Спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів

Реферат: Спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів полягає у тому, що після резекції легені показаного об'єму і здійснення діафрагмолізу резектовану легеню зміщають краніально, оголюють поверхню діафрагми до її повного огляду, визначають схему виконання і проводять діафрагмопластику та дренування плевральної порожнини. При оперативному доступі здійснюють субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра, визначають наймобільніші точки діафрагми (5-7 точок) в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини і в даних точках проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікріл. UA 68275 U (12) ОПИС ДО ПАТЕНТУ НА КОРИСНУ МОДЕЛЬ UA 68275 U UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Корисна модель належить до медицини, а саме до торакальної хірургії і може бути використана в клінічній практиці для корекції плевральної порожнини при резекції легень. При хірургічному лікуванні захворювань органів дихання найбільш часто виконують резекцію легені, у тому числі великого об'єму: лобектомію, комбіновану лобектомію, білобектомію, а також різні варіанти комбінованих і полісегментарних резекцій. При цьому одномоментно видаляють від 3 до 7-8 сегментів, тобто 15-35 % легеневої тканини. Загальновідомо, що грудна клітина ригідна, а сама плевральна порожнина досить жорстко фіксована у своєму об'ємі й конфігурації. Найбільш мобільні її складові - діафрагма і органи середостіння, характеризуються певним зсувом в оперовану сторону. При цьому діафрагма після операції резекції легені зміщається в краніальному напрямку переважно за рахунок своїх передніх відділів з утвором ще більш глибокого заднього костодіафрагмального синусу. Спонтанний зсув органів середостіння, як правило, супроводжується з їхньою ротацією, у тому числі патологічною. У зазначених умовах видалення значного об'єму морфологічно необоротно зміненої легеневої тканини із залишенням тією чи іншою мірою анатомічно й функціонально неповноцінних сегментів резектованої легені, закономірно супроводжується розвитком цілого ряду небажаних ефектів, а саме: - утвором повітряної (залишкової) плевральної порожнини, яка нерідко трансформується в гостру, а потім і хронічну емпієму плеври, у тому числі в ранні, пізні й віддалені строки після операції, особливо при туберкульозі; - перерозтяганням сегментів, що залишилися після резекції легені, з наступним розвитком або збільшенням в них процесів утвору емфіземи й пневмосклерозу, що призводять до розвитку легеневого серця й легенево-серцевої недостатності; - патологічною дислокацією сегментів, що залишилися після резекції легені, яка може привести їх до стійкої фіксації в позиції, при якій один або кілька сегментів характеризуються вираженою гіповентиляцією і навіть ателектазом, порушенням кровотоку, вимиканням їх з газообміну, а надалі нерідко розвитком абсцедування, бронхоектазів, а також цирозу; - реактивацією - як раннім, так і пізнім рецидивом основного захворювання, що найбільше характерно й типово для туберкульозу, бронхоектазії і бульозної емфіземи легень; - надмірним зсувом органів середостіння в оперовану сторону, а отже, і контралатеральної легені. При цьому нерідко формується медіастінальна легенева кила, яка частіше розташована в передньому середостінні, у його стерноперикардіальному просторі, куди в першу чергу зміщаються S 3,S4,S5 з розвитком в них виражених явищ емфіземи, а отже, порушення вентиляції і кровотоку в контралатеральній легені; - некерованим і неконтрольованим спонтанним переміщенням, нерідко різко вираженою ротацією органів середостіння, яка супроводжується дилатацією стравоходу, утвором його тракційних дивертикулів, розвитком рефлюкс-езофагіту і іншими наслідками. У свою чергу надмірний зсув діафрагми в краніальному напрямку (порівняно з її релаксацією), супроводжується передислокацією, у тому числі патологічною, органів черевної порожнини, у першу чергу шлунку й кишечнику (каскадний шлунок, різні порушення пасажу харчових мас і т.п.). У зв'язку з наявністю зазначених і перерахованих проблем і тенденцій, а також числа хворих з показаннями до резекції легень великого об'єму, корекція плевральної порожнини являє собою актуальну клінічну задачу. Відомий спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів шляхом пересадження діафрагми, тобто діафрагмопластики [див. Богуш, Л. К. Корригирующие операции при резекциях легких [Текст] / Л. К. Богуш, Г. А. Калиничев // Издательство "Сабчота сакартвело", Тбилиси.-1979. - С. 63-80]. Суть способу полягає в тому, що після завершення резекції легені мобілізують діафрагму, відокремлюючи її від зон прикріплення до грудної стінки, тобто здійснюють діафрагмоліз. Після відділення діафрагми очеревину тупо від неї відшаровують з боку плевральної порожнини. Після цього вільну від очеревини діафрагму відтинають від грудної клітки, переміщують у краніальному напрямку і фіксують швами в необхідній позиції на рівні задньобокових відростків VI-VII або VIII ребра, виходячи з конкретної інтраопераційної ситуації. Відомий також спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів шляхом переміщення діафрагми в краніальному напрямку [див. Bjork, V. І. Djafragmatis mobilizationalld resubliming ad a higher level [Text] / V.I. Bjork // Acta chir.Scand.-1959. -Vol.1, № 1. - P.18-22.]. Відмінністю від вищевказаного способу є те, що при мобілізації діафрагми останню відтинають разом з очеревиною. Для обох способів характерні наступні загальні недоліки: - зазначена корекція суттєво (на 45-50 хвилин і більше) подовжує тривалість операції; - обидва способи супроводжуються значним збільшенням інтраопераційної крововтрати (на 0,2-0,3 л і більше); - обидва способи порушують, внаслідок відділення від грудної стінки, функцію діафрагми, як одного з головних дихальних м'язів, у післяопераційному періоді, у тому числі віддаленому; - сприяють утвору піддіафрагмальної гематоми, піддіафрагмального абсцесу і пов'язаного з ним перитоніту в ранньому (до 14 доби) післяопераційному періоді; - повністю не виключають поєднання плевральної й черевної порожнини з усіма небажаними наслідками; - характеризуються тривалим періодом відновлення повної або часткової функції діафрагми в післяопераційному періоді; - не виключають наступний розвиток релаксації діафрагми і утвір її кіл, патологічної дислокації органів черевної порожнини. 1 UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Відомий спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легень, суть якого полягає в здійсненні фіксації діафрагми (діафрагмопексії) після закінчення показаної резекції легені шляхом накладення на неї П-подібних шовкових швів (№ 5-6), кінці яких проводять у верхнього і нижнього краю вибраного ребра із зав'язуванням їх над ребром. Підшивання діафрагми починають з бокової поверхні хребта. Перший шов проводять над шийкою VIII-IX ребра й закінчують у зовнішньому куті торакотомічної рани на VI-VII ребрі по середній аксилярній лінії. Зазвичай виконують 5-7 швів. Після підтягування й зав'язування ниток швів задній синус ліквідують, а "лінію прикріплення" діафрагми піднімають на 8-12 см, залежно від індивідуальних анатомічних особливостей хворого. Через больовий синдром рекомендують алкоголізацію VI-IX міжреберних нервів [див. Репин, Ю. М. Основы хирургической фтизиатрии [Текст] / Ю. М. Репин // Л.: "Медицина", Ленинградское отделение, 1976. - С. 150-151.]. Володіючи безсумнівними перевагами, спосіб має істотні недоліки: - ліквідується тільки задній костодіафрагмальний синус, тобто зміщають малорухому зону діафрагми в дорзальному напрямку, що суттєво не зменшує той практично значимий об'єм плевральної порожнини, тому що в задньому глибокому костодіафрагмальному синусі залишена після резекції легеня, як правило, не розташовується, а сам синус зникає переважно за рахунок його облітерації, тобто через утвори зрощень через організацію післяопераційного ексудату з обмеженням рухливості діафрагми в цій зоні; - не попереджається надмірне, у тому числі патологічне переміщення й ротація органів середостіння, а також найбільш мобільної - передньої частини діафрагми з усіма наслідками, що випливають, описаними вище; - після операції необхідно застосовувати штучний пневмоперитонеум для зсуву рухливої частини діафрагми, що далеко не у всіх хворих можливо і вимагає, як правило, тривалого його застосування з інсуфляцією значних об'ємів газу; - використовується шовний матеріал, що довгостроково розсмоктується, наявність якого часто супроводжується перифокальною запальною реакцією, вираженою інкапсуляцією й мікронорицями. Зазначені характеристики сприяють розвитку і підтримці гнійно-запальних процесів як у плевральній порожнині (емпієма), так і під діафрагмою (абсцес). Як прототип вибраний спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів суть якого полягає в тому, що після резекції легені показаного об'єму і здійснення діафрагмолізу резектовану легеню зміщають краніально, оголюють поверхню діафрагми до її повного огляду, потім проводять дві умовні лінії, при цьому першу умовну лінію проводять у сагітальній площині дотичної до купола діафрагми в зоні її сухожильного центру і паралельної перикарду, відступаючи від нього на 3-5 см, другу умовну лінію, перпендикулярну першій, проводять також дотично до сухожильного центру діафрагми через крапку на грудній стінці по її середньоаксилярній лінії, потім у крапці, де вони перетинаються, в області сухожильного центру діафрагми накладають одиночний шов, який використовують одночасно як мітку. Від нього у вентральному напрямку уздовж лінії, паралельно перикарду, на діафрагмі без її наскрізного проколювання накладають ще 3-4 окремих шва ниткою, що саморозсмоктується, наприклад вікрилом № 1, з рівними проміжками та інтервалом між ними 1-2 см, потім вільні кінці ниток проводять під кутом 40-45° через міжреберний проміжок між V і VI ребрами перікостально (не захоплюючи у шов ребра) між середньою й передньою аксілярними лініями, підтягуючи при цьому діафрагму без різкого натягу, максимально краніально і зміщаючи її сухожильний центр разом з органами середостіння у вентролатеральну сторону, після чого їх зав'язують позаплеврально між поверхнею ребра і м'язами грудної стінки, а в кінці операції проводять традиційне дренування плевральної порожнини (тобто вище 8 рівня діафрагмопластики) [див. Пат. 2305503 Российская Федерация, МПК А61В 17/00, 2006.]. Володіючи безсумнівними перевагами, спосіб має істотні недоліки: - застосування даного способу технічно складне при довгій грудній клітці, веде до додаткових технічних труднощів при резекції легені і підшиванні діафрагми, що може призводити до виникнення залишкових плевральних порожнин, а також не дозволяє вже на етапі оперативного доступу зменшувати об'єм гемітораксу; - місця підшивання діафрагми до грудної стінки визначають не експериментально, а схематично. Проте внаслідок різної можливості розтягнутися у різних хворих, дані місця не завжди відповідають місцям з максимальною мобільністю при мінімальному напруженні діафрагми. Дана невідповідність призводить до значного перерозтягнення діафрагми, можливого прорізання швів, а також дуже виразного больового синдрому, який вимагатиме тривалого призначення аналгетиків; - застосовують лише 4-5 точок для фіксації діафрагми до грудної стінки, що в багатьох випадках буває недостатньо для підтягнення діафрагми з метою зменшення об'єму геміторакса, а крім того, в даних зонах створюється значне напруження діафрагми. Крім того, не фіксуються середньо-задні відділи діафрагми, що є важливим при даному типі операції; - при значному напруженні діафрагми дані поверхневі шви можуть дуже легко прорізуватися, що приведе до опущення діафрагми і неефективності корекції гемітораксу, а крім того, з даних місць може виникнути кровотеча, внаслідок гарного кровопостачання діафрагми, що, в свою чергу, може привести до виникнення внутрішньоплевральної гематоми, до реторакотомії для зупинки кровотечі, та інших фатальних ускладнень; - лігатури фіксують діафрагму до міжреберного проміжку між V і VI ребрами перикостально між середньою й передньою аксилярними лініями. Дана фіксація має наступні недоліки: можливе прорізування швів внаслідок значного напруження тканин і відсутності твердого субстрату в шві (ребра). Враховуючи той факт, що міжреберний проміжок має косий напрямок, то накладання останніх швів в даному проміжку 2 UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 представляє значні труднощі, призводить до вираженого напруження діафрагми і значного больового синдрому; - дренування плевральної порожнини звичайними гумовими дренажами малоефективне внаслідок того, що вони дуже часто забиваються згустками фібрину, які обов'язково виникають при даному виді операції. А це, в свою чергу, веде до виникнення осумкувань, які треба дренувати окремими дренажами, а сам ексудат може нагноюватися, що, в свою чергу, призводить до виникнення емпієми плеври; - враховуючи традиційне розташування дренажів (над діафрагмою) і той факт, що після підшивання діафрагми до грудної стінки між ними існує певний простір, в якому можуть накопичуватися ексудат або згустки крові, які в свою чергу можуть нагноюватися та приводити до виникнення емпієми плеври, то дане розташування дренажів є малоефективним і не дозволяє адекватно дренувати дані плевральні простори. В основу корисної моделі поставлена задача удосконалити спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів, в якому при оперативному доступі здійснюють субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра, визначають наймобільніші точки діафрагми (5-7 точок) в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини і в даних точках проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил, поетапно підшивають субперіостально передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го, дренують плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк", при цьому отвір дренажів розташовується нижче рівня підшивання діафрагми, а при закритті торакотомної рани захоплюють верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами, що дозволяє досягти максимально надійного зменшення об'єму плевральної порожнини, створення оптимальних умов, включаючи конфігурацію і об'єм, на який може розправитися легеня в оперовану сторону без перерозтягнення й патологічної дислокації сегментів, в результаті чого досягається підвищення ефективності лікування за рахунок скорочення строків лікування, зменшення частоти ускладнень, виникнення рецидивів та хронізації процесу. Поставлена задача вирішується тим, що у способі корекції плевральної порожнини при резекції легенів, який полягає у тому, що після резекції легені показаного об'єму і здійснення діафрагмолізу резектовану легеню зміщають краніально, оголюють поверхню діафрагми до її повного огляду, визначають схему виконання і проводять діафрагмопластику та дренування плевральної порожнини, згідно корисної моделі, при оперативному доступі здійснюють субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра, визначають наймобільніші точки діафрагми (5-7 точок) в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини і в даних точках проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил, поетапно підшивають субперіостально передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го, дренують плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк", при цьому отвір дренажів розташовується нижче рівня підшивання діафрагми, а при закритті торакотомної рани захоплюють верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами Відомо використання субтотального видалення 5 ребра при оперативному доступі. Дана міра, поперше, сприяє зменшенню об'єму гемітораксу і служить профілактикою виникнення залишкових плевральних порожнин, що особливо важливо при невеликому об'ємі легеневої тканини, що залишається після резекції. А по-друге - вона створює оптимальні умови для проведення резекції легені, так як дозволяє легко маніпулювати як в апікальному, так і каудальному відділах плевральної порожнини. Тому нами також використовується субтотальне видалення 5 ребра при оперативному доступі. Але в способіпрототипі дана міра не використовується, що може приводити до додаткових технічних труднощів при резекції легені, не дозволяє вже на етапі оперативного доступа зменшувати об'єм гемітораксу. Крім того, проведення традиційної торакотомії по 4-му міжреберному проміжку у хворих з довгим гемітораксом може створювати значні технічні труднощі при підшиванні діафрагми до 5-го ребра, внаслідок ее низького розташування, що в свою чергу призводить до значного напруження в області швів. В способі-прототипі місця підшивання діафрагми до грудної стінки визначають схематично. Проте внаслідок різної Можливості розтягнутися у різних хворих, дані місця не завжди відповідають місцям з максимальною мобільністю при мінімальному напруженні діафрагми. Дана невідповідність призводить до можливого значного перерозтягнення діафрагми, можливого прорізання швів, а також дуже виразного больового синдрому, який вимагатиме тривалого призначення аналгетиків. Для ліквідації даних недоліків, в запропонованому способі застосовують експериментальне (за допомогою зажимів або пінцету) визначення наймобільніших точок діафрагми, що дозволяє запобігти її перерозтягненню, можливості прорізання швів, а також уникнути больового синдрому. В способі-прототипі застосовують 4-5 точок для фіксації діафрагми до грудної стінки, що в багатьох випадках буває явно недостатньо для підтягнення діафрагми з метою зменшення об'єма геміторакса, а крім того, створюється значне напруження діафрагми в даних зонах. Крім того, в способі-прототипі не фіксуються середньо-задні відділи діафрагми. Тому для усунення даних недоліків в запропонованому способі використовують 5-7 точок фіксації діафрагми в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини, що сприяє зменшенню напруги діафрагми на одну точку і, відповідно, больового синдрому, а також дозволяє зменшити пострезекційний об'єм. В способі-прототипі на діафрагму накладають одиночний шов, який використовують одночасно як мітку, а також без її наскрізного проколювання накладають ще 3-4 окремих шва ниткою, що саморозсмоктується, наприклад вікрилом № 1. Проте при значному напруженні діафрагми дані поверхневі шви можуть дуже легко прорізуватися, що приведе до опущення діафрагми і неефективності корекції гемітораксу, а крім того з даних місць може виникнути кровотеча, внаслідок гарного кровопостачання діафрагми, що, в свою чергу, може привести до виникнення внутрішньоплевральної гематоми, до реторакотомії для зупинки кровотечі, та інших фатальних ускладнень. Тому в запропонованому способі з 3 UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 метою профілактики вище вказаних недоліків проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил, яке дозволяє створити умови надійної фіксації діафрагми, навіть за умов її сильного напруження, виступає профілактикою прорізування швів, а також можливих геморагій з даних місць. В способі-прототипі лігатури фіксують діафрагму до міжреберного проміжку між V і VI ребрами перикостально між середньою й передньою аксилярними лініями. Дана фіксація має наступні недоліки: можливе прорізування швів внаслідок значного напруження тканин і відсутності твердого субстрату в шві (ребра). Враховуючи той факт, що міжреберний проміжок має косий напрямок, то накладання останніх швів в даному проміжку представляє значні труднощі, призводить до вираженого напруження діафрагми і значного больового синдрому. Для ліквідації цих недоліків запропоновано поетапне підшивання передніх і середніх лігатур до 6-го ребра, а двох останніх до 7-го, що призводить до неможливості прорізування швів (так як в шві буде ребро). Крім того, фіксація двох останніх лігатур до 7-го ребра дозволяє уникнути вираженого напруження діафрагми і значного больового синдрому. Підшивання виконують субперіостально (без захвату у шов відповідного судинно-нервового пучка), це, в свою чергу, дозволяє запобігти влученню в шов судинно-нервового пучка, а також поранення відповідних судин і нервових стовбурів, і, відповідно, виникненню больового синдрому і кровотеч. Дренування плевральної порожнини звичайними гумовими дренажами як в способі-прототипі малоефективне внаслідок того, що вони дуже часто забиваються згустками фібрину, які обов'язково виникають при даному виді операції. А це, в свою чергу, веде до виникнення осумкувань, які треба дренувати окремими дренажами, а сам ексудат може нагноюватися, що, в свою чергу, призводить до виникнення емпієми плеври. Тому, для запобігання даних негативних явищ, плевральну порожнину дренують дренажами "Блейк", які мають внутрішню дренуючу поверхню в 25 разів більше від традиційних дренажів та мають гіпоалергенні властивості, в результаті чого досягається швидке припинення ексудації, попередження виникнення осумкувань і алергічних реакцій. Враховуючи той факт, що після підшивання діафрагми до грудної стінки між ними існує певний простір, в якому можуть накопичуватися ексудат або згустки крові, які в свою чергу можуть нагноюватися та приводити до виникнення емпієми плеври, то для запобігання даного ускладнення застосовують дренування плевральної порожнини нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк", при цьому отвір дренажів розташовується нижче рівня підшивання діафрагми, в результаті чого досягається попередження виникнення осумкувань в даній зоні. Враховуючи використання субтотального видалення 5 ребра при оперативному доступі, проводять захват верхнього краю підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами, що сприяє укріпленню лінії діафрагмопластики внаслідок зменшення навантаження на шви підшивання діафрагми до грудної стінки. Використання всіх цих засобів дозволяє досягти ефективної корекції плевральної порожнини при резекції легенів, попередити перерозтягнення легені, виникнення ускладнень, рецидивів та хронізації процесу, і, як наслідок, веде до підвищення ефективності самої операції і скорочення строків лікування. Спосіб виконують таким чином. Хворим із враженням органів дихання і потребуючим хірургічного лікування, операцію проводять за загально визнаними правилами оперативної хірургії. Після торакотомії і досягнення реберної поверхні грудної клітини проводять субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра. Виконують торакотомію, визначають об'єм операції та проводять резекцію легені показаного об'єму. Далі здійснюють діафрагмоліз і резековану легеню зміщають краніально, оголюють поверхню діафрагми до її повного огляду. Поетапно визначають наймобільніші точки діафрагми (5-7 точок) в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини. В даних точках проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил. Далі підшивають передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го, при цьому прошивання виконується субперіостально, тобто без захвату у шов відповідного судинно-нервового пучка. Дренують плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк", при цьому отвір дренажів розташовується нижче рівня підшивання діафрагми, а при закритті торакотомної рани захоплюють верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами. Операцію закінчують традиційно. Дренажі підключають до аспіраційної системи. Наводимо конкретні приклади здійснення способу. Приклад 1 (за способом-прототипом). Хвора К-в О. І., 26 років, історія хвороби № 1481, направлена з тубдиспансеру, де отримувала протягом 8-ти місяців поліхіміотерапію з приводу множинних туберкулом верхньої долі правої легені, МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z, Н). Хворіє на туберкульоз протягом року. В результаті лікування сформувалися 2 великі туберкуломи, навколо яких вогнища відсіву. Також визначається група вогнищ в середній долі. Враховуючи подальшу безперспективність поліхіміотерапії рекомендоване хірургічне лікування. При фібробронхоскопії виявлений правобічний чітко обмежений деформуючий бронхіт І ступеня запалення. Після відповідної передопераційної підготовки виконано оперативне втручання. Після розтину м'яких тканин досягай реберної поверхні грудної клітини і провели торакотомію по 5-му міжребер'ї, після чого зруйнували чисельні спайки в області верхньої долі і визначилися з об'ємом операції - хворій показана резекція верхньої долі правої легені. Поетапно була виконана типова резекція верхньої долі з роздільною обробкою елементів кореня долі. Враховуючи наявність групи вогнищ в середній долі і поліхіміорезистентність вирішено виконати корекцію плевральної порожнини. Для чого провели діафрагмоліз і резековану легеню змістили краніально, оголили поверхню діафрагми до її повного огляду. 4 UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 Потім провели дві умовні лінії, при цьому першу умовну лінію провели у сагітальній площині дотичної до купола діафрагми в зоні її сухожильного центру і паралельної перикарду, відступаючи від нього на 3-5 см, другу умовну лінію, перпендикулярну першій, провели також дотично до сухожильного центру діафрагми через крапку на грудній стінці по її середньоаксілярній лінії, потім у крапці, де вони перетинаються, в області сухожильного центру діафрагми наклали одиночний шов, який використовували одночасно як мітку, від нього у вентральному напрямку уздовж лінії, паралельно перикарду, на діафрагмі без її наскрізного проколювання наклали ще 4 окремих шва ниткою вікрилом № 1, з рівними проміжками та інтервалом між ними 1-2 см, потім вільні кінці ниток провели під кутом 40-45° через міжреберний проміжок між V і VI ребрами перикостально між середньою й передньою аксилярними лініями, підтягуючи при цьому діафрагму без різкого натягу максимально краніально і зміщаючи її сухожильний центр разом з органами середостіння у вентролатеральну сторону, після чого їх зав'язали позаплеврально між поверхнею ребра і м'язами грудної стінки. Дренували плевральну порожнину вище рівня діафрагмопластики звичайними гумовими дренажами. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до аспіраційної системи. Тривалість операції склала 2 г 30 хв., крововтрата - 120 мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Однак, через 5 годин у хворої виникли явища внутрішньоплевральної кровотечі. При екстренній реторакотомії було виявлено, що у хворої прорізався останній шов на діафрагмі і чинником кровотечі була діафрагма. Проведено зупинку кровотечі і накладено із значними технічними труднощами ще один шов на діафрагму. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до аспіраційної системи. Загальна сума крововтрати склала 800 мл. Хворій було перелито 350 мл еритроцитарної маси та 280 мл плазми. Для введення в дренажі (1 раз на добу) використовували антибіотик-туберкулостатик - амікацин 1 гр та цефтазідім 1 гр (антибіотик широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 7 діб. Однак, на 4-й день після операції у хворої виникли явища осумкованого плеврального випоту (між підшитою діафрагмою та грудною стінкою). При пункції було встановлено, що випіт має тенденцію до нагноєння. Тому було проведено дренування даного випоту з наступною санацією цієї залишкової плевральної порожнини. В подальшому післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 12-у добу, рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 14 добу. Однак, весь післяопераційний період у хворої визначалася гіпертермія і значний больовий синдром. При обстеженні скудного харкотиння мікобактерій туберкульозу не виявлено. При рентгенологічному контролі на 20-ту добу праворуч стан після резекції верхньої долі, реторакотомії, залишкові плевральні порожнини не визначаються, значні плевральні нашарування в нижніх відділах порожнини. Всі відділи легені прозорі, без свіжих вогнищево-інфільтративних змін. Правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Ліва легеня - status quo. Для подальшого лікування на 28-му добу від моменту операції хвора переведена в терапевтичне відділення інституту. Оглянута через 4 міс. Хвора набрала 1,5 кг маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіміотерапію. Однак, періодично турбує больовий синдром в оперованому гемітораксі, який пов'язаний з різкими рухами та зміною погоди. При комп'ютерній томографії легень даних за загострення процесу не виявлено, права легеня прозора, перибронхіальний фіброз біля кореня легені, значні плевральні нашарування в нижніх відділах порожнини, правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Приклад 2 (за способом, що заявляється). Хвора А-а О. І., 20 років, історія хвороби № 1293, переведена з 3-го терапевтичного відділення інституту, де отримувала протягом 6-ти місяців поліхіміотерапію з приводу вперше діагностованого туберкульозу верхньої долі правої легені (інфільтративний) МБТ (+), К (+), Резист (S, R, Z°F, Am, К). В результаті лікування в верхній долі правої легені сформувалася велика порожнина розпаду, навколо якої вогнища відсіву. Враховуючи подальшу безперспективність поліхіміотерапії рекомендоване хірургічне лікування. При фібробронхоскопії виявлений правобічний чітко обмежений бронхіт І-ІІ ступеня запалення. Після відповідної передопераційної підготовки виконано оперативне втручання. Після торакотомії і досягнення реберної поверхні грудної клітини провели субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра. Виконали торакотомію, зруйнували чисельні спайки в області верхньої долі і визначилися з об'ємом операції - хворій показана резекція верхньої долі правої легені. Поетапно була виконана типова резекція верхньої долі з роздільним обробленням елементів кореня долі. Враховуючи наявність групи вогнищ на діафрагмальній поверхні нижньої долі і поліхіміорезистентність вирішено виконати корекцію плевральної порожнини. Для чого провели діафрагмоліз і резековану легеню змістили краніально, оголили поверхню діафрагми до її повного огляду. Поетапно визначили 6 наймобільніших точок діафрагми в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини. В даних точках провели подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил. Далі підшили субперіостально (без захвату у шов відповідного судинно-нервового пучка) передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го. Дренували плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк" (отвір дренажів розташовувався нижче рівня підшивання діафрагми), а при закритті торакотомної рани захопили верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до аспіраційної системи. Тривалість операції склала 2 г 35 хв. крововтрата - 210 мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на добу) використовували антибіотик-туберкулостатик амікацин 1 гр та цефтазідім 1 гр (антибіотик широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 4 діб. 5 UA 68275 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 4-у добу, рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 12 добу. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не виявлено. При рентгенологічному контролі на 12-ту добу праворуч стан після резекції верхньої долі, залишкові плевральні порожнини не визначаються. Всі відділи легені прозорі, без свіжих вогнищево-інфільтративних змін. Правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Ліва легеня - status quo. Для подальшого лікування на 14-ту добу від моменту операції хвора переведена в терапевтичне відділення. Оглянута через 4 міс. Хвора набрала 3 кг маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіміотерапію. Періодично турбують незначні неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, які пов'язані із зміною погоди. При комп'ютерній томографії легень даних за загострення процесу не виявлено, права легеня прозора, перибронхіальний фіброз біля кореня легені, правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Приклад 3 (за способом, що заявляється). Хворий Н-ко К. П., 53 років, історія хвороби № 2794, був прийнятий в хірургічне відділення інституту для оперативного лікування з приводу рецидивуючого туберкульозу нижньої долі правої легені (інфільтративний з розпадом) МБТ (+), К (+), Резист (Н, R, S, Z, °F, Am, K, Rb). Хворіє на туберкульоз протягом 4-х років. В результаті лікування визначається порожнина розпаду в нижній долі справа, навколо якої вогнища відсіву. Також визначається група вогнищ в середній долі. Враховуючи подальшу безперспективність поліхіміотерапії рекомендоване хірургічне лікування. При фібробронхоскопії виявлений правобічний дифузний бронхіт І-ІІ ступеня запалення. Після відповідної передопераційної підготовки виконано оперативне втручання. Після торакотомії і досягнення реберної поверхні грудної клітини провели субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра. Виконали торакотомію, зруйнували чисельні спайки в області нижньої долі і визначилися з об'ємом операції - хворому показана резекція нижньої долі правої легені. Поетапно була виконана типова резекція нижньої долі з роздільним обробленням елементів кореня долі. Враховуючи наявність групи вогнищ в середній долі і поліхіміорезистентність вирішено виконати корекцію плевральної порожнини. Для чого провели діафрагмоліз і резековану легеню змістили краніально, оголили поверхню діафрагми до її повного огляду. Поетапно визначили 7 наймобільніших точок діафрагми в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини. В даних точках провели подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікрил. Далі підшили субперіостально (без захвату у шов відповідного судиннонервового пучка) передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го. Дренували плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк" (отвор дренажів розташовувався нижче рівня підшивання діафрагми), а при закритті торакотомної рани захопили верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами. Операцію закінчили традиційно. Дренажі підключили до аспіраційної системи. Тривалість операції склала 2 г 15 хв., крововтрата - 120 мл крові. Переливання крові та плазми не проводили. Для введення в дренажі (1 раз на добу) використовували антибіотик-туберкулостатик амікацин 1 гр та цефтазідім 1 гр (антибіотик широкого спектру дії). Також була призначена поліхіміотерапія з урахуванням чутливості до препаратів. Наркотичні аналгетики призначали протягом 4 діб. Післяопераційний період протікав без особливостей, дренажі з плевральної порожнини видалено на 5-у добу, рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 11 добу. При обстеженні скудного харкотиння МБТ не виявлено. При рентгенологічному контролі на 12-ту добу праворуч стан після резекції нижньої долі, залишкові плевральні порожнини не визначаються. Всі відділи легені прозорі, без свіжих вогнищево-інфільтративних змін, правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Ліва легеня - status quo. Для подальшого лікування на 14-ту добу від моменту операції хворий направлений до фтизіатра за місцем проживання. Оглянутий через 6 міс. Хворий набрав 4 кг маси тіла, почуває себе задовільно. Продовжує поліхіміотерапію. Періодично турбують незначні неприємні відчуття в оперованому гемітораксі, які пов'язані із зміною погоди. При комп'ютерній томографії легень даних за загострення процесу не виявлено, права легеня прозора, перибронхіальний фіброз біля кореня легені, група вогнищ в середній долі розсмокталася, правий купол діафрагми розташований на рівні 5-го ребра. Запропонований спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів був використаний у 17 хворих, контрольну групу склали 12 хворих, у яких корекція плевральної порожнини проводилася за способом-прототипом. Віково-статевий склад хворих, розповсюдженість та важкість патологічного процесу і його форми в обох групах були ідентичними, що дозволяє коректно зрівнювати результати лікування. Порівняльні результати застосування обох способів наведено в таблиці. Таблиця Зрівняльна оцінка ефективності 2-х способів корекції плевральної порожнини при резекції легенів № п/п 1. 2. Клінічні показники Строки перебування в хірургічному відділенні (в днях) Рівень післяопераційних ускладнень (% випадків) 6 Спосіб лікування Спосіб, що заявляється Спосіб-прототип (17 хворих) (12 хворих) 14-23 21-53 1 (5,8 %) 3 (25,0 %) UA 68275 U Продовження таблиці 3. 4. 5 10 15 20 Рецидиви та хронізація процесу (% випадків) Ефективність операції 1 (5,8 %) 88,4 % 2(16,6 %) 58,4 % Таким чином, у порівнянні із прототипом, спосіб, що заявляється, має наступні переваги: дозволяє скоротити строки перебування в хірургічному відділенні з 7 до 30 днів; зменшити рівень післяопераційних ускладнень з 25,0 % до 5,8 %; зменшити рівень рецидивів та хронізації процесу з 16,6 % до 5,8 %; підвищити ефективність операції з 58,4 % до 88,4 %. Спосіб може знайти широке використання у хірургічних стаціонарах протитуберкульозних лікувальнопрофілактичних закладів. ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ Спосіб корекції плевральної порожнини при резекції легенів, який полягає у тому, що після резекції легені показаного об'єму і здійснення діафрагмолізу резектовану легеню зміщають краніально, оголюють поверхню діафрагми до її повного огляду, визначають схему виконання і проводять діафрагмопластику та дренування плевральної порожнини, який відрізняється тим, при оперативному доступі здійснюють субтотальне екстраплевральне видалення 5 ребра, визначають наймобільніші точки діафрагми (5-7 точок) в передніх, середніх і частково задніх відділах плевральної порожнини і в даних точках проводять подвійне прошивання із зав'язуванням цих точок подвійною лігатурою вікріл, поетапно підшивають субперіостально передні і середні лігатури до 6-го ребра, а дві останні до 7-го, дренують плевральну порожнину нижче рівня діафрагмопластики дренажами "Блейк", при цьому отвір дренажів розташовується нижче рівня підшивання діафрагми, а при закритті торакотомної рани захоплюють верхній край підшитої діафрагми в міжреберний шов між 4-м і 6-м ребрами. Комп’ютерна верстка Г. Паяльніков Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 7