Спосіб лікування невиношуваності вагітності, пов’язаної з антифосфоліпідним синдромом

1. Спосіб лікування невиношуваності вагітності, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом шляхом застосування плазмаферезу, який відрізняється тим, що проводять курс з 1-4-х сеансів безперервного фільтраційного мембранного плазмаферезу з видаленням 700-900 мл плазми за один сеанс. 2. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що лікування проводять у 2-3-му триместерах вагітності. 3. Спосіб за п. 1, який відрізняється тим, що перерва між двома черговими сеансами плазмаферезу становить 1-2 дні. (19) (21) 97126306 (22) 26.12.1997 (24) 16.10.2000 (33) UA (46) 16.10.2000, Бюл. № 5, 2000 р. (72) Чайка Володимир Кирилович, Дьоміна Тетяна Миколаївна, Квашенко Валентина Павлівна, Яковлева Ельвіра Борисівна, Чермних Світлана Володимирівна, Денисенко Тетяна Валерівна (73) Чайка Володимир Кирилович, Дьоміна Тетяна Миколаївна, Квашенко Валентина Павлівна, Яковлева Ельвіра Борисівна, Чермних Світлана Володимирівна, Денисенко Тетяна Валерівна 29066 дний зразок складної високовартісної апаратури для ПФ, що робить його неекономічним. Найбільш близьким по суті та досягнутому результату до способу, що пропонується, є відомий спосіб лікування невиношуваності вагітності, пов'язаної з АФС, який включає курс дискретного ПФ з 6-12 сеансів з видаленням 400-600 мл плазми за один сеанс і повторення курсу при накопиченні АА до ФК в крові вагітної. За 1 сеанс у вагітної забирають 1 л крові, яку центрифугують. В цей час їй в вену крапельно вводять плазмозамінювачі. Після цього в ту ж вену їй повертають відцентрифугований еритроцитний концентрат (див. пат. РФ № 2031663, А61М1/38, 1995). Недоліком відомого способу лікування є необгрунтоване надмірне навантаження на кровоносну систему вагітної, що обумовлено великим об'ємом одномоментно забраної крові, видаленням за курс лікування 3-6 л плазми, введенням великого об'єму плазмозамінювачів, довготривалістю процедур дискретного ПФ, що є нефізіологічним і шкідливим для організму вагітної. Повернута знову в кров'яне русло вагітної еритроцитна маса містить велику кількість деформованих, ушкоджених при центрифугуванні під час сеансу ПФ еритроцитів. В основу винаходу поставлено задачу в способі лікування невиношуваності вагітності, пов'язаної з АФС, шляхом удосконалення процедури ПФ зменшити лікувальне навантаження на організм вагітної, підвищити фізіологічність та ефективність терапії. Поставлена задача вирішується тим, що у відомому способі лікування невиношуваності вагітності, пов'язаної з АФС, який включає застосування ПФ, проводять курс з 1-4-х сеансів безперервного фільтраційного мембранного ПФ з видаленням 700-900 мл плазми за один сеанс. Ще одною відміною способу є те, що лікування проводять у 2-3-му триместрах вагітності. Іншою відмінністю способу, що пропонується, є те, що перерва між двома черговими сеансами ПФ становить 1-2 дні. Між сукупністю суттєвих ознак винаходу і технічним результатом, якого можна досягти при здійсненні винаходу, існує причинно-наслідковий зв'язок. Ефективність безперервного фільтраційного мембранного ПФ значно вища за ефективність очищення крові від АА за допомогою дискретного гравітаційного ПФ (за прототипом). Тому достатньо провести для лікування 1-4 процедури ПФ на відміну від 6-12 сеансів або 12-24 (при повторенні курсу) за прототипом. Це скорочує час лікування (до 40 хвилин за 1 сеанс), зменшує об'єм одномоментно забраної крові (до 10-12 мл) кількість втручань в кровоносну систему вагітної, об'єм введених плазмозамінювачів, навантаження на нирки, ризик алергізації організму. Основою ПФ за способом, що пропонується, є плоска пориста лавсанова мембрана товщиною 10 мкм з порами діаметром 0,5 мкм, що дозволяє вільно проходити через останні всім рідким компонентам крові і затримувати всі формені елементи. Плазмофільтр містить 15 камер, відокремлених 15-ма мембранами. Такий спосіб забезпечує 100%-ну очистку крові від АА до ФК. Іноді процедуру ПФ повторюють (до 4-х разів), бо АА посту пають у кров з клітин організму, заміщуючи видалені АА з крові вагітнтої. Гравітаційний спосіб ПФ не забезпечує повної очистки крові, бо центрифугування здійснює відокремлення тільки "важких" формених елементів крові, залишаючи в ній "легкі". Надмірне навантаження на організм вагітної створюють повернені в кров'яне русло (за прототипом) деформовані, ушкоджені при центрифугуванні еритроцити, погіршуючи стан вагітної. Такий недолік відсутній при лікуванні способом, що пропонується, бо при проходженні крові через мембрани цілість клітин крові зберігається повністю. Вибір кількості сеансів для лікування за способом, що пропонується, базується на наявності чи відсутності АА до ФК в організмі вагітної після проведеної процедури, і контролюється, наприклад, тестами на присутність ВА в крові. ПФ за способом, що пропонується, є більш фізіологічним, бо мембранний апарат працює як периферичне серце: під час "діастоли" відбирається 10-12 мл крові, під час "систоли" автоматично вводиться така ж кількість плазми або її замінювачів та очищені формені елементи крові. Тому після сеансу ПФ вагітна не відчуває втрати крові. Дослідним шляхом установлено, що об'єм видаленої плазми в 700-900 мл є найбільш оптимальним, відповідає фільтрації 30-35% об'єму кров'яного потоку (див. В.А. Воинов. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. С-Пб. "Эскулап", 1997 г., с. 132). Краще проводити ПФ у 2-3-му триместрах вагітності, коли організм вагітної найбільш фізіологічно підготовлений до цієї процедури. Розрив між двома черговими процедурами становить 1-2 дні, які достатні для відновлення рівноваги біологічних процесів у кров'яному руслі. Спосіб, що пропонується, є простим, доступним, недорогим, фізіологічним, ефективним. Ефективність способу-прототипу складає 83 % (див. пат. Р.Ф № 2031663, А61М1/38, 1995). Спосіб, що пропонується, було опробувано на 30 вагітних, 29 з них народили живих дітей (96,7%). Спосіб, що пропонується, здійснюють так: при виявленні у вагітної АФС, що підтверджують тести на ВА, починаючи з 2-3-го трйместрів вагітності, їй проводять курс лікування за допомогою безперервного фільтраційного мембранного ПФ. Для цього використовують пристрій, що поставляє НПП "Биотех-М" МОЗ РФ під торговою маркою "Гемос-ПФ" і відповідає БТМ 00.03.000 ТУ. Апарат здійснює безперервний фільтраційний ПФ (розділяє кров на плазму і формені елементи з наступним заміщенням плазми і поверненням у кровоносну систему формених елементів) по одноголковій схемі підключення пацієнтки. В апараті кров фільтрується за допомогою 15-ти камерного мембранного плазмофільтра марки "ПФМ-800" одноразового застосування, який відповідає вимогам ОММИ.941152.001 ТУ і випускається АО "Оптика", м. Санкт-Петербург. Принцип роботи пристрою для ПФ "Гемос-ПФ" грунтується на імітації біотехнічних властивостей венозно-клапанного апарату судинної системи людини (периферичне серце). Привід пристрою "Гемос-ПФ" створює пульсуючий потік крові (60 мл) в екстракорпоральному контурі 2 29066 (ЕК). В фазі "діастоли" через катетер здійснюють забір крові з вени пацієнтки (10-12 мл) і її змішування з 10-20-ма краплями антикоагулянту (АК) 2%-ного водного розчину цитрату натрію. В фазі "систоли" стабілізована за допомогою АК кров пропускається через плазмофільтр і розділяється на плазму і формені елементи. Останні автоматично повертаються пацієнтці через той самий катетер у ту ж вену, а її плазма заміщується на плазмозамінювачі або донорську плазму. Вагітну кладуть на кушетку, до якої підвозять столик з пристроєм для ПФ. На плече накладають манжету від тонометра для створення тиску на вену в 20-25 мм. рт.ст., вводять в вену катетер, до якого підключають пристрій для ПФ. Фіксують на руці катетер та місце його підключення. Вмикають пристрій. Фаза забору крові триває 3-4 сек., фаза повернення фільтрату - 6-8 сек. За 1 хв. проходять 4-6 повних цикли. В одному циклі об'єм крові, забраної насосом, складає 10-12 мл об'єм фільтрату - 3-4 мл. Загальний об'єм фільтрату за 1 годину дорівнює 750-1000 мл. При цьому в фазі "систоли" поступово вводять плазмозамісники: всього за сеанс - 400-800 мл фізіологічного розчину, реополіглюкину і т.ін. Пристрій працює в автоматичному режимі, об'єм пропущеної через нього крові автоматично реєструється і контролюється лікарем. Після одержання необхідної кількості плазми (700-900 мл) зупиняють насос пристрою, витісняють кров з ЕК в вену за допомогою фізіологічного розчину. Відключають катетер від ЕК, виводять його з вени, на місце вводу катетера накладають тугу асептичну пов'язку. Звичайно тести, що характеризують наявність АФС, після сеансу ПФ бувають негативні. Коли і через 1-2 дні після сеансу тести відповідають нормі, то курс лікування обмежують одним сеансом. Але іноді через 1-2 дні в кров поступають АА до ФК з міжсудинного простору, який містить більшу частину всіх шкідливих речовин. В організмі людини існує "рухлива рівновага" концентрацій різних речовин у клітинному, позаклітинному (інтерстиціальному) і судинному середовищах. Зміни їх кількісного вмісту в одному з цих середовищ (в нашому випадку - в судинному) викликають їх перерозподіл в останніх середовищах. Тому для повноцінного очищення крові вагітної необхідно проводити повторні сеанси ПФ - до 4-х процедур. Точна кількість процедур для конкретної вагітної визначається залежно від наявності в крові ВА, що контролюється аналізом вмісту в ній тромбоцитів (норма - не нижче 150000), тривалістю каолінового часу (норма не перевищує 5152 сек.) та АЧТЧ - активованого часткового тромбопластинового часу - (норма не перевищує 4045 сек.) (див. В.П. Балуза, З.С. Баркаган и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза.Томск, изд. Томск. мед. института, 1980 г., с. 136). Приклади реалізації способу, що пропонується Приклад 1. Вагітна Д., 26 років, госпіталізована в клініку для лікування звичного невиношування вагітності, строк гестації становить 15 тижнів (2-й триместр). Дана вагітність ускладнилася загрозою її переривання, бо з'явилися болі внизу живота, в попереку, підвищився тонус матки (за даними ультразвукового дослідження). За анамнезом перша вагітність завершилась самоабортом у строку 12 тижнів, друга - 10 тижнів. В період попередніх вагітностей одержувала загальноприйняту зберігаючу терапію, але без ефекту. При дослідженні в клініці в крові вагітної Д. виявлено ВА, про що свідчать аналізи: каоліновий час 59 сек., АЧТЧ 54 сек., вміст тромбоцитів 146000. Установлено діагноз: невиношуваність вагітності, пов'язана з АФС. Вагітній Д. провели 1 сеанс безперервного фільтраційного мембранного ПФ за допомогою пристрою "Гемос-ПФ" з видаленням 700,0 мл плазми, яку замістили 400,0 мл фізіологічного розчину і 400,0 мл реополіглюкину. Аналіз крові після сеансу ПФ: каоліновий час 46 сек., АЧТЧ 42 сек., вміст тромбоцитів 240000. В наступні місяці вагітності ВА не виявлено. Вагітна одержувала в цей час антиагрегатну, реокорегуючу та метаболічну терапію. Вагітність завершилась нормальними пологами в 40 тижнів. Народився живий хлопчик вагою 3650,0 г, якого оцінено за шкалою Апгар в 7-8 балів. Ускладнень стану матері та її дитини після пологів не було. Приклад 2 Вагітна А., 29 років, поступила в клініку з приводу звичного невиношування вагітності в строку гестації 30 тижнів (3-й триместр). Дана вагітність ускладнилася загрозою її переривання, оскільки, вже починаючи з 6-7 тижнів вагітності, з'явилися болі внизу живота, в попереку, кровомазання, підвищився тонус матки (за даними ультразвукових досліджень). Вищезгадані скарги посилились за 2 тижні до госпіталізації. За анамнезом перша вагітність закінчилась внутріутробною смертю плода в строку 37-38 тижнів, друга - передчасними пологами в 29-30 тижнів, дитина померла протягом першої доби після пологів через морфофункціональну незрілість. Підсумком третьої вагітності став самоаборт на 26-ому тижні. Нинішня вагітність - четверта. Під час попередніх вагітностей та в ранні строки нинішньої пацієнтці А. проводили загальноприйняту зберігаючу терапію (гормони прогестеронового ряду, спазмолітики, ін.), але без очікуваного ефекту. При дослідженні в клініці в крові вагітної А. виявлено ВА, що підтвержено результатами аналізів: каоліновий час 67 сек., АЧТЧ 59 сек., вміст тромбоцитів 127000. За даними досліджень установлено діагноз: невиношуваність вагітності, пов'язана з АФС. Вагітній А. призначено курс лікування безперервним фільтраційним мембранним ПФ з допомогою пристрою "Гемос-ПФ". Під час першого сеансу 900 мл плазми видалено і заміщено фізіологічним розчином і реополіглюкином. Після цього знову проаналізували кров. Результати аналізу: каоліновий час 61 сек., АЧТЧ 53 сек., вміст тромбоцитів 130000. Оскільки, як свідчать аналізи, ВА з організму не виведено, то вирішили сеанси ПФ продовжити. Всього вагітній А. було проведено 4 сеанси ПФ. 3 29066 Перерва між двома черговими сеансами складала 1-2 дні. Після кожного сеансу проводили дослідження крові на наявність ВА. Тільки після четвертого сеансу ПФ в крові вагітної А. не виявлено ВА, про що свідчили аналізи: каоліновий час 37сек., АЧТЧ 34 сек., вміст тромбоцитів 310000. Всього видалено та заміщено за курс ПФ 3200 мл плазми. В подальшому показники контрольних тестів залишались у межах норми. Вагітній проводили антиагрегатну і реокорегуючу терапію, а також метаболічну терапію з метою профілактики внутріутробної гіпоксії та гіпотрофії плода. В строку 3940 тижнів вагітності відбулись нормальні пологи. Народилась жива дівчинка вагою 3400,0 г, яку оцінено за шкалою Апгар в 8-9 балів. Ускладнень у матері та її дитини після пологів не було. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2002 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 34 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680,Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 4