Спосіб профілактики плацентарної недостатності у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією

Реферат: Спосіб профілактики плацентарної недостатності у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією включає прийом вітамінного препарату та Ентеросгелю. Як вітамінний препарат призначають Аевіт перорально по одній капсулі на добу після їди. Ентеросгель призначають по 15 г тричі на добу у вигляді пасти перорально натщесерце за 30-40 хвилин до їди впродовж 21 дня. Прийом препаратів призначають в 10-12 тижні гестації, а після чотиритижневої перерви курс профілактики повторюють. UA 80927 U (54) СПОСІБ ПРОФІЛАКТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ З ВИЛІКУВАНОЮ ХРОНІЧНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ UA 80927 U UA 80927 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до акушерства та перинатології, і може бути використана для профілактики плацентарної недостатності (ПН) у жіночих консультаціях, гінекологічних відділеннях, відділеннях патології вагітних пологових будинків. Відомо, що одним із завдань сучасного акушерства є зниження перинатальної захворюваності та смертності, в тому числі, обумовлених хронічною ПН, яка розвивається на тлі гемодинамічних і/або метаболічних порушень у функціональній системі "мати - плацента - плід". Гіпоксія плода характеризується порушенням окислювально-відновних процесів, активним формуванням вільних радикалів, посиленням процесів перекисного окислення ліпідів, виснаженням антиоксидантної системи в його організмі. Останні десятиріччя XX століття відзначилися зростанням захворюваності на сифіліс серед населення, серед якого відсоток жінок репродуктивного віку склав 60-66 %, і більшість з них у подальшому планують вагітність. Загальновідомо, що жінки, що хворіли на сифіліс в минулому, складають групу високого ризику щодо розвитку ПН, яка проявляється у вигляді дезадаптації в системі "мати - плацента - плід", порушеннях стану внутрішньоутробного плода, затримки його розвитку. Актуальність вивчення цієї проблеми також зумовлена відсутністю динамічного спостереження в подальшому за фізичним і психічним розвитком дітей, народжених від жінок, які хворіли на сифіліс. Відомий спосіб профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією ((Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М.: Медицина, 1991. - С. 208-256) шляхом оксигенотерапії, фізіотерапії (діатермія приниркової області в поєднанні з УФО), прийому препаратів, які впливають на енергетичний обмін (метіонін, фолієва кислота, глутамінова кислота, ферроплекс, галаскорбін, кокарбоксилаза, токоферолу ацетат), вазоактивних препаратів (трентал, партусистен, еуфілін, но-шпа), внутрішньовенного введення рополіглюкіну, нативної плазми, альбуміну, гепарину, глюкози з коргліконом. Недоліками відомого способу є: - симптоматична спрямованість профілактичної схеми без урахування дії несприятливих еколого-геохімічних факторів середовища проживання як етіологічного чинника ризику розвитку ПН; - безліч побічних ефектів (про що згадують самі автори) введених у профілактичну схему синтетичних фармакологічних препаратів; - необхідність придбання дорогого устаткування для проведення фізіопроцедур; - травматичність способу, оскільки він передбачає внутрішньовенне введення препаратів; - неможливість лікування "на дому", бо призначення внутрішньовенних крапельних введень препаратів і фізіопроцедур вимагає умов стаціонару або поліклініки; - введення препаратів крові обумовлює ризик зараження вагітної рядом інфекцій, які передаються парентеральним шляхом (ВІЛ, гепатит В і С, Hbs-антиген); - поліпрагмазія - тобто призначення великої кількості медикаментозних засобів одночасно, яке збільшує навантаження на шлунково-кишковий тракт (ШКТ) вагітної й обумовлює зниження ефективності терапії; - висока вартість препаратів, що входять в комплекс профілактичної терапії (препаратів крові, мікроциркулянтів, вазоактивних препаратів). Відомий спосіб профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією шляхом призначення мембраномодуляторів: вітаміну Е й ессенціале (Микаэлян А.В. Нарушения состояния плода и энергетический обмен у беременных с хроническими неспецифическими заболевания легких// Автореф. дис. … к.мед.н., М., 1993.-19 с.). Недоліком відомого способу є його обмеженість, бо спосіб досить ефективний лише при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів. Відомий вибраний за прототип спосіб профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією (А.Э. Каспарова, И.И. Мордовина, Л.А. Сус, Л.В. Коваленко, Л.Д. Белоцерковцева. Роль комплексной профилактики фетоплацентарной недостаточности в улучшении исходов беременности высокого риска // Гинекология. Симпозиум.-2011. - № 11), який є найближчим до способу, що заявляється, за суттю та досягнутим результатом і включає пероральний прийом препарату Магне В6 по одній пігулці на добу щоденно в першому триместрі гестації; фолієвої кислоти по 4 мг на добу щоденно впродовж усієї вагітності; сорбенту Ентеросгель в першому триместрі гестації по 45 г на добу щоденно впродовж 14 днів; ксантинолу нікотинату в 14, 24, 32 тижні гестації по 450 мг на добу щоденно впродовж 14 днів; Ессенціале форте Н в 16, 24, 32 тижні гестації по 900 мг на добу щоденно впродовж трьох тижнів. Застосовувані в відомому способі-прототипі препарати мають загальнозміцнюючі й антиоксидантні властивості. Результатом терапії є поліпшення матково-плацентарного кровоплину, нормалізація газообміну та метаболізму плазми крові, стабілізація функціонування клітинних мембран, антигіпоксичний ефект, що дозволяє знизити патологію плода. 1 UA 80927 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Разом з тим, недоліком відомого способу є не тільки тривалість і складність профілактичних процедур, необхідність постійного контролю пацієнта та плода, поліпрагмазія, застосування медикаментозних засобів протягом тривалого часу, але і недостатня оптимізація схеми профілактики ПН, яка не диференціює ступінь гемодинамічних ушкоджень й енергетичного обміну в пошкоджених клітинах і тканинах плаценти та плода, що знижує ефективність профілактики ПН, особливо у серорезистентних вагітних з вилікуваним хронічним сифілісом. В основу корисної моделі поставлена задача в способі профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією шляхом оптимізації етіотропної патогенетично обґрунтованої профілактичної схеми забезпечити підвищення ефективності профілактики ПН у вагітних жінок після перенесеного та вилікуваного тяжкого захворювання, в тому числі й сифілісу, зниження частоти ускладнень вагітності та пологів, перинатальних ушкоджень плода. При цьому ефективність заявленого способу зростає порівняно з відомим способом-прототипом в 2-3 рази. Поставлена задача вирішується тим, що створено спосіб профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією шляхом прийому вітамінного препарату та Ентеросгелю. Новим у заявленому способі є те, що як вітамінний препарат призначають Аевіт перорально по одній капсулі на добу після їди, Ентеросгель призначають по 15 г тричі на добу у вигляді пасти перорально натщесерце за 30-40 хвилин до їди впродовж 21 дня, причому прийом препаратів призначають в 10-12 тижнів гестації, а після чотиритижневої перерви курс профілактики повторюють. Між сукупністю суттєвих ознак корисної моделі й технічним результатом, якого можна досягти при її реалізації, існує причинно-наслідковий зв'язок. Система "мати - плацента - плід", яка є єдиною функціональною системою, формується відразу ж після зачаття. Спрямована ця система на підтримку оптимальних умов розвитку ембріона, а потім плода в організмі матері та пов'язана зі складними адаптаційними взаємовідносинами. Будь-яке захворювання матері (гестаційна або екстрагенітальна патологія) може викликати зміни гомеостазу функціональної системи "мати - плацента - плід". Різноманітні розлади стану системи "мати - плацента - плід", їх частота, характер і тяжкість ускладнень для матері та плода, порушення функції плаценти залежать від гестаційного терміну, характеру, тривалості впливу пошкоджуючих факторів, від стадії розвитку плода та плаценти, вираженості компенсаторно-пристосувальних можливостей у цій системі. Так, ріст і розвиток плода визначається трьома найважливішими факторами: станом матері, функціональними можливостями самої плаценти та здоров'ям плода. Провідне місце у розвитку перинатальної патології посідає хронічна ПН як прояв порушення адаптаційних процесів в системі "мати плацента - плід". Розвитком ПН супроводжуються практично всі ускладнення вагітності. ПН проявляється у 3-4 % здорових жінок з неускладненим перебігом вагітності, а при різній її патології частота становить від 24 до 46 %. Провідне місце серед чинників виникнення ПН займають гострі та хронічні інфекції, перебіг яких більш ніж в 60 % випадків супроводжується розвитком останньої. Навіть після вилікуваного інфекційного захворювання в організмі жінки зберігається "фонова" імунодепресія (персистенція антитіл (AT)). Так, після вилікуваного сифілісу в організмі розвивається серорезистентність (збереження стійкої позитивності клінікосерологічних реакцій після повноцінного лікування з приводу сифілісу), якій сприяють імунологічні зрушення в організмі. Серорезистентність після вилікуваного сифілісу також може бути викликана автоімунними процесами в організмі (Довжанский С.И. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ СИФИЛИСЕ / РМЖ.-1998. - № 15. - С. 5). Доведено, що важливим механізмом формування ПН є пошкодження плацентарної тканини відкладеними на ній циркулюючими імунними комплексами (ЦІК), які й викликають імунне запалення. Склад ЦІК може змінюватися в залежності від характеру несприятливих впливів, а їх фіксація на мембранних утвореннях плаценти знижує її компенсаторно (пристосувальні реакції). Імунне запалення - це патофізіологічний процес, в основі якого лежить результат взаємин екзогенних й ендогенних факторів, які ушкоджують тканини. Воно базується на взаємодії факторів клітинного та гуморального імунітету та характеризується утворенням специфічних AT й ЦІК. Відмінними рисами тканинного ушкодження, обумовленого ЦІК, є фібриноїдний некроз і клітинні інфільтрати. Присутність ЦІК в плаценті супроводжується вогнищевим ураженням синцитіотрофобласту й ендотелію судин, масивними відкладеннями фібриноїду та лімфоцитарною інфільтрацією в зонах пошкодження з розвитком циркуляторних порушень і некротичних процесів у навколишніх тканинах. Вільні ЦІК в материнському кровоплині перебувають в низьких концентраціях, так як більшість з них зв'язуються клітинами ретикулоендотеліальної системи, ендотеліальними клітинами та макрофагами. При підвищених концентраціях вільних ЦІК в крові, вони відкладаються в плаценті, кишечнику. У зв'язку з цим порушення гомеостазу організму вагітної обумовлює етіотропність терапії ентеросорбентами, 2 UA 80927 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 які сприяють зв'язуванню та виведенню з організму ЦІК шляхом адсорбції, абсорбції та комплексоутворення. Пропонований до застосовування сорбент Ентеросгель (гідрогель метилкремнієвої кислоти) здатен, не проникаючи в ендотелій слизової оболонки, видаляти з крові через мембрану капілярів ворсин слизової оболонки кишечнику різні продукти метаболізму, ЦІК. В результаті видалення ЦІК відновлюється здатність моноцитів-макрофагів звільняти організм від AT, тим самим від утворення нових ЦІК. Етіотропність терапії пропонованим вітамінним препаратом Аевіт, одна капсула якого містить 100000 МО ретинолу пальмітату (вітамін А) та 0,1 г альфа-токоферолу ацетату (вітамін Е), обумовлена максимальним нормалізуючим впливом на метаболізм у фетоплацентарній системі вагітної. Окрім вибраних препаратів для профілактики ПН, суттєвою ознакою заявленого способу є також вибір режиму для профілактичної схеми. Первинна ПН проявляється порушенням анатомічної будови плаценти та суттєвими змінами її функції. Вона нерідко поєднується з вродженими вадами розвитку плода, призводить до загибелі зародка. При прогресуванні вагітності первинна ПН призводить до затримки розвитку плода у тяжких формах через значні зміни в плаценті. Первинна ПН проявляється в першому триместрі гестації, тому перший курс профілактики ПН за способом, що заявляється, виконують в 10-12 тижнів гестації впродовж 21 дня. Вторинна ПН розвивається у другій половині вагітності, коли вже сформувалася плацента. Тому для профілактики розвитку вторинної ПН за способом, що заявляється, після чотиритижневої перерви курс профілактики ПН повторюють. Цей термін відповідає початку формування та розквіту фетоплацентарного комплексу. Терміни проведення профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією в анамнезі, включені до розробленої схеми, відповідають основним стадіям гістогенезу плаценти, а саме стадії утворення котиледонів (9-12 тижнів) та стадії феталізації (13-27 тижнів) (Ротару М., 1981; Степанов А.С., Мілованов А.П., 1991). За відомим способом-прототипом також застосовують з профілактичною метою Ентеросгель, проте лише впродовж 14 днів в першому триместрі гестації по 45 мг на добу. Очевидно, такі дози та режими прийому сорбента є неефективними. Авторами корисної моделі, яка заявляється, розроблено ефективну схему профілактики ПН, в якій дослідним шляхом підібрано дози та режими введення препаратів без негативних наслідків для матері та плода. Завдяки застосуванню способу профілактики ПН у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією, що заявляється, досягають підвищення ефективності профілактики та зниження частоти ускладнень вагітності та пологів, перинатальних пошкоджень плода. Інші переваги запропонованого способу: - доступність і низька вартість препаратів Ентеросгель й Аевіт (35 і 7 грн.); - нетравматичність способу (пероральний прийом); - відсутність поліпрагмазії (мінімальна кількість препаратів); - зниження рівня ендогенної інтоксикації організму; - збереження та підвищення імунологічної толерантності в системі "мати - плацента - плід"; - зниження ускладнень гестаційного періоду та пологів; - зниження частоти перинатальних ушкоджень плода; - позитивний вплив на ШКТ: антисептична, обволікаюча, протизапальна, антибактеріальна, антиоксидантна та гепатопротективна дія (Збірка вибраних наукових статей "Медико-біологічні аспекти застосування ентеросорбенту "Ентеросгель" для лікування різних захворювань". - Київ: Богдан, 2010); - зниження частоти незрілості ворсинчастого хоріона плаценти, запальних і циркуляторних пошкоджень останньої; - можливість ефективної профілактики ПН у вагітних з вилікуваними тяжкими хронічними інфекціями, в тому числі й сифілісу. Ефективність способу профілактики ПН у вагітних жінок з вилікуваною хронічною інфекцією, який заявляється, була підтверджена шляхом клінічних досліджень двох груп вагітних з вилікуваним сифілісом. Обидві досліджувані групи вагітних були репрезентативними за віком, перебували на 10-12 тижні вагітності, не мали соматичної патології та будь-яких гестаційних порушень. Оскільки в усіх досліджуваних вагітних після повноцінно вилікуваного сифілісу зберігалася серорезистентність, щодо них застосували профілактику ПН. Група 1 (основна) включала 35 вагітних, які отримували профілактику ПН за способом, що заявляється. Групу 2 (порівняння) склали 35 вагітних, які отримували профілактику ПН за відомим способомпрототипом. 3 UA 80927 U Контроль ефективності профілактичних заходів в обох групах здійснювали шляхом визначення до початку та через 21 день після закінчення профілактичного курсу динаміки вмісту в сироватці крові показників системи імунітету: IgG, IgM, ЦІК, С3 компонента комплементу (табл. 1). 5 Таблиця 1 Порівняння показників імунної системи у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією (сифіліс) до та після профілактики ПН за заявленим способом (група 1) та за відомим способомпрототипом (група 2) Показники імунної системи (норма) IgM, г/л (N 0,8-1,4) IgG, г/л (N 8-14) С3 компонент комплементу, г/л (N 0,9-1,8) ЦІК, од.оп.щ. (N≥38) Група 1 Група 2 після після до профілактики до профілактики профілактики профілактики 1,34±0,05 1,16±0,03* 1,38±0,05 1,4±0,04* 17,2±0,56 14,68±0,45* 16,59±0,45 16,56±0,52* 0,75±0,03 1,6±0,04* 1,07±0,03 0,83±0,01* 47,42±1,04 38,04±0,66* 45,83±1,36 43,82±1,1* * - значення відповідає контрольному через 21 день після закінчення профілактики 10 15 20 25 30 35 Визначення показників імунної системи в сироватці крові проводили шляхом імуноферментного аналізу (ІФА) автоматично на стриповому аналізаторі "Stat Fax 303 Plus" (Awareness Technology, США) з використанням тест-систем DRG Diagnostics (DRG Instruments GmbH, ФРН) за настановами інструкції, яка до них додається. Аналізуючи дані, наведені в табл. 1, можна зробити висновок, що у жінок групи 1, які отримували профілактику ПН за способом, що заявляється, визначалося зниження кількості IgG в динаміці, майже до норми, тоді як в групі 2 (відомий спосіб) цей показник впродовж всього терміну вагітності залишався підвищеним. Результати рівня IgM у жінок 1 групи мали тенденцію до зниження, залишаючись у межах нормативних показників, у жінок 2 групи ці показники були стабільно нормальними. Кількість ЦІК у вагітних 1 групи зменшувалася, досягаючи до моменту контролю верхньої межі норми, тоді як у пацієнток 2 групи такої динаміки не виявлено. Слід відзначити, що при спостереженні у жінок групи 2 мало місце зниження С3 компонента комплементу, у пацієнток 2 групи відзначалася тенденція до його зростання, хоча рівень маркера був в межах норми в обох групах. Зниження кількості ЦІК в крові в 1 групі вагітних є сприятливим чинником, оскільки при зростанні їхньої кількості, зв'язуючись з С3 компонентом комплементу вони відкладаються на судинах, викликаючи при цьому імунне запалення і порушення кровотоку. Деяке підвищення кількості С3 компонента комплементу свідчить про зниження антигенного навантаження на організм, тобто зв'язуючись з чужорідним агентом С3 сприяє його виведенню з організму. З метою оцінки впливу заявленої комплексної профілактичної схеми, що включає прийом препаратів Аевіт й Ентеросгель, на стан кровообігу в системі "мати - плацента - плід", вагітним досліджуваних груп через 21 день після повторного курсу профілактичної терапії провели допплерометричне дослідження матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровоплину з обчисленням систоло-діастолічного відношення (СДВ), а також показника судинної резистентності - індексу резистентності (IP) в артерії пуповини та маткових артеріях (табл. 2). Дослідження показників кровотоку проводили на апараті УЗД "Toshiba Aplio MX" (Японія) з автоматичним вирахуванням СДВ та IP в маткових і пуповинній артеріях. Після проведеного курсу профілактики ПН у вагітних 1 групи рівень периферичного судинного опору в матково-плацентарному та плодово-плацентарному кровотоках виявився нижчим, ніж у вагітних групи 2 (табл. 2: за СДВ). Курс профілактики ПН у вагітних групи 1 сприяв зниженню 4 UA 80927 U Таблиця 2 Порівняння показників допплерометрії у вагітних з вилікуваною хронічною інфекцією (сифіліс) до та після профілактики ПН за заявленим способом (група 1) та за відомим способомпрототипом (група 2) Показники допплерометрії (норма) СДВ (N 1,7-2,5) IP (N 0,68-0,82)** СДВ (N 1,7-2,5) IP (N 0,68-0,82)** СДВ (N 2,9-4,4) IP (N 0,68-0,82)** Група 1 Група 2 після після до профілактики до профілактики профілактики профілактики Права маткова артерія 1,94±0,02 1,92±0,05* 1,93±0,05 1,94±0,02* 0,67±0,02 0,66±0,02* 0,68±0,03 0,68±0,01* Ліва маткова артерія 1,93±0,01 1,91±0,04* 1,94±0,02 1,94±0,05* 0,68±0,01 0,67±0,02* 0,67±0,01 0,67±0,03* Артерія пуповини 3,58±0,02 3,56±0,03* 3,58±0,03 3,58±0,01* 0,81±0,01 0,80±0,02* 0,82±0,04 0,82±0,01* *значення відповідає контрольному через 21 день після закінчення профілактики **норми значень IP відповідають 22 тижням гестації 5 10 15 20 25 периферичної судинної резистентності в пуповинній артерії (р