Спосіб інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії

Реферат: UA 71598 U UA 71598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме - до онкології, і може бути використана для проведення інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії. При лікуванні хворих зі злоякісними новоутвореннями з метастатичним ураженням очеревини (канцероматозом) найбільш ефективною визнана внутрішньочеревна хіміотерапія, яка полягає у введенні розчину хіміопрепаратів безпосередньо у черевну порожнину. При цьому в результаті збільшення концентрації хіміопрепарату в пухлині підвищується ефективність лікування. Внутрішньочеревна хіміотерапія підрозділяється на передопераційну, інтраопераційну і післяопераційну. Найбільш ефективною на сьогодні визнана інтраопераційна внутрішньочеревна хіміотерапія, яка в багатьох країнах стала "золотим стандартом" лікування перитонеального канцероматозу. Інтраопераційна внутрішньочеревна хіміотерапія полягає у виконанні лапаротомії, введенні розчину хіміопрепаратів у черевну порожнину на певний період часу, евакуацію розчину, ушивання рани черевної стінки. Для її проведення застосовують як прості методики, котрі не вимагають практично ніякого додаткового устаткування, так і складні, потребуючі спеціального складного дорогого встаткування. При застосуванні простих методик розчин хіміопрепарату заливають у черевну порожнину через лапаротомну рану під час операції, витримують там певний час, після чого евакуюють із черевної порожнини тим чи іншим способом, наприклад аспіратором. Загальним недоліком цих методик є більша токсичність даної процедури для оточуючого персоналу, оскільки всі маніпуляції під час операції відбуваються над розчином хіміопрепаратів, тобто персонал дихає парами розчину хіміопрепарату. Це створює реальну загрозу для здоров'я персоналу й обмежує застосування методики інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії у клінічній практиці. Відомі також способи з використанням досить складних і дорогих пристроїв для їх виконання. Так, відомий апарат і спосіб черевно-тазової перфузійної хіміотерапії та промивання під час і після операції, зокрема при використанні клітинного циклу конкретних хіміотерапевтичних препаратів, які потребують довгострокового контакту з тканинами з метою досягнення їх оптимального ефекту. Крім того, завдяки тривалому і багаторазовому доступу до черевної порожнини, апарат може допомогти у лікуванні серйозних інтраабдомінальних інфекцій. Можливість повторного доступу до черевної порожнини дає підставу використовувати апарат не тільки в онкологічній практиці, але й при лікуванні інтраабдомінального сепсису, перитоніту і панкреатиту. Апарат у доповнення до внутрішньочеревної хіміотерапії був розроблений з метою кращого контролю перитонеального розповсюдження раку [WO 2000US3092320001109; А61В18/00, А61МЗ/02, А61Н3314 / Заявник Sugarbaker Paul.H [США] // заявка US 19990438479 1999. 11.12, опуб. 2001-05-17]. Відомий також спосіб черевно-тазової перфузії хіміопрепаратів і промивання з пристроєм для lavaging черевно-тазової зони під час або після операції [US 5336171; А61М2/02, A61F7/00, А61М37/00 / Заявник Sugarbaker Paul.H [США] // заявка US1993016352 19931209, опуб. 1999-1112], який вибраний за найближчий аналог і відповідно до якого основним завданням його є контроль перитонеального розповсюдження раку. Крім того, невирішеним питанням є визначення адекватного обсягу розчину хіміопрепарату, що вводиться в черевну порожнину, оскільки обсяг вільної черевної порожнини індивідуальний. Якщо обсяг розчину хіміопрепаратів, які вводяться, буде менший обсягу вільної черевної порожнини, то розчином хіміопрепаратів не буде обмиватися очеревина передньої черевної стінки, в результаті чого знизиться ефективність проведення інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії. Якщо ж обсяг розчину хіміопрепарату, який вводиться в черевну порожнину, буде більшим за розчин вільної черевної порожнини, то розчин буде випливати з черевної порожнини й отруювати персонал. Складним є питання про рівномірний розподіл розчину по черевній порожнині. Деякі автори вдаються до постійного перемішування розчину рукою, інші - шляхом технічних засобів, наприклад, забезпечують циркуляцію розчину за допомогою насосів різних конструкцій. Корисна модель вирішує задачу підвищення безпеки й ефективності інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії. Поставлена задача вирішується тим, що забезпечують проведення внутрішньочеревної інтраопераційної хіміотерапії адекватним обсягом розчину хіміопрепаратів, який відповідає обсягу вільноїчеревної порожнини даного пацієнта, для чого визначають його попередньо, при цьому внутрішньочеревну інтраопераційну хіміотерапію здійснюють при тимчасово закритій рані черевної стінки, для чого на черевній стінці у правій клубовій зоні формують дві контрапертури, через які вводять два дренажі у черевну порожнину, причому, кінці цих дренажів установлюють у порожнину малого таза справа від товстої кишки, після чого формують дві контрапертури у 1 UA 71598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 правому підребер'ї, через які вводять два дренажі під діафрагму, причому кінці дренажів установлюють у серповидній зв'язці печінки, потім формують дві контрапертури у лівому підребер'ї, через які вводять два дренажі під діафрагму, причому ці дренажі проводять між селезінкою і діафрагмою, а кінці їх установлюють біля краю лівої частки печінки, потім формують дві контрапертури у лівій клубовій зоні, через які в порожнину малого таза також уводять дренажі, причому кінці цих дренажів установлюють у порожнині малого таза зліва від товстої кишки, потім на краї пересіченого апоневрозу уздовж всієї рани накладають вузлові шви, при цьому лігатури накладених вузлових швів зав'язують на один вузол з можливістю подальшого його розпуску, поміщають валик над лінією швів, над валиком зав'язують на один вузол лігатури названих швів також з можливістю їх подальшого розпуску, проводять інтраопераційну внутрішньочеревну хіміотерапію, після чого вузлові шви, накладені на апоневроз, розпускають, видаляють валик, ушивають очеревину і повторно зав'язують шви, накладені на апоневроз, крім того, при проведенні внутрішньочеревної інтраопераційної хіміотерапії забезпечують перемішування введеного в черевну порожнину розчину з хіміопрепаратами шляхом створення перехресного струму, для чого замикають за допомогою трубчастих магістралей верхні і нижні дренажі один з одним, при цьому дренажі, розташовані у правому підребер'ї, замикають із дренажами, установленими в лівій клубовій зоні, і навпаки дренажі, установлені в лівому підребер'ї, замикають із дренажами, установленими у правій клубовій зоні, і підключають магістралі до роликових насосів, забезпечуючи одночасно їх роботу протягом необхідного інтервалу часу, наприклад, 40-60 хвилин, а після завершення сеансу хіміотерапії розпускають вузли лігатур, видаляють валик, розсовують краї рани черевної стінки без виймання лігатур, накладених на апоневроз, накладають шви на краї розсіченої очеревини, після чого повторно зав'язують лігатури швів, накладених на апоневроз, потім накладають вузлові шви на шкіру. Новим у заявленій корисній моделі є те, що при проведенні інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії: здійснюють тимчасове закриття рани черевної стінки, що виключає потрапляння розчину або його парів за межі черевної порожнини. Це забезпечує безпеку роботи медичного персоналу при проведенні даної операції і виключає неконтрольовану втрату частини хіміопрепарату. Також новим є те, що перед проведенням внутрішньочеревної хіміотерапії здійснюють визначення обсягу вільної черевної порожнини, що, у свою чергу, дозволяє визначити необхідний обсяг розчину хіміопрепарату й обсяг розчину для промивання черевної порожнини, також новим є використання валика, який фіксують до лінії швів апоневрозу. Наявність даного валика підвищує герметичність черевної порожнини, що, з одного боку, забезпечує безпеку персоналу, а з іншого боку, виключає втрату препарату і робить проведену хіміотерапію повноцінною. Крім того, новим є використання пересічного струму розчину хіміопрепарату, що забезпечується за допомогою замикання протилежних верхніх і нижніх дренажів. Використання перехресного струму хіміопрепарату забезпечує адекватне його перемішування у черевній порожнині і сприяє його рівномірному розподілу в черевній порожнині. Суть заявленої корисної моделі пояснюється кресленнями і показана на фіг. 1-7. На фіг. 1 показано положення дренажів у черевній порожнині, де: 1 - черевна стінка; 2 - контрапертури на черевній стінці; 3 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у правій клубовій зоні; 4 - черевна порожнина; 5 - порожнина малого таза; 6 - товста кишка; 7 - контрапертури у правому підребер'ї; 8 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у правому підребер'ї; 9 - діафрагма; 10 - серповидна зв'язка печінки; 11 - печінки; 12 - контрапертури у лівому підребер'ї; 13 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у лівому підребер'ї; 14 - селезінка; 1 5 - контрапертури у лівій клубовій зоні; 16 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у лівій клубовій зоні. На фіг. 2 показано введения розчину хіміопрепарату в черевну порожнину через рану черевної стінки, де: 4 - черевна порожнина; 2 UA 71598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 17 - черевна стінка; 18 - розчин натрію хлориду; 19 - апоневроз. На фіг. 3 показано накладення вузлових швів на апоневроз, де: 19 - апоневроз; 20 - вузлові шви на апоневроз. На фіг. 4 показано зав'язування лігатур накладених швів та укладання валика на вузли лігатур, де: 19 - апоневроз; 20 - вузлові шви на апоневроз; 21 - валик. На фіг. 5 показано зав'язування лігатур над валиком, де: 19 - апоневроз; 20 - вузлові шви на апоневроз; 21 - валик; 22 - затискачі-тримачі. На фіг. 6 показана схема замикання дренажів магістралями, де: 3 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у правій клубовій зоні; 8 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у правому підребер'ї; 13 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у лівому підребер'ї; 16 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у лівій клубовій зоні. 23 - трубчасті магістралі; 24 - роликові насоси. На рис. 7 показані пересічні струмені розчину хіміопрепаратів, де: 3 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у правій клубовій зоні; 8 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у правому підребер'ї; 13 - дренажі, введені під діафрагму через контрапертури у лівому підребер'ї; 16 - дренажі, введені в порожнину малого таза через контрапертури у лівій клубовій зоні. 23 - трубчасті магістралі; 25 - пересічні струмені руху розчину хіміопрепарату. Спосіб здійснюють таким чином. Виконують лапаротомію, ревізію черевної порожнини. Визначають показання до проведення інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії. На черевній стінці 1 у правій клубовій зоні формують дві контрапертури 2, через які вводять два дренажі 3 в черевну порожнину 4, причому, кінці цих дренажів 3 установлюють у порожнину малого таза 5 справа від товстої кишки 6. Формують дві контрапертури 7 у правому підребер'ї, через які вводять два дренажі 8 під діафрагму 9, причому кінці дренажів 8 установлюють у серповидній зв'язці 10 печінки 11. Формують дві контрапертури 12 у лівому підребер'ї, через які вводять два дренажі 13 під діафрагму 9, причому дренажі 13 проводять між селезінкою 14 і діафрагмою 9, а кінці дренажів 13 установлюють біля краю лівої частки печінки 11. Формують дві контрапертури 15 у лівій клубовій зоні, через які в порожнину малого таза 5 уводять дренажі 16, причому кінці дренажів 16 установлюють у порожнині малого таза 5 зліва під товстої кишки 6. Для забезпечення герметизму і виключення підтікання розчину через контрапертуру повз дренаж, останні фіксують до черевної стінки кисетними швами. Визначають обсяг вільної черевної порожнини, для чого віджимають всі дренажі, у черевну порожнину 4 через рану черевної стінки 17 вводять 0,9 % розчин натрію хлориду 18 доти, поки рівень рідини не буде розташовуватися на рівні апоневрозу 19. Відкривають всі дренажі, евакуюють розчин натрію хлориду 18 з черевної порожнини 4 і вимірюють обсяг евакуйованого розчину 18, який дорівнює обсягу вільної черевної порожнини. На краї пересіченого апоневрозу 19 уздовж всієї рани накладають вузлові шви 20. При цьому лігатури накладених вузлових швів 20 зав'язують на один вузол з можливістю подальшого його розпуску, після чого над лінією вузлових швів 20, зав'язаних на один вузол, поміщають валик 21, виконаний з матерії, наприклад, медичної серветки. Над валиком 21 знову зав'язують лігатури швів 20, також; можливістю їх подальшого розпуску. Краї лігатур беруть у затискачі-тримачі 22. Проводять інтраопераційну внутрішньочеревну хіміотерапію. Для цього через усі верхні дренажі в черевну порожнину вводять розчин хіміопрепаратів з урахуванням характеру захворювання. При цьому, обсяг розчину відповідає раніше визначеному обсягу вільної черевної порожнини. Замикають за допомогою трубчастих магістралей 23 верхні і нижні дренажі один з одним, при цьому дренажі 8, розташовані у правому підребер'ї, замикають із дренажами 16, установленими у лівій клубовій зоні, і навпаки, дренажі 13, установлені в лівому підребер'ї, 3 UA 71598 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 замикають із дренажами 3, установленими у правій клубовій зоні. Підключають магістралі до роликових насосів 24 і забезпечують одночасно їх роботу протягом необхідного інтервалу часу, наприклад 40-60 хвилин. При цьому в результаті з'єднання трубчастими магістралями 23 дренажів, розташованих у клубових зонах і підребер'ях із протилежних боків, забезпечують пересічний струм 25 руху розчину з хіміопрепаратом у черевній порожнині, що сприяє більш рівномірному його розподілу. Після завершення сеансу інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії евакуюють розчин хіміопрепарату з черевної порожнини. Промивають черевну порожнину, для чого через верхні дренажі в черевну порожнину вводять 0,9 % розчин натрію хлориду в раніше установленому обсязі вільної черевної порожнини. Евакуюють уведений розчин, контролюючи його обсяг. Після завершення інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії розпускають вузли лігатур 20, видаляють валик 21 і розсовують краї рани черевної стінки 17 без виймання лігатур 20, накладених на апоневроз 19. Накладають шви на краї розсіченої очеревини, після чого повторно зав'язують лігатури швів 20, накладених на апоневроз 19. Потім накладають вузлові шви на шкіру. Приклад №1. Хвора P., історія хвороби № 90521, уперше госпіталізована в гінекологічне відділення ДОПЦ 15.09.2009 з Дз: Кіста правого яєчника, псевдоміксома очеревини. На момент госпіталізації - скарги на збільшення живота в обсязі, болі внизу живота, закрепи, часті сечовипускання. В анамнезі: двічі виконана лапароскопічна цистоваріектомія, надпіхвова ампутація матки з придатками з приводу фіброміоми матки. 23.09.09 операція - лапаротомія. Часткове видалення пухлини. Післяопераційний період протікав без особливостей. Рана загоїлась первинним натягом. При ревізії черевної порожнини: капсула кісти зруйнована, частково некротизована, з черевної порожнини і малого таза евакуйовано до 5 літрів слизу. Гістологічне дослідження № 34551-53 аденокарцинома яєчника. Виписана з відділення у задовільному стані. Повторно звернулася в гінекологічне відділення ДОПЦ 09.03.2010 зі скаргами на збільшення живота в обсязі, болі, закрепи. 11.03.2010 операція - лапаротомія. Часткове видалення пухлини. Дренування черевної порожнини. Резекція великого сальника. Під час операції з черевної порожнини і малого таза евакуйовано до 6 літрів рідини. ПГЗ № 7983-7986. Серед фіброзної тканини поля аденокарциноми. Хронічний оментит. Виставлено діагноз: Сa ovariorum II ст., T2N0M0, стан після комплексного лікування. У плані комплексного лікування проведено 2 курси в/в хіміотерапії за схемою: карбоплатина - 450 мг., циклофосфан - 3 г; курс в/в хіміотерапії за схемою: паклітаксел - 210 мг, поліплатилен - 900 мг. На фоні проведеної терапії у хворої відзначено прогресування захворювання, об'єктивно і за даними УЗД, КТ. Хвора знову зверталася в гінекологічне відділення ДОПЦ 14.09.2010 і 27.01.2011 з однотипними скаргами на продовження хвороби, збільшення живота в обсязі, закрепи, задишку, часті сечовипускання, зниження маси тіла. В обох випадках виконано оперативне втручання лапаротомія. Часткове видалення пухлини. Дренування черевної порожнини. Гістологічне заключення № 4683-85: аденокарцинома яєчника. У зв'язку з неефективністю системної внутрішньовенної поліхіміотерапії, хворій інтраопераційно здійснений курс внутрішньочеревної хіміотерапії за запропонованою методикою, внутрішньочеревна хіміотерапія тривала протягом наступних 3-х днів післяопераційного періоду: поліплатилен - 250 мг N4, сумарна доза - 1 г. Виписана у задовільному стані. Рекомендовано: 1) загальпозміцнювальне лікування; 2) препарати заліза; 3) дієта, збагачена білками і вітамінами; 4) спостереження у хірурга (онколога) за місцем проживання; 5) явка в ДОПЦ кожні 3 місяці. При контрольному огляді 16.05.2011 і 15.08.2011 скарг хвора не пред'являє. За даними УЗД і КТ: продовження хвороби не виявлено. Таким чином, застосування внутрішньочеревної хіміотерапії згідно з заявленою корисною моделлю надало нам можливість збільшити безрецидивний період з 3-6 місяців при внутрішньовенній поліхіміотерапії, до більше 8 місяців. На даний момент хвора перебуває на диспансерному обліку в ДОПЦ. За заявленою корисною моделлю проліковано 7 хворих. Перевагою її є перш за все її безпека, що досягається, з одного боку, точним визначенням необхідного обсягу розчину хіміопрепарату, що виключає його перетікання через рану черевної стінки у процесі проведення, а з іншого боку - проведенням інтраопераційної 4 UA 71598 U 5 внутрішньочеревної хіміотерапії при тимчасово закритій лапаротомній рані з додатковою тимчасовою герметизацією її валиком. Також перевагою є підвищення ії ефективності, оскільки визначення обсягу вільної черевної порожнини до операції дозволяє визначити необхідний обсяг розчину хіміопрепарату, що у свою чергу дозволяє забезпечити омивання розчином хіміопрепаратів очеревини, розташованої на передній черевній стінці. Також має місце підвищення надійності способу в результаті забезпечення перехресного струму руху розчину хіміопрепарату в черевній порожнині, в результаті чого розчин хіміопрепарату надходить в усі відділи черевної порожнини. Крім того, заявлений спосіб дозволяє значно покращити якість життя хворого. 10 ФОРМУЛА КОРИСНОЇ МОДЕЛІ 15 20 25 30 35 40 45 Спосіб інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії, який включає в себе лапаротомію, ревізію черевної порожнини, її дренування, введення розчину з хіміопрепаратами у черевну порожнину, забезпечення знаходження і перемішування даного розчину протягом усього сеансу інтраопераційної внутрішньочеревної хіміотерапії, який відрізняється тим, що забезпечують проведення внутрішньочеревної інтраопераційної хіміотерапії адекватним обсягом розчину хіміопрепаратів, тобто відповідним обсягу вільної черевної порожнини даного пацієнта, для чого визначають його попередньо, при цьому внутрішньочеревну інтраопераційну хіміотерапію здійснюють при тимчасово закритій рані черевної стінки, для чого на черевній стінці у правій клубовій зоні формують дві контрапертури, через які вводять два дренажі у черевну порожнину, причому кінці цих дренажів установлюють у порожнину малого таза справа від товстої кишки, після чого формують дві контрапертури у правому підребер'ї, через які вводять два дренажі під діафрагму, причому кінці дренажів установлюють у серповидній зв'язці печінки, потім формують дві контрапертури у лівому підребер'ї, через які вводять два дренажі під діафрагму, причому ці дренажі проводять між селезінкою і діафрагмою, а кінці їх установлюють біля краю лівої частки печінки, потім формують дві контрапертури у лівій клубовій зоні, через які в порожнину малого таза також уводять дренажі, причому кінці цих дренажів установлюють у порожнині малого таза зліва від товстої кишки, потім на краї пересіченого апоневрозу уздовж всієї рани накладають вузлові шви, при цьому лігатури накладених вузлових швів зав'язують на один вузол з можливістю подальшого його розпуску, поміщають валик над лінією швів, над валиком зав'язують на один вузол лігатури названих швів також з можливістю їх подальшого розпуску, проводять інтраопераційну внутрішньочеревну хіміотерапію, після чого вузлові шви, накладені на апоневроз, розпускають, видаляють валик, ушивають очеревину і повторно зав'язують шви, накладені на апоневроз, крім того, при проведенні внутрішньочеревної інтраопераційної хіміотерапії забезпечують перемішування введеного в черевну порожнину розчину з хіміопрепаратами шляхом створення перехресного струму його руху, для чого замикають за допомогою трубчастих магістралей верхні і нижні дренажі один з одним, при цьому дренажі, розташовані у правому підребер'ї, замикають із дренажами, установленими в лівій клубовій зоні, і навпаки, дренажі, установлені в лівому підребер'ї, замикають із дренажами, установленими у правій клубовій зоні, і підключають магістралі до роликових насосів, забезпечуючи одночасно їх роботу протягом необхідного інтервалу часу, наприклад, 40-60 хвилин, а після завершення сеансу хіміотерапії розпускають вузли лігатур, видаляють валик, розсовують краї рани черевної стінки без виймання лігатур, накладених на апоневроз, накладають шви на краї розсіченої очеревини, після чого повторно зав'язують лігатури швів, накладених на апоневроз, потім накладають вузлові шви на шкіру. 5 UA 71598 U 6 UA 71598 U 7 UA 71598 U Комп’ютерна верстка Л. Купенко Державна служба інтелектуальної власності України, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601 8