Спосіб діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки при профілактичному огляді

Реферат: Винахід належить до способу діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки шляхом визначення комплексу антропометричних показників: індексу маси тіла, обхвату талії, обхвату UA 114263 C2 (12) UA 114263 C2 стегон, відношення обхвату талії до обхвату стегон, обхвату грудної клітки на видиху, висоти надгруднинної точки, різниці між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки, визначення м'язової маси за Матейко. Формування неалкогольної жирової хвороби печінки прогнозують шляхом визначення показника класифікації (Df1 та Df2) в залежності від статі за розробленими формулами на основі дискримінантного аналізу антропометричних показників і, якщо після підставлення у формулу показник класифікації Df1Df2 - відсутність цієї хвороби. UA 114263 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Винахід належить до медицини, а саме до внутрішніх хвороб та гастроентерології, і може використовуватися для діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) при профілактичних оглядах, візитах сімейного лікаря, амбулаторному та стаціонарному обстеженні хворих. Діагностика НАЖХП зводиться до двох моментів: виявлення самого стеатозу та виявлення стадії хвороби. Останній вважається важливішим, бо виявляє групу ризику серед пацієнтів із можливим прогресуванням фіброзу до цирозу та навіть гепатоцелюлярної карциноми. НАЖХП не має особливих клінічних ознак або біохімічних маркерів. В силу відсутності характерних клінічних проявів ожиріння печінки багато лікарів діагностують НАЖХП на пізніх стадіях хвороби. НАЖХП розвивається при метаболічному синдромі, як правило, має тривалий безсимптомний перебіг [Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (методические рекомендации) / В.Т. Ивашкин, О.М. Драпкина, Ю.О. Шульпекова - М: ООО «Издательский дом М-Вести», 2009. - 20 с]. Підозра на дане захворювання виникає при скаргах хворого на періодичний дискомфорт у правому підребер'ї, без чіткого зв'язку з прийомом їжі, слабкість, стомлюваність [Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: практическое рук. Перевод с англ. под ред. З.Т. Апросиной, Н.А. Мухина. - М: Гэотар Мед, 2002. - 859 с]. Простим і ефективним скринінговим підходом до діагностики стеатозу має бути ультразвукове сканування, виключення інших поширених причин жирової печінки (алкоголь, хронічний гепатит С) та оцінка рівнів сироваткових трансаміназ. Захворювання найчастіше діагностується в асимптомних пацієнтів після визначення підвищених рівнів трансаміназ, у процесі рутинного скринінгу або при патології печінки, що виявляється при проведенні сонографії з іншого приводу. Часто необхідно визначити наявність інсулінорезистентності. Її оцінка проводиться за значенням показника НОМА (Homeostasis Model Assessment). Найбільш достовірним методом діагностики НАЖХП є пункційна біопсія печінки [Павлов Ч.С., Бакулин И.Г. Биопсия печени. Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. - М: Медицинское информационное агентство - 2010. - С. 98-115]. Найголовніша перевага біопсії печінки полягає в наданні достовірної інформації про природу змін в органі та глибину ушкодження печінки. У лікаря з'являється можливість об'єктивно підтвердити або відкинути наявність захворювання. Однак застосування біопсії печінки як скринінг-методу неможливо у зв'язку з інвазивністю та можливими частими ускладненнями. Існує спосіб діагностики клінічних форм НАЖХП, за яким ультрасонографічно визначають параметри паренхіми печінки та діаметр ворітної вени, встановлюють за допомогою 13Сметацетинового тесту показники кумулятивної дози 13СО2 на 120 хвилині та оцінюють рівень аланінамінотрансферази (АЛТ). При результаті 13С-метацетинового дихального тесту від 15 до 10 %, рівні АЛТ вище 0,68 ммоль/л та діаметрі ворітної вени більше 13 мм діагностують стеатогепатит. При рівні АЛТ нижче 0,68 ммоль/л, діаметрі ворітної вени від 12 до 12,9 мм та кумулятивній дозі 13СО2 на 120 хвилині за даними 13С-метацетинового дихального тесту від 20 до 15 % - стеатоз [Пат. на корисну модель № UA 103011 U Україна, МПК А61В 8/00; G01N 33/49; G01N 33/497. Спосіб діагностики клінічних форм неалкогольної жирової хвороби печінки / Скляров Є.Я. (UA), Аксентійчук X.B.(UA), Курляк Н.В. (UA), Бочар О.М. (UA); заявник та патентовласник Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького; № u 201506075; Заявл. 18.06.2015; Опубл. 25.11.2015, бюл. № 22]. Відомий також спосіб генетичної діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки, який включає вимірювання у хворих антропометричних параметрів з розрахуванням індексу маси тіла (ІМТ), визначення інсулінорезистентності (IP) за результатами біохімічних досліджень крові, оцінку вмісту жиру у печінці за даними інструментального методу досліджень та молекулярногенетичний аналіз зразків ДНК за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з визначенням генетичних варіантів поліморфного гена рецептора адипонектину 1 (ADIPOR1 (rs 666089)). Оцінку вмісту жиру у печінці здійснюють у хворих як з IP, так і без IP, при цьому проводять ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, у ході виконання якого оцінюють ехощільність печінки (Mh) і ехощільність нирки (Mr), обчислюють ультразвуковий гепаторенальний індекс (Ігр) за інноваційною формулою, запропонованою авторами: Iгp.=Mh/Mr, додатково за результатами біохімічних досліджень у сироватці крові визначають концентрацію адипонектину, і у хворих з IP та без IP, у котрих визначена наявність GG генотипу у поліморфному гені ADIPOR1 (rs 666089), концентрація адипонектину у сироватці крові знижена, у порівнянні зі встановленою нормою, не менш ніж у 1,5 разу, а розраховане значення Ігр. не більше 2-х, діагностують раний розвиток неалкогольної жирової хвороби печінки, який обумовлений генетично детермінованим порушенням регуляції ліпогенезу і відкладенням жиру 1 UA 114263 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 у печінці [Пат. на корисну модель № UA 103011 U Україна, МПК А61В 8/00; G01N 33/49; G01N 33/497. Спосіб діагностики клінічних форм неалкогольної жирової хвороби печінки / Бабак О.Я. (UA), Колеснікова О.В. (UA), Курінна О.Г. (UA); заявник та патентовласник державна установа "Інститут терапії імені Л.Т. Малої Національної академії медичних наук України"; № u 201205383; Заявл. 03.05.2012; Опубл. 26.11.2012, бюл. № 22]. Відомі способи досить точно діагностують наявність НАЖХП, проте трудомісткі, громіздкі й тому мало застосуються в практичній діяльності, так як вимагають сучасного обладнання. IP за прямою ознакою визначається за допомогою коштовної методики шляхом визначення концентрації інсуліну плазми, яка на Україні виконується лише в наукових установах обласних центрів. Лише у деяких містах України проводиться визначення генетичних варіантів поліморфного гена рецептора адипонектину 1 та 13С-метацетинового тесту. Методи біохімічних досліджень досить складні за методикою виконання та дорого коштують і не можуть використовуватись при масових обстеженнях. Одним із способів ранньої діагностики ризику розвитку НАЖХП, що дозволяє своєчасно розпочати первинну профілактику захворювання, є спосіб прогнозування розвитку НАЖХП у дітей на фоні метаболічного синдрому (МС) включає дослідження крові із застосуванням полімеразної ланцюгової реакції. Розраховують прогностичний ризик виникнення захворювання шляхом сумації прогностичних коефіцієнтів (в балах) найбільш інформативних клінічних ознак. По сумарному показнику встановлюють низький, середній чи високий ступінь ризику розвитку НАЖХП. Додатково дітям із високим ступенем ризику проводять визначення в крові одиничного нуклеотидного поліморфізму Рrо12А1а гена PPARɤ2. Виявлений генотип Рrо12Рrо є одним із додаткових факторів ризику розвитку НАЖХП, а наявність алеля 12Ala асоційована з протективним ефектом розвитку МС та асоційованих з ним захворювань, зокрема НАЖХП [Пат. на корисну модель № UA 93977 U Україна, МПК А61В 10/00; G01N 33/49. Спосіб прогнозування розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки у дітей на фоні метаболічного синдрому / Кайдашев І.П. (UA), Крючко Т.О. (UA), Пилипенко О.A. (UA); заявник та патентовласник: вищий державний навчальний заклад України "Українська медична стоматологічна академія". - № u 201404546; заявл. 28.04.2014; опубл. 27.10.2014, бюл. № 20]. Недоліками відомого способу прогнозування розвитку НАЖХП є те, що запропонований спосіб складається з 21 дослідження, 11 з яких потребують забору венозної крові, що травматично при пунктируванні вени для кожного забору крові, або вельми складно технічно при установці катетера. Крім того, визначення концентрації інсуліну пов'язано з істотними фінансовими витратами, що значно звужує коло осіб, у яких виявляють НАЖХП або ризик її розвитку. В основу запропонованого "Способу діагностики неалкогольної жирової хвороби печінки при профілактичному огляді" поставлена задача удосконалити прогнозування наявності НАЖХП уже на першому прийомі у лікаря шляхом визначення комплексу антропометричних параметрів пацієнтів, що знаходяться на обстеженні з різних причин, забезпечити негайний результат обстеження. Поставлена задача вирішується тим, що визначають антропометричні показники згідно з математичними моделями, отриманих за допомогою прямого покрокового дискримінантного аналізу показників хворих на НАЖХП та здорових осіб, який не вимагає наявності лінійного зв'язку між перемінними величинами та нормального розподілу залишків. При використанні дискримінантного аналізу була створена дискримінантна функція для прогнозування наявності НАЖХП у осіб, що досліджувались на профілактичному огляді. Для створення дискримінантних функцій використовувались показники індексу маси тіла, обхвату талії, обхвату грудної клітки на видиху, обхвату стегон, співвідношення обхвату талії до обхвату стегон, різниці між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки, м'язової маси за Матейко. Медична антропологія передбачає вивчення особливостей організму людини не тільки в умовах норми, але й при патологічному стані, коли виникає чинник мінливості його форми, структури і функції. Заявлений спосіб забезпечить можливість більш доступним і безпечним методом, у порівнянні з відомими, здійснювати об'єктивну оцінку стану печінки в залежності від антропометричних особливостей пацієнта, що дозволить визначати групи ризику розвитку НАЖХП, які потребують адекватного та своєчасного призначення профілактичних заходів або патогенетично обґрунтованої терапевтичної стратегії. Винахід створено на основі комплексного дослідження, проведеного у Вінницькому національному медичному університеті імені М.І. Пирогова. Було обстежено 239 хворих на НАЖХП, з них 124 чоловіків і 115 жінок першого зрілого віку. Вік хворих становив від 21 до 35 років (згідно зі схемою вікової періодизації онтогенезу людини, яка була прийнята на VII 2 UA 114263 C2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Всесоюзній конференції з проблем вікової морфології, фізіології та біохімії АПН СРСР [Никитюк Б.А. Морфология человека / Б.А. Никитюк, В.П. Чтецов. - М.: Изд-во МГУ, 1990. - 344 с]. Верифікація діагнозу НАЖХП проведена згідно з рекомендаціями уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України № 826 від 6.11.2014 року. Антропометричне обстеження чоловіків і жінок було проведене за В.В. Бунаком [Бунак В.В. Антропометрия/В.В. Бунак. - М.: Наркомпрос РСФСР, 1941. - 384 с], яке включало визначення: довжини і маси тіла; поздовжніх розмірів тіла (висота верхньогрудинної, акроміальної, пальцевої, лобкової та вертлюгової точок); обхватних розмірів тіла (плеча в напруженому і в розслабленому станах, передпліччя у верхній і нижній частині, стегна, гомілки у верхній і нижній частині, шиї, талії, стегон, стопи, кисті та грудної клітки, глибоких вдиху й видиху та при респіраторній паузі); поперечних і передньо-задніх розмірів (ширина дистального епіфіза довгих трубчастих кісток кінцівок - плеча, передпліччя, стегна і гомілки, поперечних серединногрудного і нижньогрудного та передньо-заднього середньогруднинного діаметра грудної клітки, ширини плечей, міжостьової, міжгребневої і міжвертлюгової відстані таза, а також зовнішньої кон'югати у жінок); показників товщини шкірно-жирових складок (на задній і передній поверхні плеча, на передній поверхні передпліччя, під нижнім кутом лопатки, на грудях, на боці, на животі, на стегні і на гомілці). Всі вимірювання проводились на правій половині тіла. Поздовжні розміри вимірювали за допомогою універсального антропометра. Обхватні розміри тіла вимірювали сантиметровою стрічкою з точністю до 0,5 см (після кожних 100 вимірів стрічку змінювали). Вимірювання ширини дистального епіфіза довгих трубчастих кісток кінцівок проводили штангенциркулем з точністю до 0,01 см. Виміри таза та діаметрів тіла проводили тазоміром. Товщину шкірножирових складок вимірювали за допомогою каліпера. Для визначення абсолютної кількості м'язової тканини за Matiegka використовували формулу: 2 M=(L×r ×k)/1000, де М - абсолютна маса м'язової тканини (кг); L - довжина тіла (см); r - середня величина радіусів плеча, передпліччя, стегна, гомілки в місцях найбільшого розвитку мускулатури за винятком шкірно-жирового шару (см); k - константа, що дорівнює 6,5. Як контроль первинні показники антропометричних і сомато-типологічних досліджень практично здорових міських чоловіків і жінок Поділля аналогічного віку, взяті з банка даних матеріалів науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова. Для цього на базі науково-дослідної лабораторії функціональної морфології та генетики розвитку науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова було проведено попереднє анкетування міських чоловіків і жінок щодо наявності в анамнезі будь-яких захворювань і приналежності до української етнічної групи, яка у третьому поколінні проживає на території Подільського регіону України. Відібраним чоловікам і жінкам проводили психофізіологічне та психогігієнічне анкетування, детальне клінічне дослідження, яке включало ультразвукову діагностику щитоподібної залози, серця, паренхіматозних органів черевної порожнини, нирок, матки та яєчників, комп'ютерну томографію голови, грудної клітки і хребта, спірографію, кардіографію, реовазографію, стоматологічні та лабораторні дослідження крові і слини. Чоловіків і жінок, у яких виявили будьякі захворювання, виключали з групи, що обстежувалася. У результаті було відібрано 81 практично здоровий чоловік (22-35 років) та 144 жінки (21-35 років). Усім було проведено антропометричне обстеження за В.В. Бунаком. Статистична обробка отриманих результатів проведена в статистичному пакеті "STATISTICA 6.1" (належить НДЦ ВНМУ ім. М.І. Пирогова, ліцензійний № BXXR901E246022FA) з використанням непараметричних методів оцінки отриманих результатів. Визначення відмінностей між вибірками, які порівнювалися, проводили за допомогою U критерію Ман-Уітні (при оцінці розбіжностей між здоровими і хворими на НАЖХП) та t критерію Стьюдента для незалежних вибірок (при оцінці розбіжностей показників між групами здорових чоловіків і жінок). Методами дискримінантного аналізу серед усіх антропометричних вимірів були виявлені основні показники, що несуть в собі найбільшу інформацію про наявність неалкогольної жирової хвороби печінки у осіб першого зрілого віку. Ними виявилися у чоловіків показник індексу маси тіла (ВМІ), співвідношення обхвату талії до обхвату стегон (ОВТ/ОВВВ), висота надгруднинної точки (ATND), різниця між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки (ATND-ATL), м'язова маса за Матейко (ММ). В цілому сукупність усіх змінних має високо значиму (статистика 3 UA 114263 C2 5 10 15 Уілкса лямбда=0,115; F 5,199; рDf2, що свідчить про відсутність у робітника неалкогольної жирової хвороби печінки. Приклад 3. При профілактичному огляді у робітниці П. (29 років) визначені такі метричні параметрами: індекс маси тіла (ВМІ) - 26,94, обхват талії (ОВТ) - 95 см, обхват стегон (ОВВВ) - 96,5 см, різниця між висотою надгруднинної точки та висотою лобкової точки (Т) - 37 см, обхват грудної клітки на видиху (OBGK2) - 87 см. Використовуючи запропонований спосіб, вираховуємо показник класифікації за наступними формулами: Df1=-123,026-0,109*ВМІ-0,923*ОВТ+0,470*OBGK2+1,509*ОВВВ+2,523*Т. Підставляємо дані у формулу. Df1 (для здорових жінок) = -123,026-0,109*26,940,923*95+0,470*87+1,509*96,5+2,523*37=66,21; Df2=-101,035+0,554*ВМІ-0,091*ОВТ+0,240*OBGK2+1,046*ОВВВ+1,610*Т. Підставляємо дані у формулу. Df2 (для хворих жінок на НАЖХП) = -101,035+0,554*26,940,091*95+0,240*87+1,046*96,5+1,610*37=86,63. При порівнянні показників класифікації: Df1