевтичне кореня легені. відділення. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Оглянута через 6 міс. Хвора набрала 3кг маси Хв. П-ва О.Ф., 26 років, історія хвороби N 1394 тіла, почуває себе задовільно. Продовжує (2006 p.), поступила в хірургічне віддлення поліхіміотерапію. Періодично турбують незначні інституту для оперативного лікування з приводу неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, які рецидивуючого туберкульозу верхньої долі правої пов'язані із зміною погоди. При КТ обстеженні легені (множинні туберкуломи) МВТ (+), К (+), даних за загострення процесу не виявлено, права Резист (Н, R, S, Rb). Хворіє на туберкульоз легеня прозора, перибронхіальний фіброз біля протягом 4-х років. В результаті лікування кореня легені, група вогнищ в середній долі сформувалися множинні туберкуломи, навколо розсмокталася. яких вогнища відсіву. Також визначається група Запропонований спосіб хірургічного лікування вогнищ в середній долі. Враховуючи подальшу хворих на деструктивний туберкульоз легень був безперспективність поліхіміотерапії використаний у 21 хворого, контрольну гр упу рекомендоване хірургічне лікування. При ФБС склали 27 хворих, у яких операція проводилося за виявлено правобічний дифузний бронхіт 1-II способом-прототипом. Віково-статевий склад ступеня запалення. хворих, розповсюдженість та важкість 31.05 06. виконано оперативне втручання патологічного процесу і його форми в обох гр упах типова резекція верхньої долі справа. Після були ідентичними, що дозволяє коректно правобічної бокової торакотомії проведено зрівнювати результати хір ургічного лікування. зруйнування плевральних зрощень з грудною Порівняльні результати застосування обох стінкою в межах S12 тa S6. Пальпаторно і візуально способів наведено в таблиці. в верхній долі визначаються туберкуломи та вогнища відсіву. Також визначається група щільних вогнищ в середній долі. Другі відділи легені без патологічних змін. Поетапно виділено, Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів хірур гіч прошито, перев'язано і пересічено сегментарні на деструктивний туберкульоз лег артерії та венозний стовбур до верхньої долі. На верхньодольовий бронх накладено УКБ-25 і бронх № п/п Клінічні показники пересічено. Прозір кукси бронха змастили 5% 11 1 2 3 4 5 27762 12 Спосіб, що заявляється Спосіб – прототип (21 хворий) (27 хворих) Строки перебування в хірур гічному відділенні (в днях) 14-37 21-164 Рівень післяопераційних ускладнень (% випадків) 2 (9,5%) 6 (22,2%) Прогресування туберкульозу (% випадків) 1 (4,7%) 4(14,8%) Загальна летальність (% випадків) 2 (7,4%) Результативність операції 85,7% 62,9% Таким чином, у порівнянні з прототипом, спосіб, що заявляється, має наступні переваги: - дозволяє скоротити строки перебування в хірургічному відділенні з 7 до 127 днів; зменшити рівень післяопераційних ускладнень з 22,2% до 9,5%; - зменшити рівень прогресування процесу з 14,8% до 4,7%; - зменшити загальну летальність на 7,4%, підвищити результативність операції з 62,9% до 85,7%. Спосіб може знайти широке використання у хірургічни х стаціонарах протитуберкульозних лікувально-профілактичних закладів.