Спосіб діагностики синдрому портальної гіпертензії, ступеня його важкості та прогнозування виживання хворих на цироз печінки

Реферат: Спосіб діагностики синдрому портальної гіпертензії (ПГ) та ступеня важкості у хворих на цироз печінки включає проведення ультразвукової допплерфлоуметрії з визначенням показників портального кровотоку. При цьому проводять ультразвукове допплерфлоуметричне обстеження судин черевної системи та визначають лінійні та об'ємні характеристики печінкового-селезінкового кровотоку: потік кровотоку у ворітній вені та селезінковій вені, наявність реканалізації пупкової вени, асциту та спленомеґалії, діаметр печінкової артерії, селезінкових вени та артерії; лінійну швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені, лінійну швидкість кровотоку у ворітній вені, максимальну (пікову) систолічну швидкість кровотоку у печінковій артерії, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку у печінковій артерії, лінійну швидкість кровотоку у селезінковій вені, максимальну (пікову) систолічну швидкість кровотоку у селезінковій артерії, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку у селезінковій артерії; об'ємну швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені, об'ємну швидкість кровотоку у ворітній вені, об'ємну швидкість кровотоку у печінковій артерії, об'ємну швидкість кровотоку у селезінковій вені та об'ємну швидкість кровотоку селезінковій артерії. На основі цих показників встановлюють індекси застою портальної системи, ворітно-селезінковий венозний, печінковоселезінковий артеріальний, резистентності печінкової артерії, резистентності селезінкової UA 111443 U (12) UA 111443 U артерії та негативного об'ємного кровотоку, які оцінюють шляхом градації за їх клінічним рейтингом, присвоюють бали та за сумою балів встановлюють коефіцієнт портальної гіпертензії, за яким діагностують синдром портальної гіпертензії, ступінь його важкості та прогнозують виживання хворих на цироз печінки. UA 111443 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до гастроентерології та променевої діагностики, і може застосовуватись у діагностиці синдрому портальної гіпертензії (ПГ), зокрема його ступеня важкості у хворих на цироз печінки (ЦП) та прогнозування життя цих пацієнтів. Впродовж останніх років зростає актуальність проблеми ЦП, як складного медикосоціального явища, якому вже надають статусу "мовчазної епідемії" нашого століття, оскільки це захворювання вражає переважно людей працездатного віку, а його перебіг є тривалим та рецидивним [Гастроентерологія / за ред. Харченко Н.В., Бабак О.Я. - Київ: Здоров'я, 2007. - 720 с.]. Сьогодні ЦП розглядають, як хронічне дифузне, з наростанням важкості, захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації і фіброзу, внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з виникненням печінкової недостатності та ПГ ключового патогенетичного чинника виникнення та наростання важкості коморбідних синтропічних уражень [Парнес Е.Я. Цирроз печени / Е.Я. Парнес // Рос. мед. журнал. - 1999. - № 1. - С. 45-51]. Отже, синдром ПГ не обмежується лише гепатобіліарною системою, а поширюється на інші органи та системи, що дозволяє розглядати його як захворювання всього організму. Як правило, позапечінкові коморбідні ураження інших органів та систем у хворих на ЦП з ПГ зумовлюють значні зміни класичних ознак перебігу основного захворювання, обтяжуючи його перебіг, у більшості випадків стають причинами тимчасового, а в подальшому - стійкого порушення працездатності, інвалідизації, а деколи і смерті хворого. За наявності ПГ спостерігаються щораз важчі зміни у печінковій циркуляції, які проявляються підвищенням судинного тонусу та порушенням вазорелаксації. В їх основі лежать такі анатомічні зміни, як синусоїдне ремоделювання та капіляризація, венозний тромбоз, які і спричиняють підвищення печінкового судинного опору та портального венозного тиску понад 5,0-10,0 мм рт. ст. Портальний венозний тиск у хворих на ЦП підвищується, насамперед, як наслідок збільшеного опору кровотоку, що зумовлене, в основному, спотворенням архітектоніки печінки з утворенням регенераційних вузлів, утворенням артеріовенозних анастомозів, які функціонують, посиленням селезінкового артеріального кровотоку з утрудненим відпливом крові від печінки [Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension / M. Martell, M. Coll, N. Ezkurdia [et al.] // World Journal of Hepatology. - 2010. - Vol. 6, № 2. - P. 208-220]. Базисним скринінг-методом візуалізації структурних особливостей печінки є сонографія. Застосування допплерівських методик допомагає отримати додаткову інформацію, яка в окремих випадках визначає висновок протоколу дослідження. Найбільш близьким за технічною суттю та результатом, що досягається, є спосіб діагностики ступеня портальної гіпертензії у хворих на цироз печінки, який включає проведення ультразвукової допплерфлоуметрії з визначенням показників портального кровотоку [Патент України на корисну модель № 73518, МПК А61В 8/06, А61В 10/00; опубл. 25.09.2011, Бюл. № 18]. Згідно з цим способом, проводять ультразвукове допплерфлоуметричне дослідження судин портальної системи, за його результатами визначають печінково-селезінковий артеріальний індекс, індекс застою портальної системи, ворітно-селезінковий венозний індекс, індекс резистентності печінкової артерії, індекс резистентності селезінкової артерії, аномальний потік кровотоку у ворітній та селезінковій вені, наявність реканалізованої пупкової вени та встановлюють ступінь важкості портальної гіпертензії. Визначення цих показників є недостатньо інформативним з кількох причин. Показники портального кровотоку коливаються у широких межах у залежності від варіантів формування портокавальних анастомозів - внутрішньо- та/або позапечінкових. У хворих на ЦП з ПГ під час переважного внутрішньопечінкового портокавального скидання крові, на відміну від позапечінкового, швидкісні та об'ємні характеристики печінкового кровотоку можуть не відрізнятися від норми та навіть значно перевищувати їх, індекс артеріальної перфузії у цьому випадку значно зменшується. Відомий спосіб не враховує закономірностей між показниками ультразвукового допплерофлоуметричного обстеження судин черевної порожнини та характеристикою стану хворого - наявністю асциту, констеляцій клініко-лабораторних синдромів ураження печінки, ступеня важкості варикозно розширених вен стравоходу, важкості ЦП за критеріями С.G. Child-R.N. Pugh. Також у найближчому аналогу не враховується наявність синтропічних коморбідних уражень у хворих на ЦП з ПГ, які у більшості випадків визначають прогноз хворого. В основу корисної моделі поставлено задачу створити спосіб діагностики синдрому ПГ у хворих на ЦП з синтропічними коморбідними ураженнями інших органів та систем, зокрема верифікувати синдром ПГ та встановити ступінь його важкості, шляхом визначення додаткових 1 UA 111443 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 індексів, кореляційних зв'язків між показниками ультразвукового допплерофлоуметричного обстеження судин черевної порожнини та характеристикою стану хворого: за наявністю асциту, констеляцій клініко-лабораторних синдромів ураження печінки, ступеня важкості варикозно розширених вен стравоходу, важкості ЦП за критеріями С.G. Child-R.N. Pugh, що забезпечить підвищення достовірності, ефективності діагностики та прогнозу цього захворювання. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики синдрому ПГ та ступеня тяжкості у хворих на цироз печінки, який включає проведення ультразвукової допплерфлоуметрії з визначенням показників портального кровотоку, згідно з корисною моделлю, проводять ультразвукове допплерфлоуметричне обстеження судин черевної системи та визначають лінійні та об'ємні характеристики печінкового-селезінкового кровотоку: потік кровотоку у ворітній вені та селезінковій вені, наявність реканалізації пупкової вени, асциту та спленомегалії, діаметр печінкової артерії, селезінкових вени та артерії; лінійну швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені, лінійну швидкість кровотоку у ворітній вені, максимальну (пікову) систолічну швидкість кровотоку у печінковій артерії, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку у печінковій артерії, лінійну швидкість кровотоку у селезінковій вені, максимальну (пікову) систолічну швидкість кровотоку у селезінковій артерії, кінцеву діастолічну швидкість кровотоку у селезінковій артерії; об'ємну швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені, об'ємну швидкість кровотоку у ворітній вені, об'ємну швидкість кровотоку у печінковій артерії, об'ємну швидкість кровотоку у селезінковій вені та об'ємну швидкість кровотоку у селезінковій артерії, - на основі цих показників встановлюють індекси застою портальної системи, ворітно-селезінковий венозний, печінково-селезінковий артеріальний, резистентності печінкової артерії, резистентності селезінкової артерії та негативного об'ємного кровотоку, які оцінюють шляхом градації за їх клінічним рейтингом, присвоюють бали та за сумою балів встановлюють коефіцієнт ПГ (КПГ), за яким діагностують синдром ПГ, ступінь його важкості та прогнозують виживання хворих на ЦП. У запропонованій корисній моделі визначають лінійні та об'ємні характеристики печінковогоселезінкового кровотоку: аномальний (гепатофугальний) потік кровотоку у ворітній вені (ВВ) та селезінковій вені (СВ) - у нормі гепатопетальний потік кровотоку, реканалізація пупкової вени (РПВ) - у нормі не спостерігається, асцит - у нормі не спостерігається, спленомегалію - у нормі не спостерігається; діаметр ВВ - у нормі ≤ 1,3 см, печінкової артерії (ПА) - у нормі ≤ 0,5 см, селезінкових вени та артерії (СА) - у нормі ≤ 0,7 см та ≤ 0,5 см відповідно; лінійна швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені (ЛШКРПВ) - у нормі не спостерігається, лінійна швидкість кровотоку у ворітній вені (ЛШКВВ) - у нормі ≥ 15,0 см/с, максимальна (пікова) систолічна швидкість кровотоку у печінковій артерії (МСШКПА) - у нормі ≤ 40,0 см/с, кінцева діастолічна швидкість кровотоку у печінковій артерії (КДШКПА) - у нормі ≤ 17,0 см/с, лінійна швидкість кровотоку у селезінковій вені (ЛШКСВ) - у нормі ≥ 20 см/с, максимальна (пікова) систолічна швидкість кровотоку у селезінковій артерії (МСШКСА) - у нормі ≤ 50,0 см/с, кінцева діастолічна швидкість кровотоку у селезінковій артерії (КДШКСА) - у нормі ≤ 20,0 см/с; об'ємна швидкість кровотоку у реканалізованій пупковій вені (ОШКРПВ) - у нормі не спостерігається, об'ємна швидкість кровотоку у ворітній вені (ОШКВВ) - у нормі ≥ 1150,0 мл/хв., об'ємна швидкість кровотоку у печінковій артерії (ОШКПА) - у нормі ≤ 300,0 мл/хв., об'ємна швидкість кровотоку у селезінковій вені (ОШКСВ) та об'ємна швидкість кровотоку селезінковій артерії (ОШКСА) - у нормі ≤ 300,0 мл/хв. та 450,0 мл/хв. відповідно. На основі цих показників вираховують: індекс застою портальної системи (ІЗПС) - у нормі ≤ 0,05, ворітно-селезінковий венозний індекс (ВСВІ) - у нормі ≥ 3,5, печінково-селезінковий артеріальний індекс (ПСАІ) -у нормі ≤ 50,0 %, індекс резистентності печінкової артерії (ІРПА) - у нормі ≤ 0,61, індекс резистентності селезінкової артерії (ІРСА) - у нормі ≤ 0,61 та індекс негативного об'ємного кровотоку (ШОК) - у нормі не спостерігається. Отримані індекси відображають функціональний резерв печінки, утворення спонтанних портосистемних шунтів та поглиблення циркуляційно-гіпоксичних розладів у слизовій оболонці стравоходу та шлунка, напруженість стінки печінкової та селезінкової артерій, як наслідок "артеріалізації" печінкового-селезінкового кровотоку, а також негативну перфузію печінки у хворих на ЦП, які наростають у відповідь на декомпенсацію захворювання, індукованого ПГ. ІЗПС - відображає функціональний резерв печінки. На його ґрунті можна діагностувати ПГ, оскільки він збільшується у результаті виникнення застою крові у ВВ, яка зумовлена зниженням швидкості кровотоку по ВВ і збільшенням площі поперечного перерізу судини, що, у свою чергу, є наслідком збільшення діаметру ВВ, а також величини градієнта портального венозного тиску. ВСВІ - відображає відношення об'ємної швидкості кровотоку по ВВ до об'ємної швидкості кровотоку по СВ. Він може зменшуватися у пацієнтів на ЦП з ПГ, коли наявні селезінковокавальні анастомози та збільшуватися у випадку внутрішньопечінкового портокавального 2 UA 111443 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 скидання крові. Також потрібно врахувати, що за цим індексом можна прогнозувати частоту виникнення цирозної гастропатії, ступінь варикозно розширених вен стравоходу, оскільки його зменшення у хворих на ЦП із супутніми ерозивно-виразковими ураженнями шлунка на ґрунті ПГ вказує на утворення спонтанних портосистемних шунтів та поглиблення циркуляторногіпоксичних розладів у слизовій оболонці шлунка. Отже, зменшення ВСВІ свідчить про перерозподіл кровотоку у венах ворітної системи у напрямку селезінки. ПСАІ - відображає відношення об'ємної швидкості кровотоку по ПА до об'ємної швидкості кровотоку по СА. Виникнення характерних паренхіматозних вузликів у печінці хворих на ЦП характеризується переважно артеріальним кровопостачанням. Визначення співвідношення об'ємних швидкостей кровотоку по ПА та СА у цих хворих характеризується збільшенням частки кровотоку по печінковій артерії, що підтверджує гіпотезу про "артеріалізацію" печінкового кровотоку у хворих на ЦП з провідним синдромом ПГ. ІРПА - відображає відношення різниці МСШКПА та КДШКПА кровотоку у ПА до МСШКПА. ІРСА - відображає відношення різниці МСШКСА та КДШКСА кровотоку у СА до МСШКСА. Запропоновані індекси ІРПА та ІРСА відображають напруженість стінки ПА та СА як наслідок "артеріалізації" печінкового кровотоку у хворих на ЦП, які наростають у відповідь на декомпенсацію захворювання, індукованого ПГ. ШОК - відображає відношення ОШКРПВ до ОШКВВ. На його основі можна зробити припущення про негативну перфузію печінки у хворих на ЦП, яка наростає у відповідь наростання ступеня важкості ПГ. Кожен із цих індексів, вирахуваних окремо, є недостатньо інформативним, фрагментарним, оскільки поодинці ні один з них не відображає ступеня важкості ПГ. Тільки певне їх поєднання, як це доведено нами, дозволяє не лише отримати інформацію про наявність синдрому ПГ, але й верифікувати ступені його важкості. Провівши градацію лінійних та об'ємних показників ультразвукового допплерфлоуметричного обстеження судин черевної порожнини за їх клінічним рейтингом, встановивши кореляційні зв'язки, статистичну достовірність, ступені важкості, присвоюються бали та на основі їхнього підсумовування встановлюють КПГ, на основі якого діагностують синдром ПГ, його ступінь важкості та прогноз виживання у хворих на ЦП. Після отримання письмової згоди, відповідно до принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицину та законодавства України, до дослідження за рандомізованим принципом із попередньою стратифікацією за наявністю ЦП [діагноз верифікувався із врахуванням рекомендацій (накази МОЗ України № 593 від 12.12.2004 p., № 271 від 13.06.2005 p., № 433 від 03.07.2006 p., № 436 від 03.07.2006 p., № 128 від 19.03.2007 p., № 647 від 30.06.2010 p., № 280 від 11.05.2011 р.) та згідно з класифікаціями провідних спеціалістів на основі комплексу клініко-лабораторних та інструментальних обстежень, а також, за потребою - у складних діагностичних випадках та за умови відсутності протипоказань, - результатів морфологічного та ультрамікроскопічного досліджень, для чого нами проводилася пункційна біопсія печінки з подальшим морфологічним дослідженням пунктату в умовах спеціально обладнаної операційної)], було залучено 240 пацієнтів: 65 жінок (27,1 %) та 175 чоловіків (72,9 %), віком від 21 до 78 років (середній вік 47,8±0,7 року), середня тривалість захворювання - 4,2±0,2 року, які знаходилися на стаціонарному обстеженні та лікуванні у створеному на базі кафедри внутрішньої медицини № 1 Львівського національного медичного університету та гастроентерологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні Львівському обласному Гепатологічному центрі. Проведено аналіз співвідношення результатів між якісними і кількісними показниками ультразвукового допплерфлоуметричного обстеження судин черевної порожнини та характеристикою стану хворого: за наявністю асциту [доасцитна стадія - 145 пацієнтів (60,4 %) та стадія асциту - 95 пацієнтів (39,6 %)]; констеляцій клініко-лабораторних синдромів ураження печінки: цитолізного [є - 219 пацієнтів (91,3 %) та немає - 21 особи (8,7 %)], мезенхімальнозапального [є - 166 хворих (69,2 %) та немає - 74 пацієнтів (30,8 %)], гепатодепресивного [є 197 осіб (82,1 %) та немає - 43 хворих (17,9 %)], холестазного [є - 63 пацієнтів (26,3 %) та немає - 177 осіб (73,7 %)] та реґенерації і пухлинного росту [є - у жодного хворого та немає - 240 пацієнтів (100,0 %)]; ступеня варикозно розширених вен стравоходу (ВРВС) [ВРВС 0 ступеня 40 пацієнтів (16,7 %), ВРВС І ступеня - 126 хворих (52,5 %), ВРВС II ступеня - 56 осіб (23,3 %) та ВРВС II ступеня - 18 пацієнтів (7,5 %)]; важкості ЦП за критеріями С.G. Child-R.N. Pugh [клас А 104 хворих (43,3 %); клас В - 71 пацієнт (26,9 %); клас С - 65 осіб (27,1 %)]. Нами встановлено, що є чіткі особливості, які дали можливість ранжувати показники за наявністю ПГ та ступенями важкості (показано в Таблиці). 3 UA 111443 U Таблиця Градація ультрасоноскопічних ознак ПГ у залежності від їхньої клінічної значимості, кореляційних зв'язків, статистичної достовірності та ступеня важкості № п/п 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 13. 5 10 15 20 25 30 Назва індексу та ознак ПГ у хворих на ЦП Аномальний потік кровотоку по ВВ Аномальний потік кровотоку по СВ РПВ Асцит Спленомеґалія Кількість балів 1 бал 2 бали 0 балів ні Результат так ні 10 балів так ні ні ні так так так Селезінка: Індекс застою портальної 0,05 та 0,06-0,110 системи менше Ворітно-селезінковий венозний 4,0 та 3,99-2,50 індекс більше Печінково-селезінковий 50,0 % та 50,99 % та артеріальний індекс менше більше Індекс резистентності 0,61 та 0,62 та печінкової артерії менше більше Індекс резистентності 0,61 та 0,62 та селезінкової артерії менше більше Індекс негативного об'ємного кровотоку Загальна сума балів (КПГ): 0,1110,120 2,49 та менше 0,121 та більше 0-0,99 1 та більше Для діагностики ступеня важкості ПГ у хворих на ЦП, тобто градації КПГ у залежності від наростання важкості ПГ, нами розроблені спеціальні анкети ранжування експертних оцінок, у яких кожному із показників наданий ранг та присвоєна певна кількість балів для подальшої обробки отриманої інформації методом багатофакторного дискримінантного аналізу. Взявши до уваги експертні оцінки (р