Спосіб лапароскопічного органозберігального лікування ектопічної трубної вагітності

Спосіб лапароскопічного органозберігального лікування ектопічної трубної вагітності, який включає видалення плідного яйця та закривання сальпінготомної рани, який відрізняється тим, що закривання рани на матковій трубі виконується біполярною електрокоагуляцією країв розтину при потужності біполярного току 20 Вт. Галуззю застосування винаходу є практичне акушерство та гінекологія. Винахід призначений для своєчасного та ефективного лікування такої тяжкої та невідкладної акушерсько-гінекологічної патології, якою є ектопічна трубна вагітність У структурі патологічних процесів жіночих статевих органів ектопічній трубній вагітності відводиться одне з перших місць, у сучасний час захворювання належить і до медико-соціальних проблем (А.Н. Стрижаков, A.I Дэвидов. Акуш. і гін , 1996, № 1. стор 3-6. Atrash, Obstetr. Gynecol., 1987. 69, № 3. 333-337; Hirsch et al., Arch. Gynecol. - 1989. - Bd 245. to 1-4, S 409-412) Вказана обставина зумовлена рядом факторів, серед яких перш за все необхідно підкреслити зростання частоти ектопічної трубної вагітності, до певного часу прихована течія захворювання, небезпека розвитку внутрішньочеревної кровотечі та пов'язаного з ним геморагічного шоку, ускладнення у післяопераційному періоді, що виявляється у розвитку масивного слайкового процесу, який призводить до порушення репродуктивної функції (аж до розвитку стійкого вторинного безпліддя), високим ризиком виникнення повторної ектопічної вагітності, зниження працездатності та соціальної активністі (Л.В. Адамян, С Е Белоглазова Акуш. і гін. - 1991. - N» 2, с 69-74; А Н Стрижаков, НН Шахламова, А І Давидов. Акуш. і гін., 1996. № 1, стор. 3-6; Tuomivaara et al., Fertil. and Steril. 1988. 50, to 3-4. 580-583). вагітності. В цьому відношенні найбільш перспективним є використання хірургічної лапаросколії (А.Н. Стрижаков, А.І Давидов Оперативна лапаросколія у гінекології - М , 1995 р., Г М. Савельева Акуш. і гінек , 1996, to 5, стор. 3-5; А.Н. Стрижаков, М.Н Шахматова. Акуш і гін , 1996, to 1, стор. 3-6). Достойність цього методу (вичерпна Інформативність, незначна психологічна та операційна травма, низький процент утворення спайок) дозволяють визначити його ведучу роль у різних галузях клінічної медицини. У гінекології лапароскопія як метод лікування ектопічної трубноі вагітності застосовується відносно недавно, і тому повністю ще не вичерпала усіх своїх можливостей (Reich, New York, 1989. - P. 68-66; Karsten et at., 2Ы. Gynako). - 1990. Bd. 172, to 7.- S. 445-450). За кордоном запропонована велика кількість різних методик та їх модифікацій лікування ектопічної трубної вагітності, однак усі вони мають ті чи Інші принципові технічні та практичні дефекти та особливості. Аналогами методики лапаросколічного лікування ектопичноі трубної вагітності є методика Parker W.H. Operativ. Endoscopy. New York, 1989, p. 51-54. Суть методики полягає у слідуючому. У черевну порожнину під контролем лапароскопа вводять з однієї сторони троакар діаметром 5,5 мм, з другої сторони 11 мм троакар, крізь один з них вводять м'який зажим, крізь другий - тонкий електрод. З метою додаткового гемостазу у мезосальпинкс вагітної маткової труби вводять розчин вазопресину. М'яким зажимом захоплюють ампулярний відділ маткової' труби так, щоб утворити стан натяжіння, електродом в місці протилежному мезосальпинксу, стінку маткової труби розсікають у ділянці локалізації плідного Проблема ектопічної вагітності широко обговорювалася у сучасній науковій літератур», докладно розглянуті питання її епідеміології, патогенеза, діагностики та лікування {Rottem, Thaler, Timor-Tritsch, Ultrasound Obstet. Gynec. - 1991. - Vol 1.. № 3 - P. 197-201). Разом з тим ряд аспектів цюї проблеми зос таеться суперечним та невирішеним. Так, відсутні CM ю < хом вторинного натяжіння ЦІЛІСНІСТЬ СТІНКИ маткової труби відновлюється повністю до кінця 6 тижня післяопераційного періода John О A and al, FerW. Steril ,1986, 46, Ne 3-4, 703-705, запропонував крізь розтин длиною 1,5 сантиметри по середній лінії животу нижче пупка на 1 сантиметр у черевну порожнину вводити лапёроскоп та крізь додаткові розтини у надлобковій ділянці вводять троакари, крізь які послідовно вводять м'ягкий зажим та канюлю вуглекислого лазеру. Лінійний розтин стінки маткової труби довжиною 2,5-3 сантиметри виконується за допомогою вуглекислого лазеру {платність випромінювання 4000 Вт/см2) По краях "лазерної" рани виникає коагуляція тканин, зона якої звичайно не більш 0.1-О.З мм Коагуліруються також (діаметром до 0,5 мм) артеріальні та венозні сосуди Плідне яйце віддаляють щипцями Порожнину труби промивають гепаринизованим розчином Рингера Розтин маткової труби не ушивається, а зостається "відкритим11 Poufy J and al., 1986 Contracept Fertil. Sex. 1986 - Vol. 14, № 6 - P. 543-547.З ціллю додаткового гемостазу у мезосальпинкс маткової труби вводили розчин вазопресину У черевну порожнину вводять два троакари, один 5,5 мм. другий 12 мм Крізь 5,5 мм троакар вводять м'який зажим Сапьпинготомію валтної маткової труби виконують за допомогою 11 мм інструменту пщ назвою "Triton" (виконує електрокоагуляцію тканин за допомогою термоножа, відсмоктування рідини, введення рідини під тиском), який вводять у черевну порожнину крізь 12 мм троакар Інструментом Triton" виконують розтин стінки матко* вої труби над найбільш виступаючим полюсом плідного яйця, плідне яйце вимивається під тиском розчином декстрану. який у подальшому відсмоктується з черевної порожнини Розтин стінки маткової труби зостається відкритим. За прототип запропонованого винаходу ми узяли методику Semm К. Operative Guidelines - Kiel, 1992 - P . 29-3?. Суть методики полягає у слідуючому Після аспірації крові з черевної порожнини аквапуратором, місце нидації ектолмної вагітності у матковій трубі стає доступним. У випадку амлулярної імппантацГі, результат цього процесу може бути аспірован з ампули або віддалей після виконання деяких оперативних маніпуляцій а використанням ложкових або бюпсійних щипців У випадку ютмічної або Інтерстиціаль* ноі імплантації виконується сальпингостомія з послідуючою ліквідацією виконаної сальпінгостомної рани. По-перше, вздовж маткової труби у мезосальпинкс вводять 5% POR 8 розчин, який складається з З компонентів у кількості 10 мл Потім над проксимальною ділянкою розширення маткової труби коагулюється полоса, яка виконується крапковим коагулятором, вона має ціллю запобігати можливій кровотечі з сальпингостомного розтину. Тепер на матковій томна рана закривається шляхом наложіння на серозну оболонку 4,0 або 6,0 PDS узлових швів Закривання запобігає формуванню цЬклули труби, 917% дає мирова статистика, коли отвір на матковій трубі знов відкривається Через декілька тижнів після операції прохід ність маткової труби контролюється шляхом виконання пепьвіскопії (Інвазивна процедура) або шляхом пертубації труб під контролем піхвової ультрасонографГі У запропонованому прототипі є значна вада, яка стосується заключного етапа виконання операції лапаросколічної сальпинготомії У запропонованої К Semm методиці виконується відновпення ЦІЛІСНОСТІ стінки маткової труби після сальпинготомїі за допомогою наложіння вузлових швів. Ми думаємо, що наложіння шва на серозну оболонку маткової труби несе у собі значний ризик формування запально) інфільтрації у тканинах, навколо лігатури, а тому і високу ймовірність розвитку у віддаленому післяопераційному періоді непрохідності оперованої маткової труби, що фактично зводить усі зусилля лікарів по збереженню маткової труби до нуля Крім того, відновлення цільності маткової труби шляхом наложіння лігатур має під собою деякий матеріальний аспект, так як для цього треба коштовний шов' ний матеріал, що веде до подорожчання вартості виконаної операції' Крім цього для наложіння лігатур на стінку маткової труби потрібен деякий час. що веде до подовження продовження самої операції, а також і до додаткових витрат наркозних препаратів. Тому нами в основу винаходу покладено задачу скорочення оперативного втручання і профілактику можливих післяопераційних ускладнень. Задачу, яку покладено у основу винаходу, ми вирішуємо тим. що у відомому способі лікування ектопічно) трубної вагітності, який включає видалення плідного яйця та закривання сальпінготомної рани, згідно з винаходом закривання рани на матковій трубі виконують біполярною електрокоагуляцією при потужності біполярного току 20 Вт Потужність біполярного току у 20 Вт при біполярній електрокоагуляції країв розтину була встановлена експериментальним шляхом, вона є найбільш прийнятною при виконанні пластики на матковій трубі, так як більш фізіологічно сприяє процесу регенерації тканини труби Проходження біполярного току крізь тканини, що містяться між двома електродами, веде до генерації тепла в ділянці тканин. Це, у свою чергу, веде до згортання (денатурації") тканинного білка між сторонами розтину, а це, у свою чергу, веде до закривання розтину. Спосіб виконують слідуючим чином. У черевну порожнину вводять два троакари, крізь один з них вводять м'який зажим, а крізь другий - лапароскопічну пункційну галку з приладнаним до неї 10-мл шприцем. Зажимом захоплюють ампулярний відділ ЧИМ ПОЛЮСОМ ПЛІДНОГО ЯЙЦЯ МіКрОНОЖНИЦЯМИ кають стінку маткової труби до плідного яйця Г яйце вимивають розтином фурацилінз та відда з черевної порожнини лапаросколічним зам Біполярним електрокоагулятором при поту біполярного тока 20 Вт виконують пластику р виконання операції за методикою К Semm (і тип) потребує не менше 50-55 хвипин олерац часу. Як приклад приводимо слідуюче клінічні теження: Хвора Т-а Т С 26 років надійшла до 1 і логічного відділення 5-го міського клінічного пі вого будинку 10 02 98 р зі скаргами на нагрубаї болісність молочних залоз, болі унизу живота. у правій підчеревній ділянці Двічі отримано по. ний результат дослідження сечі на бета-хоріа гонадотропін (від 6.02.98 р. 9.02 98 p.). З анемнезу відомо Початок статевого жі 17 років Не одружена Місячні з 13 років по через 29-30 днів болісні, регулярні Останні м 18.01 98 р. Ерозія шийки матки у 1989 році (діат коагуляція) Ваптність II. Перша вагітність - поз кова вагітність зліва у серпні 1996 року закінч операцією (лапаротомія, тубектомія зліва). Об'єктивно Стан хворої задовільний в лажний, чистий. Шкіра та слизові оболонки ЗЕ ного кольору Живіт м'який, безболісний Ст діурез без особливостей Гінекологічний статус: Зовнішні статеві о звичайного розвитку. ОволоЬння по жіночому Піхва свободно пропускає 2 пальці. Шийка сформована, матковий зів закритий. Матка ' норми, безболісна Ділянка лівих додатків без ливостей Ділянка правих додатків болісна, до трохи збільшені у розмірах Попередній діагноз Позаматкова вагітнісі Відкрите акці Україна, 88000, twi ri\r~W1Fl ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ д о ДЕКЛАРАЦІЙНОГО ПАТЕНТУ "А ВИПАЛІД видасться під відповідальність власника патенту (54) СПОСІБ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ОРГАНОЗБЕРІГАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ ЕКТОПІЧНОЇ ТРУЄНОЇ ВАПТИОСТІ (21)99095006 (22)08.09.1999 (24) 15 03.2001 (46) 15 03.2001. Бюл. № 2 , 2001 р (72) Ткачов Олексій Ігорович, Грищенко Валентин Іванович, Козуб Микола Іванович (73) ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Галуззю застосування винаходу є практичне акушерство тагінекологія.Винахід призначений для своєчасного та ефективного лікування такої тяжкої та невідкладної акушерсько-гінекологічної патології, якою є ектопічна трубна вагітність У структурі патологічних процесів жіночих статевих органів ектопічній трубній вагітності відводиться одне з перших місць, у сучасний час захворювання належить і до медико-соціапьних проблем (А.Н. Стрижаков. А.І. Дэвидов. Акуш. ігін. 1996, № 1. crop 3-6; Atrash, Obstetr. GynecoL 1987, 69, № 3. 333-337; Hirsch et al., Arch. Gynecol. - 1989. - Bd. 245. Ne 1-4, S 409-412) Вказана обставина зумовлена рядом факторів, серед яких перш за все несбхщно підкреслити зростання частоти ектопічної трубної вагітності, до певного часу прихована течія захворювання, небезпека розвитку внутрішньочеревної кровотечі та пов'язаного з ним геморагічного шоку, ускладнення у післяопераційному періоді, що виявляється у розвитку масивного спайкового процесу, який призводить до порушення репродуктивної функції (аж до розвитку стійкого вторинного безпліддя), високим ризиком виникнення повторної ектопічної вагітності, зниження працездатності та соціальної активністі (Л.В. Адамян, С Є. Бепоглазова. Акуш. ігін.- 1991. - N» 2, с 69-74; АН Стрижаков. Н Н Шахламова, А.І Давидов. Акуш. ігін.,1996. № 1. стор. 3-6; Tuomivaara et al., Fertil. and Sterit. 1988. 50, № 3-4, 580-583) Проблема ектопічної вагітності широко обговорювалася у сучасній науковій літературі, докладно розглянуті питання її епідеміології, патогенеза, діагностики та лікування (Rottem, Thaler, Timor-Tritsch, Ultrasound Obstet. Gynec. - 1991. - Vol 1 . № 3 - P. 197-201) Разом з тим ряд аспектів цієї проблеми зостається суперечним та невирішеним. Так. ВІДСУТНІ (57) Спосіб лапароскопічного органозберігального лікування ектопічної трубної вагітності, який включає видалення плідного яйця та закривання сальпінготомної рани, який відрізняється тим, що закривання рани на матковій трубі виконується біполярною електрокоагуляцією країв розтину при потужності біполярного току 20 Вт. вагітності. В цьому відношенні найбільш перспективним є використання хірургічної лалароскоггії (А.Н. Стрижаков, А.І Давидов Оперативна лапароскопы у гінекології - М , 1995 р . ГМ. Савельева Акуш. і гінек, 1996, Ne 5, crop. 3-5; А.Н. Стрижаков. М.Н. Шахматова. Акуш. ігін, 1996, N» 1, crop 3-6). Достойність цього методу (вичерпна Інформативність, незначна психологічна та операційна травма, низький процент утворення спайок) дозволяють визначити його ведучу роль у різних галузях клінічної медицини. У гінекології лапароскопія як метод лікування ектопічної трубної вагітності застосовується відносно недавно, і тому повністю іде не вичерпала уах своїх можливостей (Retch, New York, 1989. - P. 68-86; Karsten el at., 2Ы. Gynakd. - 1990. Bd. 172, Ne 7. - S. 44&-450). 3a кордоном запропонована велика кількість різних методик та їх модифікацій лікування ектопічної трубної вагітності, однак усі вони мають ті чи інші принципові технічні та практичні дефекте та особливості. Аналогами методики лапароскопічного лікування ектопичноґ трубної вагітності є методика Parker W.H. Operaftv. Endoscopy. New York, 1989, p. 51-54. Суть методики полягає у слідуючому. У черевну порожнину під контролем лапароскопа вводять з однієї сторони троакар діаметром 5,5 мм, з другої сторони 11 мм троакар, крізь один з них вводять м'який зажим, крізь другий - тонкий електрод- 3 метою додаткового гемостазу у мезосальпинкс вагітної маткової труби вводять розчин вазопресину М'яким за* жимом захоплюють ампулярний відділ маткової труби так, щоб утворити стан натяжіння. електродом в місці протилежному мезосальпинксу, стінку матко см ю со < зостається відкритого, краї розтину зрисгакльин шинхом вторинного натяжіння Цілісність стінки маткової труби відновлюється повністю до кінця 6 тижня післяопераційного періодз John О A and a), Fertit. Steril.,' 1986, 46, № 3-4, 703-705, запропонував крізь розтин длиною 1,5 сантиметри по середній лінії животу нижче пупка на 1 сантиметр у черевну порожнину вводити лапароскоп та крізь додаткові розтини у надлобковій ділянці вводять троакари, крізь які послідовно вводять м'ягкий зажим та канюлю вуглекислого лазеру. Лінійний розтин стінки маткової труби довжиною 2,5-3 сантиметри виконується за допомогою вуглекислого лазеру (платність випромінювання 4000 Вт/см2) По краях "лазерної" рани виникає коагуляція тканин, зона якої звичайно не більш 0,1-0,3 мм Коагуліруються також (діаметром до 0,5 мм) артеріальні та венозні сосуди Плідне яйце віддаляють щипцями Порожнину труби промивають геларинизованим розчином Рингера Розтин маткової труби не ушивається, а зостається "відкритим" Pouly J and al, 1986 Contracept Fertil. Sex. 1986 - Vol. 14. № 6 - P 543-547. З ціппю додаткового гемостазу у мезосальпинкс маткової груби вводили розчин вазопресину У черевну порожнину вводять два троакари, один 5,5 мм, другий 12 мм Крізь 5.5 мм троакар вводять м'який зажим Сапьпинготомію вагітної маткової труби виконують за допомогою 11 мм інструменту під назвою "Triton" (виконує електрокоагуляцію тканин за допомогою термс+южа, відсмоктування рідини, введення рідини під тиском), який вводять у черевну порожнину крізь 12 мм троакар. Інструментом Triton" виконують розтин стінки матко* воі труби над найбільш виступаючим полюсом плідного яйця, плідне яйце вимивається лід тиском розчином декстрану, який у подальшому відсмоктується з черевної порожнини Розтин спнки маткової труби зостається відкритим За прототип запропонованого винаходу ми узяли методику Semm К , Operative Guidelines - Kiel, 1992.-P. 29-3?. Суть методики полягає у слідуючому Після аспірації крові з черевної порожнини аквапуратором, місце нидаци ектопічної вагітності у матковій трубі стає доступним. У випадку ампулярної імплантації, результат цього процесу може бути аспірован з ампули або віддалей після виконання деяких оперативних маніпуляцій з використанням ложкових або бюпоійних щипців У випадку ютмічноі або Інтерстиціальноі імплантації виконується сальпингостомія з послідуючою ліквідацією виконаної сальпінгостомної рани. По-перше, вздовж маткової труби у мезосальпинкс вводять 5% POR 8 розчин, який складається з З компонентів у кількості 10 мл Потім над проксимальною ділянкою розширення маткової труби коагулюється полоса, яка виконується крапковим коагулятором, вона має ціллю запобігати можливій кровотечі ТАЛРП НА матковій уі-упум уі_д (jcoyiiDiein томна рана закривається шляхом наложіння на серозну оболонку 4,0 або 6,0 PDS узлових швів. Закривання запобігає формуванню фістули труби, 9 17% дає мирова статистика, коли отвір на матковій трубі знов відкривається Через декілька тижнів після операції прохід нклъ маткової труби контролюється шляхом виконання пельвіскопії (Інвазивна процедура) або шляхом пертубації труб п№ контролем піхвової упьтрасонографГі У запропонованому прототипі с значна вада, яка стосується заключного етала виконання операції лапароскопічної сальпинготомГі У запропонованої К Semm методиці виконується відновлення ЦІЛІСНОСТІ сгінки маткової труби після сальпинготомГі за допомогою наложіння вузлових швів Ми думаємо, що наложіння шва на серозну оболонку маткової труби несе у собі значний ризик формування запально) інфільтрації у тканинах, навколо лігатури, а тому і високу ймовірність розвитку у віддаленому післяопераційному періоді непрохідності оперованої маткової труби, що фактично зводить усі зусипля лікарів по збереженню маткової труби до нуля Крім того, відновлення цільності матково) труби шляхом наложіння лігатур має лід собою деякий матеріальний аспект, так як для цього треба коштовний июв' НИЙ матеріал, що веде до подорожчання вартості виконаної операції Крім цього для наложіння лігатур на слнку маткової труби потрібен деякий час, що веде до подовження продовження самої операції, а також і до додаткових витрат наркозних препаратів Тому нами в основу винаходу покладено задачу скорочення оперативного втручання і профілактику можливих післяопераційних ускладнень. Задачу, яку покладено у основу винаходу, ми вирішуємо тим, що у відомому способі лікування ектогпчноі трубної вагітності, який включає видалення плідного яйця та закривання сальпінготомної рани, згідно з винаходом закривання рани на матковій трубі виконують біполярною електрокоагуляцією при потужності біполярного току 20 Вт Потужність біполярного току у 20 Вт при біполярній електрокоагуляції країв розтину була встановлена експериментальним шляхом, вона є найбільш прийнятною при виконанні пластики на матковій трубі, так як більш фізіологічно сприяє процесу регенерації тканини труби Проходження біполярного току крізь тканини, що містяться між двома електродами, веде до генерації тепла в ділянці тканин. Це, у свою чергу, веде до згортання (денатурації) тканинного білка між сторонами розтину, а це, у свою чергу, веде до закривання розтину. Спосіб виконують слідуючим чином. У черевну порожнину вводять два троакари, крізь один з них вводять м'який зажим, а крізь другий - лалароскопічну пункційну голку з приладнаним до неї 10-мл шппиием. Зажимом захоплюють ампулярний відділ . чим полюсом плідного яйця Мікроножницями кають стінку маткової труби до плідного яйця П яйце вимивають розтином фурациліна та віддаї з черевної порожнини лапароскопічним зажі Біполярним електрокоагулятором при поту* біполярного тока 20 Вт виконують пластику ро стінки маткової труби, або, другими словами, нання країв розтину стінки маткової труби по 31 ди у кожному місці з'єднання. Усього на вики пластики розтину йде не більше 20 секунд. Ь еершення виконують туалет черевної порожни вводять мікроірригатор. Оперативне втручання за новою мето виконується не більше як за 40 хвилин, у той п виконання операції за методикою К Semm (г тип) потребує не менше 50-55 хвилин операці часу. Як приклад приводимо слідуюче клійічн* теження: Хвора Т а Т С 26 років надійшла до 1 г логічного відділення 5-го міського клінічного пс вого будинку 10 02 98 р зі скаргами на нагруба* болісність молочних залоз, болі унизу живота. у правій підчеревній ділянці Двічі отримано по: ний результат дослідження сечі на бета-хоріа гонадотропін (від 6 02.98 p.. 9.02 98 p.). З анемнеэу відомо- Початок статевого жі 17 років. Не одружена Місячні з 13 років по ' через 29-30 днів, болісні, регулярні Останні w 18 01.98 p. Ерозія шийки матки у 1989 році (діат коагуляція) Вагітність II Перша вагітність - поз кова вагітність зліва у серпні 1996 року закінч операцією (лапаротомія, тубектомія зліва). Об'єктивно Стан хворої задовільний в лажний, чистий Шкіра та слизові оболонки ЗЕ ного кольору Живіт м'який, безболісний Ст діурез без особливостей Гінекологічний статус: Зовнішні статеві с звичайного розвитку. Оволосіння по жіночому Піхва свободно пропускає 2 пальці Шийка сформована, матковий зів закритий. Матка норми, безболісна Ділянка лівих додатків без ливостей. Ділянка правих додатків бопісна, де трохи збільшені у розмірах Попередній діагноз Позаматкова вагггніс ВІдкриЧе акц Україна, 88000 УКРАЇНА UA (и) 35240 (із) А (51) 6А61В17/00 МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ ІНТЕЛЕКТУАЛЬНОЇ ВЛАСНОСТІ ОПИС видається під відповідальність власника патенту ДО ДЕКЛАРАЦІЙНОГО ПАТЕНТУ НА ВИНАХІД (54) СПОСІБ ЛАПАРОСКОПІЧНОГО ОРГАНОЗБЕРІГАЛЬНОГО ВАГІТНОСТІ ЛІКУВАННЯ ЕКТОПІЧНОЇ ТРУБНОЇ (21)99095006 (22)08 09 1999 (24) 15 03 2001 (46) 15 03 2001. Бюл № 2, 2001 р (72) Ткачов Олексій Ігорович Грищенко Валентин Іванович Козуб Микола Іванович (73) ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (57) Спосіб лапароскопічного органозберігального лікування ектопічної трубної вагітності який включає видалення плідного яйця та закривання сальпінготомно» рани, який відрізняється тим, що закривання рани на матковій трубі виконується біполярною електрокоагуляцією країв розтину при потужності біполярного току 20 Вт Галуззю застосування винаходу є практичне акушерство та пнеколопя Винахід призначений для своєчасного та ефективного лікуаання такої тяжкої та невідкладної акушерсько-пнеколопчно* патології, якою є ектопічна трубна вагітність У структурі патололчних процесів жіночих статевих органів ектопічнім трубній ваптносп відводиться одне з перших місць у сучасний час захворювання належить і до медико-соціальних проблем (АН Стрижаков, А І Давидов Акуш і пн 1996, № 1 crop 3-6 Atrash, Obstelr Gynecol 1987 69 № 3, 333-337, Hirsch et al, Arch Gynecol - 1989 - Bd 245 Ne 1-4, S 409-412) Вказана обставина зумовлена рядом факторів, серед яких перш за все необхщно підкреслити зростання частоти ектопічної трубної ваптносп, до певного часу прихована течія захворювання небезпека розвитку внутрішньочеревної кровотечі та пов'язаного з ним геморагічного июку ускладнення у післяопераційному періоді, що виявляється у розвитку масивного слэйкового процесу який призводить до порушення репродуктивної функції (аж до розвит ку стійкого вторинного безпліддя), високим ризиком виникнення повторної ектопічної ваптносп, зниження працездатності та соціальної активиїсп (Л В Адамян, С Е Белоглазова Акуш »лн - 1991 - № 2 с 69-74, А Н Стрижаков, Н Н Шахламова, А І Давидов Акуш і пн , 1996 № 1 crop 3-6, Tuomrvaara et a i , Fertil and Stenl 1988 50 Ne 3-4, 580-583) ваптносп В цьому відношенні найбільш перспективним є використання хірургічної лапаросколії (АН Стрижаков, А І Давидов Оперативна лалароскогйя у пнекології - М , 1995 р , Г М Савельева Акуш і пнек. 1996, № 5, стор 3-5, А Н Стрижаков. М Н Шахматова Акуш і п н . 1996 Ns 1, crop 3-6) Достойність ЦЬОГО методу (вичерпна інформативність, незначна психологічна та операційна травма, низький процент утворення спайок) дозволяють визначити його ведучу роль у різних галузях клінічної медицини У пнекології лапароскогпя як метод лікування ектопічно* трубної ваптносп застосовується відносно недавно, і тому повністю ще не вичерпала уах своїх можливостей (Reich, New УолЧ, 1989 - Р 68-86, Karsten et al, Zbl Gynakol -1990 Bd 172, N» 7 - S 445-450) 3a кордоном запропонована велика КІЛЬКІСТЬ різних методик та їх модифікацій лікування ектопічної трубної валтності, однак уа вони мають п чи інші принципові технічні та практичні дефекти та особливості Аналогами методики лапароскопічного лікування єктопичної трубної валтносп є методика Parker W Н Operatrv Endoscopy New York, 1989, p 51-54 Суть методики полягає у слідуючому У черевну порожнину під контролем лапароскопа вводять з однієї сторони троакар діаметром 5,5 мм, з другої сторони 11 мм троакар, крізь один з них вводять м'який зажим, крізь другий - тонкий електрод. З метою додаткового гемостазу у мезосальпинкс ватної маткової труби вводять розчин вазопресину М'яким зажимом захоплюють ампулярний відділ маткової труби так щоб утворити стан натяжіння, електродом в місці протилежному мезосальпинксу, спнку маткової труби розсікають у ділянці локалізації плідного Проблема ектопічної валтносп широко обговорювалася у сучасній науковій літературі, докладно розглянуті питання її епідеміології, патогенеза, діагностики та лікування (Rottem, Thaler, Timor-Tntsch, Ultrasound Obstet Gynec - 1991 - Vol 1 Ne 3 - P 197-201) Разом з тим ряд аспектів цієї проблеми зостається суперечним та невирішеним Так, відсутні раціональні методики лікування ектопічної трубної яйця Вміст ПЛІДНОГО ЯЙЦЯ віддаляли 10-мм CM ю бг 35240 мікрощипцями типа KSemm Порожнину матково) труби промивають розчином Рингера Для гемостазу застосовують електрокоагуляцію або електрокаутеризацію сосудів, з яких йде кровотеча Пластика розтину маткової' труби не виконується рана зостається відкритою краї розтину зростаютьсй шляхом вторинного натяжіння ЦІЛІСНІСТЬ СТІНКИ маткової труби відновлюється повністю до кінця 6 тижня післяопераційного перюда John D A and al Ferti! Stenl, 1986, 46, Ne 3-4, 703-705 запропонував крізь розтин длиною 1,5 сантиметри по середній пінії животу нижче пупка на 1 сантиметр у черевну порожнину вводити лапароскоп та крізь додаткові розтини у надлобковій ДІЛЯНЦІ ВВОДЯТЬ троакари, крізь які послідовно вводять м'ягкий зажим та канюлю вуглекислого лазеру ЛІНІЙНИЙ розтин стінки маткової труби довжиною 2,5-3 сантиметри виконується за допомогою вуглекислого лазеру (платність випромінювання 4000 Вт/см2) По краях "лазерної" рани виникає коагуляція тканин зона якої звичайно не більш 0 1-0 3 мм Коагуліруються також (діаметром до 0,5 мм) артеріальні та венозні сосуди Плідне яйце віддаляють щипцями Порожнину труби промивають гепаринизованим розчином Рингера Розтин маткової труби не ушивається а зостається "відкритим" Pouly J and al, 1986 Contracept Fertil Sex 1986 - Vol 14 № 6 - P 543-547 3 ціллю додаткового гемостазу у мечосальлинкс маткової труби вводили розчин вазопресину У черевну порожнину вводять два троакари, один 5 5 мм другий 12 мм Крізь 5 5 мм троакар вводять м'який зажим Сальпинготомію ваптної маткової труби виконують за допомогою 11 мм інструменту пщ назвою "Tnton" (виконує електрокоагуляцію тканин за допомогою термоножа відсмоктування рідини введення рідини пщ тиском) який вводять у черевну порожнину крізь 12 мм троакар Інструментом Tnton' виконують розтин спнки матко* воі труби над найбільш виступаючим полюсом плідного яйця плідне яйце вимивається під тиском розчином декстрану який у подальшому відсмоктується з черевної порожнини Розтин спнки маткової труби зостається відкритим За прототип запропонованого винаходу ми узяли методику Semm К Operative Guidelines - Kief, 1992 - P 29-32 Суть методики полягає у слідуючому Після аспірації крові з черевної порожнини аквапуратором. місце нидації ектопічної ваптносп у матковій трубі стає доступним У випадку ампулярної імплантації, результат цього процесу може бути аспірован з ампули або віддалей після виконання деяких оперативних маніпуляцій з використанням ложкових або бюпсійних щипців У випадкугстммноїабо інтерстиціальноі імплантації виконується сальпингостомія з послодуючою ліквідацією виконаної сальпінгостомноі рани По-перше вздовж маткової труби у мезосальпинкс вводять 5% POR 8 розчин який складається з З компонентів у КІЛЬКОСТІ 10 мл Потім над проксимальною ділянкою розширення маткової труби коагулюється полоса яка виконується крапковим коагулятором вона має ціллю запобігати можливій кровотечі з сальпингостомного розтину Тепер на матковій трубі виконують індивідуально вибраний розтин мікроножницями, поки ектопічне плідне яйце не стане доступним Потім захоплюють та розводять у сторони стінки маткової труби Атравматичними зажимами ектопічне плідне яйце може бути захоплено або віддалено за допомогою великого ложкового або бюпсійних щипців Після ЦЬОГО місце нидації плідного яйця промивається з аквапуратора Повинні бути старанно усунуті уа результати процесу сальпингостомна рана закривається шляхом наложіння на серозну оболонку 4 0 або 6,0 PDS узлових швів Закривання запобігає формуванню фістули труби, 917% дає мирова статистика, коли отвір на матковій трубі знов відкривається Через декілька тижнів після операції прохід ність маткової труби контролюється шляхом виконання ПЄЛЬВІСКОПІІ (інвазивна процедура) або шляхом пертубацн труб пщ контролем піхвової уль трасонографії У запропонованому прототипі є значна вада яка стосується заключного етапа виконання операції лапароскопічної сальпинготомії У запропонованої К Semm методиці виконується відновлення ЦІЛІСНОСТІ спнки маткової труби після сальпинготомії за допомогою наложіння вузлових шею Ми думаємо що наложіння шва на серозну оболонку маткової труби несе у собі значний ризик формування запальної інфільтрації у тканинах навколо лігатури а тому і високу ймовірність розвитку у віддаленому післяопераційному періоді непрохідності оперованої маткової труби що фактично зводить уа зусилля лікарів по збереженню маткової труби до нуля Крім того відновлення цільності маткової труби шляхом наложіння лігатур має пщ собою деякий матеріаль ний аспект, так як для цього треба коштовний шов' ний матеріал що веде до подорожчання вартості ви копаної операції Крім цього для наложіння лігатур на стику маткової труби потрібен деякий час, що веде до подовження продовження самої операції а також і до додаткових витрат наркозних препаратів Тому нами в основу винаходу покладено задачу скорочення оперативного втручання і профілактику можливих післяопераційних ускладнень Задачу яку покладено у основу винаходу, ми вирішуємо тим що у відомому способі лікування ектопічної трубно» ваптносп який включає видалений плідного яйця та закривання сальпінготомної рани, згідно з винаходом закривання рани на матковій трубі виконують біполярною електрокоагуляцією при потужності біполярного току 20 Вт Потужність біполярного току у 20 Вт при біполярній електрокоагуляції країв розтину була встановлена експериментальним шляхом, вона є найбільш прийнятною при виконанні пластики на матковій трубі, так як більш фізіологічно сприяє процесу регенерації тканини труби Проходження біполярного току крізь тканини що містяться між двома електродами, веде до генерації тепла в ДІЛЯНЦІ тканин Це, у свою чергу, веде до згортання (денатурації) тканинного білка між сторонами розтину, а це, у свою чергу, веде до закривання розтину Спосіб виконують слідуючим чином У черевну порожнину вводять два троакари, крізь один з них вводять м'який зажим, а крізь другий - лапароскопічну пункційну голку з приладнаним до неї 10-мл шприцем Зажимом захоплюють ампулярний відділ ваптної маткової труби, трубу приводять у стан натяжіння і у мезосальпинкс вводять до 0,1 мл розчину адреналіну, разведеного у 5 мл фізіологічного розчи 35240 ну натрію хлориду. Введення адреналіну переслідує своєю метою добитися максимального гемостазу. Пункційну голку виймають з черевної порожнини, а замість неї вводять термокоагулятор. Термокоагулятором у місці, протилежному мезосальпинксу, маткову трубу коагулюють над найбільш виступаючим полюсом плідного яйця. Мікроножницями розсікають стінку маткової труби до плідного яйця Плідне яйце вимивають розтином фурациліна та віддаляють з черевної порожнини лапароскопічним зажимом. Біполярним електрокоагулятором при потужності біполярного тока 20 Вт виконують пластику розтину стінки маткової труби, або, другими словами, з'єднання країв розтину стінки маткової труби по 3 секунди у кожному місці з'єднання. Усього на виконання пластики розтину йде не більше 20 секунд. На завершення виконують туалет черевної порожнини та вводять мікроірригатор. Оперативне втручання за новою методикою виконується не більше як за 40 хвилин, у той же час виконання операції за методикою К. Semm (прототип) потребує не менше 50-55 хвилин операційного часу. Як приклад приводимо слідуюче клінічне обстеження: Хвора Т-а Т С 26 років надійшла до 1 гінекологічного відділення 5-го міського клінічного пологового будинку 10.02.98 р. зі скаргами на нагрубання та болісність молочних залоз, болі унизу живота, більш у правій підчеревній ділянці. Двічі отримано позитивний результат дослідження сечі на бета-хоріальний гонадотропін (від 6.02.98 p.; 9.02.98 p.). З анемнезу відомо Початок статевого життя з 17 років. Не одружена. Місячні з 13 років по 7 днів через 29-30 днів, болісні, регулярні. Останні місячні 18.01.98 р. Ерозія шийки матки у 1989 році (діатермокоагуляція). Вагітність II. Перша вагітність - позаматкова вагітність зліва у серпні 1996 року закінчилася операцією (лапаротомія, тубектомія зліва). Об'єктивно Стан хворої задовільний. Язик влажний, чистий. Шкіра та слизові оболонки звичайного кольору. Живіт м'який, безболісний. Стул та діурез без особливостей. Гінекологічний статус: Зовнішні статеві органи звичайного розвитку. Оволосіння по жіночому типу. Піхва свободно пропускає 2 пальці. Шийка матки сформована, матковий зів закритий. Матка більш норми, безболісна. Ділянка лівих додатків без особливостей. Ділянка правих додатків болісна, додатки трохи збільшені у розмірах. Попередній діагноз: Позаматкова вагітність. Виконано: ультразвукове дослідження на піхвовому датчику. Тіло матки 35 х 48. маткова порожнина розширена. Ендометрій 12 мм. У порожнині матки плідного яйця немає. Правий яєчник 16 х 22, звичайної ехоструктури. Позаду правого яєчника знаходиться утворення діаметром 12 мм, з порожниною неправильної форми. Лівий яєчник 26 х 22 мм. Свободної рідини у черевній порожнині немає. Сеча на бета-хоріальний гонадотропін (11.02.98 р.) - позитивна. Діагноз: правостороння трубна вагітність. 1102.98 р у плановому порядку виконана оперативна лапароскопія. Під час операції знайдено прогресуючу правосторонню трубну вагітність. У істміко-ампулярному відділі право» маткової труби знаходиться плідне яйце до 3-х см у діаметрі. Цілісність правої маткової труби не порушена. Правий яєчник 20 х 25 мм, лівий яєчник 35 х 40 мм. в ньому одиночні фоллікули. Ліва маткова труба відсутня Виконана операція - сальпинготомія правої маткової труби, віддалення плідного яйця, пластика розтину правої маткової труби. У післяопераційному періоді хвора отримувала: гентаміцин по 80 мг 2 рази на день внутрім'язово, гідрокортизон по 50 мг у мікроірригатор з другого дня, анальгін 50% - 2,0 та димедрол 1% - 2.0 внутрім'язово. По мікроірригатору у післяопераційному періоді отримано до 20 мл геморрагічної рідини. Кров клінічна (12.02.98 p.): Гемоглобін 124 г/л, лейкоцити 8,6 на 10 х 9/л, еритроцити 3,8 на 10 х 9/л, ШПЕ 3 мм/год, тромботест V ступеня, час згортання 3*15"-4'10". Сеча клінічна (12.02.98 р.): Удельна вага 1023; прозорість - помірна, білок - 0,054 г/л, лейкоцити - 25-30 у полі зору, епітелій пузиря - 4-6 у полі зору, слиз - багато Післяопераційний період протікав без особливостей, хвора була виписана на 5 день після операції у задовільному стані. 16.05.98 року хворій Т-ій Т.С. була виконана діагностична метросальпингографія. Заключения: права маткова труба прохідна в усіх своїх відділах, цільність стінок труби не порушена. 23.09.98 р. Т-а Т.С. звернулася у гінекологічне відділення 5 пологового будинку з скаргами на відсутність місячних. Була відправлене на УЗД, де діагностована маткова вагітність строком 9 тижнів. 27.04.99 р. Т-а Т.С. народила живу доношену дівчинку вагою 3400,0, та зростом 53 см. 4 05.99 р. роділля та новонароджена у задовільному стані були виписані з пологового будинку. Тираж 50 екз. Відкрите акціонерне товариство «Патент» Україна, 88000, м. Ужгород, вул Гагаріна. 101 (03122) 3 - 7 2 - 8 9 (03122) 2 - 5 7 - 0 3 І