Спосіб корекції функціонального стану гепатобіліарної системи у хворих на соматоформні депресивні розлади з фоновими хронічними ураженнями печінки та жовчних шляхів

1. Спосіб корекції стану гепатобіліарної системи у хворих на соматоформні депресивні розлади з фоновим хронічним ураженням печінки та 3 33205 Шестопалова Л.Ф. Депрессивные расстройства. Киев: Здоров'я, 1992. - 152 с]. Цей спосіб більш ефективний, ніж попередній, однак він недостатньо ефективний при наявності у хворих клініко-біохімічного синдрому холестазу. В той же час клінічний досвід показує, що у хворих на СФДР при лікуванні антидепресантами досить часто виникає синдром часткового внутрішньопечінкового холестазу, при наявності якого введення ессенціале та інших препаратів групи ессенціальних фосфоліпідів недостатньо ефективно. Тому був запропонований спосіб корекцій функціонального стану ГБС у хворих на СФДР з фоновим хронічним ураженням печінки шляхом введення гепатозахисних препаратів, які ефективні також при наявності частково синдрому внутрішньо-печінкового холестазу, зокрема глутаргіну (Lглутаміна L-аргініну) в комбінації з рослинними жовчогінними засобами, зокрема екстрактом артишока або хофітолом [Кутько И.И., Фролов В.М. Эффективность глутаргина и артишока экстракта Здоровье в лечении патологии гепатобилиарной системы у больных депрессивными расстройствами // В кн.: Глутаргин: фармакологические свойства и клиническое применение / Под ред. О.Я.Бабана, В.М.Фролова, Н.В.Харченко. - Харьков, 2005. - С.218-226]. Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому він обраний і якості прототипу. До недоліків прототипу відноситься те, що у частини хворих введення глутаргіну (L-глутаміну Lаргініну), нажаль, посилює прояви внутрішньопечінкового холестазу, й тому в таких пацієнтів функціональний стан печінки не тільки не поліпшується, на навіть в окремих випадках погіршується. Задачею корисної моделі було удосконалення відомого способу корекції функціонального стану ГБС у хворих СФДР з фоновими хронічними ураженнями печінки та ЖВШ. Рішення вказаної задачі досягається шляхом введення хворим на СФДР з фоновим хронічним ураженнями печінки та ЖВШ, яке супроводжується порушенням з боку функціонального стану печінки, сучасного комбінованого фітопрепарату бонджигару. Бонджигар являє собою суміш із екстракту вербезини білої (Eclipta alba), пікоризи курроа (Picrorrhiza kurroa), пасльону чорного (Solanum nigrum), цикорію звичайного (Cichorium intybus), солодки голої (Glycyrrhiza glabra), тамарикса гребенщика (Tamarix gallica), редьки посівної (Raphanus sativus), барбарису остистого (Berberis aristata), сферантуса індійського (Sphaeranthus indicu), берхавії розлогої (Boerhavia diffusa). Бонджигар - це фі-тозасіб, до складу якого входить добре збалансоване по фармакологічній дії сполучення лікарських рослин, внаслідок чого цей фітопрепарат володіє ге-патопротекторними й антиоксидантними властивостями, протизапальною дією, покращує функціональний стан печінки й відтік жовчі, сприяє знешкодженню хімічних та біологічних токсинів та тому захищає клітини печінки від дії токсичних речовин. Бонджигар вважається ефективним при гострих і хронічних ураженнях печінки різного ґенезу, жировій інфільтрації паренхіми печінки, при 4 ураженнях печінки внаслідок використання гепатотоксичних препаратів, а також при наявності системних інфекцій, які сприяють формуванню неспецифічної патології печінки й жовчновивідних шляхів. Наша пропозиція щодо використання бонжигару в якості засобу корекції функціонального стану ГБС у хворих СФДР з фоновими хронічними ураженнями печінки ґрунтується на вперше встановленій саме авторами корисної моделі закономірності, яка в подальшому була підтверджена в клінічних умовах, що введення бонджигару забезпечує не лише прямий гепотозахистний ефект та покращення стану ЖВШ, зокрема нормалізацію відтоку жовчі із внутрішньо-печінкових жовчних шляхів та жовчного міхура, та також попереджує ураження печінкової паренхіми ксенобіотиками, в тому числі антидепресантами. Таким чином, в патогенетичному плані наша пропозиція будується на вперше встановлених саме авторами корисної моделі гепатопротективних властивостях комбінованого фітопрепарату бонджигару відносно негативної дії препаратів групи антидепресантів, які за хімічним походженням є ксенобіотиками, на паренхіму печінки. Раніше у хворих з депресивними розладами фітопрепарат бонджигар не використовувався. В технічному плані заявлений спосіб здійснюється таким чином. При встановленні діагнозу СФДР та при наявності у хворого фоновими хронічними ураженнями печінки та ЖВШ в якості несприятливого соматичного фона, на якому саме і виникла соматична депресія, оцінюють функціональний стан печінки шляхом вивчення біохімічних показників - так званих функціональних проб печінки. При наявності зсувів з боку функціональних проб печінки хворим на СФДР вводять фітозасіб бонджигар усередину за 20-30 хвилин до вживання їжі по 2 капсули 3 рази на добу протягом 30-40 діб поспіль. Критерієм ефективності заявленого способу є нормалізація біохімічних показників, які характеризують функціональний стан печінки, і ЖВШ. При необхідності для попередження подальшого прогресування або загострення хронічного патологічного процесу у печінці та ЖВШ введення бонджигара можна здійснювати повторно 3-4 рази на рік (в залежності від стану функціональних проб печінки) з інтервалом 2-3 місяці між повторними курсами введення цього фітопрепарату. За нашими даними, отриманими досвідним шляхом, введення фітопрепарату бонджигару покращує, та в більшості випадків СФДР навіть повністю нормалізує функціональний стан печінки, покращує відтік жовчі з внутрішньо-печінкових жовчних шля хів та тому попереджує розвиток внутрішньо-печінкового холестазу та попереджує ураження печінки при тривалому введенні антидепресантів. При розробці корисної моделі було обстежено 2 групи хворих з наявністю СФДР з фоновим хронічним ураженням печінки та ЖВШ, в яких були порушенні функціональні проби печінки, у віці від 20 до 65 років. Серед обстежених було 46 чоловіків (35,9%) та 82 жінки (64,1%). В якості фону для 5 33205 розвитку СФДР у 69 (53,9%) обстежених установлений НАСГ, поєднаний із ХНХ, у 38 (29,7%) ХВГС у фазі помірного загострення, поєднаний із ХН Х, у 21 (16,4%) пацієнтів - ХНХ на фоні вторинного імунодефіцитного стану (ВІДС). Крім цього, при детальному клінічному, лабораторному і інструментальному (за показами) обстеженні у 12 пацієнтів (9,4%) встановлено наявність хронічного рецидивуючого панкреатиту, 18 (14,1%) - гіпертонічної хвороби II ступеню, 29 (22,7%) - ожиріння IIIII ступеню 24 (18,75%) - атеросклеротичного кардіосклерозу. За даними лабораторного обстеження порушення толерантності до глюкози виявлено у 32 пацієнтів (25,0%). Однак в групи обстежених не включені хворі з встановленим діагнозом цукрового діабету, а також особи, які зловживають алкоголем, оскільки ДР і патологія печінки у них має свої особливості. Усі обстежені нами хворі були розподілені на дві групи: основну (68 пацієнтів) та зіставлення (60 хворих), які були рандомізовані за віком, статтю і характером патології печінки і ступенем вираження ДР. При цьому для виявлення хворих із прихованою депресією при проведенні початкового скринінгу пацієнтів із патологією ГБС, ми використовували уні фіковану анкету-опитник, у подальшому ступінь вираження депресії визначали за шкалами Бека і Гамільтона. Поряд із клінічним і психопатологічним обстеженням, всім хворим, що були під наглядом, досліджували біохімічні показники, які характеризують функціональний стан печінки з використанням уніфікованих методів. Для оцінки вираження процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) в організмі обстежених хвори х досліджували вміст у кро 6 ві продуктів ліпопероксидації - проміжних (дієнових кон'югат - ДК) за методом та кінцевого - малонового диальдегіду (МДА) спектрофотометрично. Вивчали також показник перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ). Дослідження здійснювали у динаміці - до початку лікувальних заходів і після їх завершення з інтервалом 30-40 днів. Хворі в обо х гр упах - основній і зіставлення отримували однотипову базисну терапію. В якості гепатопротекторних препаратів призначалися засоби, які містять ессенціальні фосфоліпіди - ліволін форте або лівенціале форте, із врахуванням також антиоксидантного і детоксикуючого ефектів даних препаратів. У хворих на ХГС здійснювали підтримуючу терапію індуктором інтерфероногенезу циклофероном по 150мг (1 таблетці) усередину 2 рази в тиждень. При необхідності хворим на ХНХ призначали спазмолітики (папаверин, нікошпан), в окремих випадках також антибактеріальні препарати (фурозолідон). Крім цього, хворі основної групи отримували комбінований фітопрепарат бонджигар, склад якого вказаний вище. До початку проведення лікувальних заходів в обох групах обстежених пацієнтів з діагнозом СФДР з фоновим хронічним ураженням печінки та ЖВШ, в яких були порушенні функціональні проби цього органу, виявлені однотипові характерні скарги: загальна слабкість, нездужання, погане загальне самопочуття, підвищена стомлюваність, дифузний головний біль, тяжкість у правому підребер'ї, гіркота або металічний присмак у роті, пониження апетиту, порушення сну, нерідко із жахливими сновидіннями (таблиця 1). Таблиця 1 Суб'єктив на симптоматика у хв орих на СФДР з фонов ими хронічними ураженнями печінки та жовчних шляхів (абс. і %) Скарги хв орих Загальна слабкість Нездужання Погане самопочуття Підв ищена стомлюв аність Зниження емоційного тонусу Дифузний голов ний біль Порушення сну Пригнічення настрою Зниження апетиту Підв ищена сонлив ість в день Безпричинна трив ога Відчуття значної туги Спов ільнення мислення Загальмов аність рухів Загальна апатія і байдужість до оточуючого Емоційна лабільність Підв ищена дратів лив ість Головокружіння Тяжкість у прав ому підребер'ї Гіркота у роті Металев ий присмак у роті Тяжкість в епігастрії Групи хв орих з СФДР на тлі хронічних уражень печінки та ЖВШ основ на (n=68) зістав лення (n=60) абс. % (М±m) абс. % (М±m) 68 105±5,0 60 100±5,0 68 105±5,0 60 100±5,0 68 105±5,0 60 100±5,0 68 105±5,0 60 100±5,0 68 105±5,0 60 100±5,0 62 91,2±4,8 54 90,0±4,8 57 83,8±4,6 50 83,3±4,6 65 95,6±4,9 57 95,0±4,9 63 92,6±4,8 56 93,3±4,8 42 61,8±3,8 37 61,7±3,8 60 88,2±4,7 53 88,3±4,7 65 95,5±4,9 57 95,0±4,9 58 85,3±4,6 51 85,0±4,6 62 91,2±4,8 54 90,0±4,8 38 55,9±3,6 34 56,7±3,6 46 67,6±3,9 41 68,3±3,9 32 47,1±3,4 28 46,7±3,3 36 52,9±3,5 32 53,3±3,5 66 97,1±4,9 58 96,6±4,9 49 72,1±4,0 43 71,7±4,0 16 23,5±1,9 15 25,0±2,0 20 29,4±2,0 17 28,3±2,1 Р >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 7 33205 З таблиці 1 видно, для обстежених хворих із СФД був характерним пригнічений, сумливотужний настрій, сповільненість темпів мислення, рухлива загальмованість. Діапазон гіпоталамічних розладів у них був достатньо широким - від помірної пригніченості і суму до глибокої туги, яка в ряді випадків сприймалася не тільки як душевний стан, але і навіть як досить обтяжуюче фізичне відчуття у вигляді тупого болю в грудях, частіше в області серця. Це було особливо характерно для жінок із далеко зайшовшим патологічним процесом у печінці при ХГС, коли в них уже прослідкувався перехід гепатиту у стадію фіброзу і цирозу печінки із відповідною клінічною симптоматикою (асцит, набряки на нижніх кінцівках). Хворі із вираженою депресією теперішнє і особливо майбутнє сприймали в похмурих чорних та сірих тонах, їхнє захворювання здавалося їм дуже тяжким, а його прогноз - безперспективним. Особливо тяжко вони сприймали діагноз цирозу печінки, якщо такий звучав (наприклад, у висновку спеціаліста УЗД). Для таких пацієнтів було характерним сповільнення в асоціативному процесі, що проявлялося збіднінням мислення, за словами хворих - думок у них мало, і вони пробігають повільно, ніби по колу, ці думки були переважно приковані до своєї хвороби. Показово, що навіть якінебудь приємні події не можуть істотно вплинути на загальні негативні напрями цих думок. Відповідь на поставлені лікарем питання у таких пацієнтів носили короткий, односкладний характер, вони не могли детально викласти історію свого захворювання. Нерідко між поставленим лікарем питанням і отриманням на нього відповіді хворого мала місце більш або менш тривала пауза: хворий ніби збирався із своїми думками. Рухлива загальмованість у обстежених пацієнтів проявлялася у сповільненому темпі рухів і мови - сама мова при цьому була звичайно тиха, повільна, однотипова, міміка бідна, в ряді випадків обличчя амімічне, ніби із завмерлою скорботною маскою. Деякі хворі (при ХГС із трансформацією у цироз печінки) відмічали, що вони відчувають в емоційному плані тяжкий, болісний стан, безвихідну тугу, яка ще більш посилюється у вечірній час, при цьому пацієнти у низці випадків вважали безперспективним своє існування і навіть висказували суїцидальні думки. У хворих на НАСГ до такого ступеню вираження депресії, як правило, ніколи не доходить. Для низки пацієнтів із ХНХ на фоні помірно вираженої депресії характерні періодично виника 8 ючі напади емоційної експлозивності, при яких вони нерідко вступають в конфлікти з оточуючими (вдома, на роботі, при поїздці у транспорті). При цьому на якийсь період часу в ни х виникає рухове і мовне збудження, причому сам пацієнт і являється винним у виникненні конфліктної ситуації за самим незначним приводом, про що потім він жаліє але нічого із собою зробити не може. У більшості обстежених клінічні прояви ФСДР носили характер астенодепресивного синдрому, який супроводжувався вираженими вегетативносоматичними порушеннями, в тому числі веге тосудинною дистонією і негараздами з боку шлунково-кишкового тракту. В ряді випадків відмічалася лаврірована депресія, при якій самі ФСДР маскувалися багаточисельними соматичними скаргами. Із скарг, характерних для загострення патології ГБС, відмічалася тяжкість у правому підребер'ї, рідше в епігастрії, гіркота або металевий присмак у роті і поява больових відчуттів чи посилення тяжкості післявживання гострої і жирної їжі (табл. 1). Із об'єктивної симптоматики, яка свідчить про загострення хронічної патології ГБС, відмічалась наявність помірної гепатомегалії (збільшення печінки в межах від 1,5-2 до 3-4см по правій серединно-ключичній лінії), наявність спленомегалії (переважно у хворих на ХГС), субіктеричність, легка жовтяничність чи голубуватий відтінок склер (симптом Високовича), наявність помірної кількості телеангіоектазій на шкірі тулуба, пальмарної еритеми і матовості нігтьових лож, „мармуровості" передпліч і кистей. Язик у всіх обстежених був обкладений нальотом - білим, брудно-сірим чи жовтуватим різного ступеню вираження. Відмічався помірно позитивний симптом Кера, рідше - Ортнера (таблиця 2). Про виражені вегетативні розлади свідчила наявність інтенсивного червоного чи змішаного дермографізму що тривало зберігається, синусової (ди хальної) аритмії, значних коливань і асиметрії AT на верхніх кінцівках. У хворих із початковою стадією цирозу печінки, асоційованого з HCV, відмічалася наявність дистрофічних змін - пальців у вигляді „барабанних паличок", нігтів по типу „годинникових скелець", трофічні зміни шкіри - пониження її тургор у, блідо-земляний відтінок, наявність ділянок коричневої пігментації, а також розширення дрібних венозних судин і капілярів на шкірі бокових поверхонь тулуба, а в ряді випадків також на обличчі. Таблиця 2 Об'єктив на клінічна симптоматика у хв орих на СФДР з фонов ими хронічними ураженнями печінки та жовчних шляхів (абс. і %) Клінічна симптоматика Загальмов аність Амімічність Групи хв орих з СФДР на т лі хронічних уражень печінки та ЖВШ основ на (n=68) зістав лення (n=60) абс. % (М±m) абс. % (М±m) 68 100±5,0 60 100±5,0 26 38,2±2,3 22 36,7±2,4 Р >0,1 >0,05 9 33205 10 Продов ження таблиці 2 Гепатомегалія Спленомегалія Субіктеричність склер Блакитність склер Телеангіоектазії Розширення дрібних судин шкіри Мармуров ість кистей рук та передпліч Паль марна еритема Зниження тургору шкіри Інтенсивний червоний або змішаний дермографізм Симптом Туголукова Обкладення язика нальотом Симпт ом Кера (+) Симпт ом Ортнера (+) „Годинников і скельця" „Барабанні палички" Асцит Набряки гомілок Тріскання червоної облямівки губ 44 24 55 51 49 42 46 47 44 38 23 68 45 24 28 23 8 10 53 64,7±3,9 35,3±2,3 80,9±4,6 75,0±4,1 72,1±4,0 61,8±3,8 67,6±3,9 69,1 ±4,0 64,7±3,9 55,9±3,6 33,8±2,1 105±5,0 66,2±3,9 35,3±2,2 41,2±3,3 33,8±2,1 11,7±1,5 14,7±1,6 77,9±4,2 39 21 48 44 43 37 40 41 38 33 20 60 40 21 25 20 7 9 47 65,0±3,9 35,0±2,4 80,0±4,7 73,3±4,0 71,7=1=3,9 61,7±3,7 66,7±3,8 68,3±3,9 63,3±3,8 55,0±3,5 33,3±2,0 100±5,0 66,7±3,8 35,0±2,1 41,7±3,3 33,3±2,0 11,7±1,5 15,0±1,6 78,3±4,2 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,05 >0,1 >0,05 >0,05 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 Функціональні проби печінки в обстежених хворих обох гр уп характеризувалися помірним підвищенням активності сироваткових амінотрансфераз - АсАТ і в більшій степені АлАТ, а також показника тимолової проби (таблиця 3). Таблиця 3 Функціональні проби печінки у хворих на СФДР з фонов ими хронічними ураженнями печінки та жовчних шляхів (абс. і %) Біохімічні показники Білірубін (мкмоль/л) - загальний - прямий - непрямий АлАТ (ммоль/л.год.) Ac AT (ммоль/л.год.) Тимолов а проба (од.) ЛФ (ммоль/л.год.) ГГТП (мкмоль/л.год.) Холестерин (ммоль/л) b -ліпопротеїди (г/л) Загальний білок (г/л) Альбуміни (г/л) Глобуліни (г/л) А/Г Норма 12,1-20,5 2,3-3,5 9,8-17,0 0,25-0,68 0,2-0,54 0-4 1,2-5,0 30-55 4,2-5,6 3,25±0,09 70-89 40-59 21-38 1,2-1,3 Основ на група Р1* Група зістав лення 23,6±0,5 12,4±0,6 =0,05 0,1 11,3±0,7 2,06±0,09 1,18±0,0 6,35±0,06 6,2±0,06 60,2±0,5 6,35±0,08 5,36±0,12 71,1±2,2 34,2±2,1 36,9±2,2 0,93±0,03