Спосіб діагностики типу болів голови і призначення лікування у хворих на епілепсію

Реферат: Спосіб діагностики типу болів голови у хворих на епілепсію включає визначення клінічних, електрофізіологічних, нейровізуалізаційних даних, опитування пацієнтів. Додатково при ймовірному судинному походженні болів голови (за показами) здійснюють ультразвукове дослідження (УЗД) судин голови та шиї, проводять опитування пацієнта та встановлюють можливість, час і частоту виникнення болів голови перед нападом, під час нападу і після нападу, місце виникнення болю голови, супровід болю голови підвищенням артеріального тиску та нудотою, збільшення болю при фізичних навантаженнях, переносимість світла та звуків, характер болю, вживання ліків, рівень тривоги і депресії. Отримані дані вносять в опитувальники, аналізують сукупність ознак та встановлюють тип болів голови, вибирають лікувальну тактику, адекватну визначеному типу болів голови, та призначають відповідні лікарські засоби. UA 83308 U (54) СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ ТИПУ БОЛІВ ГОЛОВИ І ПРИЗНАЧЕННЯ ЛІКУВАННЯ У ХВОРИХ НА ЕПІЛЕПСІЮ UA 83308 U UA 83308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема до неврології, та може бути використана в процесі діагностики типу болю голови у хворих на епілепсію і, у відповідності до нього, призначення адекватного лікування, що сприятиме покращенню перебігу основної патології та позитивно вплине на якість життя пацієнтів з епілепсію. Епілепсія і болі голови є найпоширенішими неврологічними розладами, які спостерігаються в різних вікових групах в усіх країнах світу. Більше 50 млн. осіб страждають на епілепсію, а від болів голови потерпає 46 % дорослої популяції планети, з них - 11 % мають мігрень, 42 % головні болі напруги, 3 % - хронічні щоденні болі голови [1]. За даними ВООЗ, хронічні болі голови входять в список десяти хвороб, які найбільше впливають на рівень непрацездатності в популяції і в п'ятірку захворювань, які найчастіше обмежують працездатність у жінок. При коморбідності епілепсії з болями голови пацієнти несуть подвійний клінічний і медикаментозний тягар, адже кількість ліків, які вони приймають, збільшується, що впливає на взаємодію препаратів і значно погіршує прогноз епілепсії. Болям голови у хворих на епілепсію в повсякденній практиці лікарі-неврологи приділяють мало уваги, хоча ця патологія негативно впливає на якість життя пацієнтів [2]. Хворі на епілепсію мають болі голови різного регістру. Перііктальними болями голови вважаються ті, що виникають в безпосередньому зв'язку з появою нападу: передують (преіктальні), супроводжують приступ (інтраіктальні) чи виникають відразу після нього (постіктальні). Інтеріктальні болі голови виникають в міжнападовому періоді і можуть бути зумовлені як основним захворюванням (вторинні болі голови), так і мати характер первинних (мігрені, болю голови напруги, кластерних цефалгій). Існує чимало доказів того, що мігрень і епілепсія часто співіснують у пацієнтів, оскільки мають спільні генетичні і патофізіологічні механізми розвитку, які полягають у підвищеній збудливості нейронів внаслідок порушень функціонування іонних каналів в цих клітинах [3]. Особливо це стосується хворих з ідіопатичною епілепсією, оскільки виявлено спільні локуси на хромосомах для ідіопатичної епілепсії і мігрені [4]. Поширеність епілепсії у хворих з мігренню складає від 1 до 17 %, а частота мігрені в популяції хворих на епілепсію коливається від 8,4 до 20 % [5], у дітей цей відсоток може сягати 60 % [6]. Нерідко у хворих на епілепсію в міжнападовому періоді виникають також болі голови напруги, що може бути зумовлене передусім тривогою та депресією. Інтеріктальними болями голови страждають близько 30 % хворих [7], а постіктальними - понад 50 % [8]. Важливість діагностики типу болів голови при епілепсії обумовлена необхідністю правильного вибору медикаментозних засобів для їх лікування. Наприклад, при мігренозному характері болів голови слід враховувати, що деякі антимігренозні препарати небажані для хворих з епілепсією (похідні ерготаміну, суматриптан), а при вторинних болях подібні препарати взагалі не показані. По-друге, через коморбідність болів голови і епілепсії пацієнтам доводиться приймати більшу кількість препаратів, що чинить додатковий негативний вплив на різні системи організму і погіршує якість життя хворих. Загальноприйнятим методом визначення типу болів голови в загальній практиці є рутинне опитування щодо провокуючих факторів його виникнення, тривалості, характеру, локалізації, супутніх симптомів, ефективності ліків. В подальшому визначення типу болів голови проводять з використанням діагностичних критеріїв Міжнародної класифікації болів голови [9]. Існують численні опитувальники щодо визначення типу болів голови, доступ до яких є як в літературі [10], так і в електронному варіанті на різних медичних сайтах. Недоліком цього методу для діагностики болів голови саме у хворих на епілепсію є відсутність оцінки характеру болів відносно виникнення епілептичного нападу (до, під час, після нападу або в інтеріктальному періоді), не враховуються можливі етіологічні чинники, які іноді можуть бути спільними для обох патологічних станів, а також психічний стан пацієнта. Як найближчий аналог, відомий спосіб діагностики болів голови у хворих на епілепсію, що включає визначення клінічних даних та проведення електрофізіологічних і нейровізуалізаційних обстежень. Спосіб передбачає проведення тестування за допомогою опитувальника A. Bernasconi et al. [11] для пацієнтів із вогнищевими формами епілепсії з метою підтвердження зв'язку між стороною виникнення болів голови і наявністю гомолатерального епілептогенного вогнища. Недоліком цього способу діагностики є фокусування лише на перііктальних болях без врахування характеру інтеріктальних болів голови, етіології епілепсії (крім визначення локалізації епілептогенного вогнища), а також відсутність будь-яких рекомендацій по лікуванню болів голови у хворих на епілепсію в залежності від їх типу. В основу корисної моделі поставлена задача вдосконалення способу діагностики типів болів голови у хворих на епілепсію з врахуванням форми захворювання, етіології, результатів стандартних методів діагностики, з використанням розробленого нового опитувальника та 1 UA 83308 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 допоміжного психометричного інструменту, а в подальшому, відповідно до виявленого типу болів голови, призначення диференційованого лікування як болів голови, так і епілептичних нападів. Поставлена задача вирішується тим, що у способі діагностики типу болів голови у хворих на епілепсію, що включає визначення клінічних, електрофізіологічних, нейровізуалізаційних даних, опитування пацієнтів, згідно з корисною моделлю, додатково при ймовірному судинному походженні болів голови (за показами) здійснюють ультразвукове дослідження (УЗД) судин голови та шиї, проводять опитування пацієнта та встановлюють можливість, час і частоту виникнення болів голови перед нападом, у міжнападовий період, під час нападу і після нападу, місце виникнення болю голови, супровід болю голови підвищенням артеріального тиску та нудотою, збільшення болю при фізичних навантаженнях, переносимість світла та звуків, характер болю, вживання ліків, рівень тривоги та депресії, отримані дані вносять в опитувальники, аналізують сукупність ознак та встановлюють тип болів голови, вибирають лікувальну тактику, адекватну визначеному типу болів голови, та призначають відповідні лікарські засоби. Поставлена задача вирішується також тим, що при діагностованій коморбідній мігрені хворим на епілепсію призначають топірамат або вальпроати, при епізодичних болях голови напруги неопіоїдні анальгетики (парацетамол, метамізол), нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (ібупрофен, індометацин) та комбіновані препарати з невеликим вмістом кофеїну, при хронічних інтеріктальних болях голови напруги додатково призначають антидепресанти (амітриптилін) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (циталопрам, пароксетин), при вторинних болях голови призначають вазоактивні засоби, венотоніки, дегідратаційні середники, при стабільній артеріальній гіпертензії додатково призначають гіпотензивні засоби, не протипоказані при епілепсії. У запропонованій корисній моделі діагностують типи болів голови у хворих на епілепсію (форма захворювання - генералізована, вогнищева; етіологія - симптоматична, криптогенна, ідіопатична), враховуючи результати стандартних методів діагностики (електроенцефалографія, нейровізуалізація, УЗД судин голови і шиї) та дані, отримані з використанням розробленого нового опитувальника та допоміжного психометричного інструменту. Запропонованим рішенням досягається своєчасне виявлення коморбідної з епілепсією патології - болів голови різного регістру, і призначається адекватне лікування з врахуванням типу головного болю. Діагностику форми епілепсії здійснюють шляхом визначення типу нападу (нападів), локалізації епілептогенного вогнища, етіології захворювання за допомогою оцінки неврологічного статусу, особливостей клінічного перебігу захворювання з використанням електрофізіологічних, нейровізуалізаційних методів дослідження. Діагностику типу болів голови прицільно для хворих на епілепсію проводять шляхом тестування за допомогою спеціально розробленого нами "Опитувальника щодо болів голови у хворих на епілепсію" (Свідоцтво № 48260 про реєстрацію авторського права на твір від 12.03.2013), що дозволяє визначити часовий аспект виникнення болів голови - інтеріктальні та перііктальні (преіктальні, інтраіктальні та постіктальні), а також їх тип (первинні чи вторинні). Додатково визначають наявність депресії та тривоги, використовуючи психометричний інструмент - "Госпітальну шкалу тривоги та депресії" ("Hospital Anxiety and Depression Scale" (HADS), розроблену Zigmond A.S. і Snaith RP. в 1983 p. [12], для уточнення впливу психічного стану пацієнта на виникнення болів голови, зокрема, як додатковий маркер для діагностики первинних болів голови напруги, при яких ведучим патофізіологічним механізмом їх виникнення є високий рівень тривоги і депресії. Опитувальник щодо болів голови у хворих на епілепсію № 1. 2 3. Запитання Відповідь Відповідь Чи виникають болі голови в зв'язку з виникненням Так Ні нападу? Чи виникають болі голови в міжнападовому періоді? Так Ні Недостатній сон Алкоголь Якщо є болі голови в міжнападовому періоді, то що їх Стрес може провокувати? Місячні Інше 2 UA 83308 U Продовження 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 5 10 15 20 До 30 хв. 30-60 хв. Скільки тривають болі, якщо не приймати ліки, або вони Кілька годин не допомагають? До 12 год. Добу Чи виникають болі голови перед нападом? Так Ні Якщо болі виникають перед нападом, то в який часовий За 24 год.-30 хв. до нападу проміжок відносно нападу? За 30 хв.-0 хв. до нападу Чи відчуваєте болі голови під час нападу? Так Ні Чи виникають болі голови після нападу? Так Ні До 30 хв. 30-60 хв. Якщо болі виникають після нападу, то як довго Кілька годин тривають? До 12 год. Добу Чи біль голови однобічний? Так Ні Спереду Справа Зверху В якій частині голови Ви відчуваєте біль найсильніше? Зліва В скронях Двобічно В потилиці Чи супроводжується біль голови підвищенням Так Ні Не знаю артеріального тиску? Чи збільшується біль при фізичному навантаженні? Так Ні Чи приймаєте зазвичай ліки від болю голови? Так Ні Чи допомагають ліки? Так Ні Чи супроводжується біль нудотою або блюванням? Так Ні Чи супроводжується біль голови непереносимістю світла Так Ні або звуків? Стискаючий Розпираючий Свердлячий Який характер болю? Прострілюючий Пекучий Пульсуючий Інше Ваші коментарі Спосіб діагностики типу болів голови у хворих на епілепсію та призначення відповідно до цього лікарських засобів здійснюють таким чином. За результатами клінічного обстеження (анамнез, неврологічний статус, виявлення можливої соматичної та психічної патології) і оцінки даних інструментальних методів обстеження (електроенцефалографія, магнітно-резонансної томографія або комп'ютерна томографія, за показаннями - УЗД судин голови та шиї) встановлюють клінічний діагноз форми епілепсії. При наявності скарг на болі голови проводять опитування хворого щодо типу, частоти, обставин виникнення епілептичних нападів та наявності болів голови як у міжнападовому періоді, так і в безпосередньому зв'язку із виникненням нападів. Пацієнт після отримання детального пояснення заповнює "Опитувальник щодо болів голови у хворих на епілепсію". Додатково оцінюють наявність тривоги і депресії за "Госпітальною шкалою тривоги та депресії". Визначення типу болю голови здійснюють згідно з критеріями Міжнародної класифікації болів голови [9]. При оцінці вторинних болів голови у хворих на епілепсію використовують патогенетичну класифікацію В.Н. Штока [13]. При діагностованій коморбідній мігрені хворим на епілепсію призначають топірамат або вальпроати (по можливості замінюючи попередній протиепілептичний препарат або додаючи їх в якості допоміжного засобу) з урахуванням типу(ів) нападів, етіології захворювання, віку та статі пацієнта. Оскільки ці протиепілептичні препарати (ПЕП) мають широкий спектр дії, їх призначення можливе для більшості хворих на епілепсію. В 2012 р. Американською Академією неврології [14] видані рекомендації щодо профілактичного лікування мігрені, де згідно доказового рівня А першочерговими ліками названі протиепілептичні препарати (ПЕП) вальпроати та топірамат. В існуючих численних рекомендаціях по лікуванню епілепсії [15] не 3 UA 83308 U 5 10 15 20 25 30 враховується можливість одночасного використання ПЕП для лікування як епілепсії, так і коморбідної мігрені. Натомість, для обґрунтування доцільності призначення хворим з мігренню протиепілептичних середників, пропонується проведення всім таким пацієнтам електроенцефалографічне обстеження для виявлення пароксизмальних розладів [16]. При епізодичних болях голови напруги (менше 15 днів на місяць) призначають звичайні (неопіоїдні) анальгетики (парацетамол, метамізол), НПЗП (ібупрофен, індометацин) та комбіновані препарати з невеликим вмістом кофеїну, який не є протипоказанням при епілепсії (копацил, цитрамон). Для лікування епізодичних болів голови напруги Європейською Федерацією неврологічних товариств у 2010 р. [17] запропоновано призначати анальгетики і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Препаратами другої лінії вибору є комбіновані препарати з вмістом кофеїну. При хронічних інтеріктальних болях голови напруги, які частіше супроводжуються підвищеним рівнем тривоги, додатково призначають антидепресанти (препаратом першої лінії є амітриптилін, другої лінії - міртазапін і венлафаксин) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну - циталопрам, пароксетин. При вторинних болях голови, в залежності від їх патогенетичного виду (артеріодилятаційний, артеріоспастичний, венозний, ліквородинамічний за В.Н. Штоком [13]) призначають вазоактивні засоби, венотоніки, дегідратаційні середники. При стабільній артеріальній гіпертензії додатково призначають гіпотензивні засоби, не протипоказані при епілепсії. Для підтвердження ефективності запропонованого способу були проведені дослідження на базі Львівського обласного протиепілептичного центру. Під постійним спостереженням від 5 до 26 років (в середньому 8,5±3,0 років) знаходилось 404 хворих на епілепсію (202 чоловіки і жінки відповідно) віком від 18 до 83 років (середній вік 36,8±8,4). Із симптоматичною епілепсією було 236 осіб (58,4 %), із криптогенною - 130 (32,2 %), з ідіопатичною - 38 (9,4 %). Загалом, болі голови різного типу турбували 168 осіб (41,6 % всіх пацієнтів), які склали окрему групу спостереження. Серед них було 75 чоловіків (44, %) і 93 жінки (55,4 %). В цій групі хворих із симптоматичними формами епілепсії було 115 (68,5 %) хворих, з криптогенними - 46 (27,4 %), з ідіопатичними - 7 (4,2 %). Частота болів голови в залежності від етіологічної приналежності хворих представлена в Табл. 1. Таблиця 1 Частота болів голови у хворих з симптоматичною, криптогенною та ідіоматичною епілепсією Симптоматична епілепсія (n=236) Абс. % Хворі з болями голови 115 48,7 Криптогенна епілепсія (n=130) Абс. % 46 35,4 Етіологія епілепсії 35 Ідіопатична епілепсія (n=38) Абс. % 7 18,4 Як видно з Табл. 1, болі голови турбували майже половину хворих із симптоматичною, більше третини пацієнтів - із криптогенною і близько п'ятої частини осіб - з ідіопатичною епілепсією. В Табл. 2 представлений розподіл хворих з болями голови за статтю та етіологією епілепсії. Таблиця 2 Залежність частоти болів голови від статі хворих та етіології епілепсії Симптоматична епілепсія Криптогенна епілепсія Ідіопатична епілепсія Всього Всього жінок Всього Всього жінок Всього чоловіків Всього жінок чоловіків (n=103) чоловіків (n=57) (n=73) (n=12) (n=26) (n=133) Чоловіки з Жінки з болями Чоловіки з Жінки з болями Чоловіки з Жінки з болями болями голови голови болями голови голови болями голови голови Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 59 44,4 56 54,4 15 26,3 31 42,5 1 8,3 6 23,1 4 UA 83308 U 5 10 15 У всіх етіологічних групах хворих болі голови турбували переважно жінок; щодо міжнападових болів, то цей висновок був статистично достовірним (r=0,16, р