Спосіб покращання якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу, її оцінки та моніторингу

Реферат: UA 97488 U UA 97488 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, зокрема до загальної практики - сімейної медицини, якості медичної допомоги, і може бути використана для покращання якості медичної допомоги при цукровому діабету 2 типу та її оцінки і моніторингу, сприятиме оптимізації якості медичної допомоги за рахунок більш точної діагностики та раннього виявлення ускладнень діабету, факторів ризику їх виникнення та прогресування, призначення пацієнтові більш повного комплексу лікувально-профілактичних заходів, з урахуванням індивідуалізованого пацієнторієнтованого і холістичного підходів, удосконаленню системи оцінки якості медичної допомоги, підвищенню її точності і об'єктивності, що призведе до покращання результативності та економічної ефективності надання медичних послуг, удосконалення медичної допомоги в цілому та кожному конкретному пацієнтові зокрема, особливо під час впровадження в Україні нового уніфікованого клінічного протоколу (наказ МОЗ України від 21.12.2012 №1118) [1]. До теперішнього часу медична допомога хворим на цукровий діабет 2 типу проводилася переважно ендокринологами. В умовах реорганізації системи охорони здоров'я на засадах сімейної медицини передбачено залучення до ведення цукрового діабету 2 типу лікарів загальної практики - сімейної медицини. Для забезпечення цього процесу створена певна нормативно правова база (Державна цільова програма "Цукровий діабет" на 2009-2013 роки, наказ МОЗ України від 27.08.2010 № 728, наказ МОЗ України від 05.08.2009 № 574), розроблені медико-технологічні документи - клінічна настанова та уніфікований клінічний протокол (наказ МОЗ України від 21.12.2012 № 1118), які вперше відокремили обсяги медичної допомоги лікарів первинної і вторинної ланки [1-2]. Актуальною проблемою сьогодення є забезпечення достатнього рівня і якості медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу в умовах реорганізації системи охорони здоров'я України на засадах сімейної медицини. Якість медичної допомоги - це надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров'я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров'я. Оцінка якості медичної допомоги - визначення відповідності наданої медичної допомоги встановленим стандартам (клінічним протоколам) у сфері охорони здоров'я (наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 752) [3]. Згідно з концептуальною моделлю Донабедіана (Avedis Donabedian, 1980), яка широко застосовується для опису якості медичної допомоги в світі, якість оцінюється з позиції оцінки трьох компонентів - структури, процесу і результату. Структура - це людські та матеріальнотехнічні ресурси, що використовуються для надання медичної послуги. Процес - це фактично медична допомога, що пропонується хворому, виконання лікувально-діагностичних процедур відповідно до протоколів і стандартів. Результат - це те, що відбувається з хворим у процесі надання медичної допомоги, наприклад розвиток ускладнень, інвалідизація, летальність і тривалість перебування на ліжку, задоволеність лікуванням, якість життя. Отже, оцінка якості надання медичної допомоги при таких хронічних неінфекційних захворюваннях, як цукровий діабет, є досить складним багатоступеневим і багатокомпонентним процесом [4]. Проблема якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу актуальна не тільки в Україні, а й в інших країнах світу, у зв'язку зі значною прогресуючою поширеністю цукрового діабету 2 типу і впровадженням нових керівництв з надання медичної допомоги хворим з цим захворюванням. В світі широко проводяться дослідження з оцінки якості медичної допомоги хворим на цукровий діабет [5-7], а також дослідження проблем та бар'єрів щодо впровадження нових керівництв з метою оптимізації медичної допомоги, покращання її ефективності та якості [8-9]. Існує декілька способів покращання якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу, її оцінки та моніторингу. В світі відомий спосіб покращання за оцінкою якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу шляхом моніторингу індикаторів якості, зазначених в медико-технологічних документах - клінічних керівництвах, протоколах, медичних стандартах. У протоколах та керівництвах інших країн світу зазначено по 10-25 індикаторів якості, які дозволяють всебічно оцінити якість медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу [5-7, 10]. Недоліком застосування цього способу в Україні є те, що в українських медико-технологічних документах (уніфікованому клінічному протоколі та клінічній настанові, затверджених наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118) зазначено тільки 4 індикатори якості [1], які не в повній мірі відображають якість діабетологічної допомоги, якість процесу та результату, не оцінюють організаційні аспекти якості (якість структури), проблеми чи перепони до проведення зазначених клінічним протоколом діагностично-лікувальних процедур лікарями та пацієнтами та прихильність лікарів до їх призначення, не оцінюють такий важливий компонент якості медичної допомоги, як задоволеність лікуванням і якість життя пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу. 1 UA 97488 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Інший відомий в Україні та країнах світу спосіб покращання за оцінкою якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу - аналіз статистичних показників: захворюваності та поширеності цукрового діабету 2 типу, його ускладнень, смертності у зв'язку з діабетом чи його ускладненнями, забезпеченості медичним персоналом, його кваліфікація і т. ін., які дозволяють оцінити якість структури (тобто організаційну якість) та, частково, якість результату (лише за демографічними показниками) [11]. Недоліком цього способу є те, що за допомогою нього не можна оцінити якість процесу, тобто повноту застосування зазначених у клінічному протоколі діагностичних та лікувальних процедур на практиці, проблеми та перепони до їх проведення, а також знання лікарями основних положень нового клінічного протоколу, і досягнення ними рекомендованих цільових рівнів показників в процесі медичної допомоги, а також такі компоненти якості результату, як задоволеність лікуванням та якість життя пацієнтів. В Україні найбільш близьким до запропонованого за суттю та результатом, що досягається, є спосіб покращання за оцінкою якості надання допомоги в медичних закладах шляхом визначення умов для утримування хворих та їх обслуговування, наявності сучасних засобів для діагностики, лікування і повноцінності їх використання, кваліфікації медперсоналу і якості надання ним відповідних послуг та результативності лікування, який відрізняється тим, що визначають показники шляхом їх оцінки безпосередньо пацієнтами медичного закладу та вносять результати цієї оцінки в анкету, а оцінку якості медичної допомоги здійснюють за результатами статистичної обробки матеріалів, анкет, одержаних, наприклад, протягом одного кварталу, при чому перед заповнюванням анкет оцінюють або/і діагностують стан пацієнтів, яким надавалась допомога [12]. Але даний спосіб відноситься до оцінки якості медичної допомоги в стаціонарних умовах, і не враховує амбулаторно-поліклінічний етап (зокрема первинну медичну допомогу), оцінює якість медичної допомоги в певному медичному закладі, загалом, а не специфічно при певному захворюванні і не по регіонах України, не оцінює специфічних, рекомендованих при цукровому діабеті 2 типу, заходів і аспектів якості медичної допомоги, не враховує знання та прихильність лікарів до застосування рекомендованих новим протоколом з ведення діабету обсягів медичної допомоги та не оцінює якість життя і задоволеність лікуванням при певному захворюванні, а саме цукрового діабету 2 типу. Інших способів покращання та оцінки якості медичної допомоги, які б дозволяли оцінити і оптимізувати якість медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу в Україні не визначено. В світі найбільш близьким за суттю та результатом, що досягається, є, вибраний нами за прототип, спосіб оцінки й покращання якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу, що виявляє недоліки медичної допомоги і сприяє її оптимізації, застосований у масштабному міжнародному дослідженні GUIDANCE з оцінки якості діабетологічної допомоги під час впровадження нових європейських керівництв з ведення цукрового діабету 2 типу у 8 європейських країнах: Бельгія, Франція, Німеччина, Італія, Ірландія, Швеція, Нідерланди, Великобританії [7]. У даному дослідженні якість діабетологічної допомоги оцінювалась шляхом комплексної оцінки, яка включала аналіз даних медичного стану пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу, згідно з даними електронних амбулаторних карток пацієнтів, опитування лікарів за допомогою спеціально розробленого опитувальника щодо знання та застосування зазначених у нових національних керівництвах обсягів медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу, а також опитування пацієнтів за допомогою спеціального комбінованого опитувальника EuroQ5D і DTSQ щодо якості життя та задоволеності лікуванням діабету. Опитувальник для лікарів у дослідженні GUIDANCE складався з 20 питань стосовно організації медичної допомоги, знання лікарем положень керівництва, в тому числі надання допомоги пацієнтам різних вікових груп, прихильності лікарів до застосування нових керівництв, оцінки положень керівництва лікарем. Недоліком цього способу є те, що опитувальник для лікарів створений англійською мовою, не має валідного перекладу українською чи російською мовою, спрямований на оцінку застосування європейських керівництв, відповідно до особливостей національних систем охорони здоров'я країн-учасників (містить специфічні питання з організації медичної допомоги), і не враховує особливостей української системи охорони здоров'я, застосовується у сукупності з даними електронних амбулаторних карток пацієнтів, яких немає в Україні, та опитувальником для пацієнтів, який не має валідного перекладу. В основу заявленого рішення поставлено задачу запропонувати спосіб покращання якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу, її оцінки та моніторингу в сучасних українських умовах. Поставлена задача вирішується тим, що, згідно з корисною моделлю, здійснюють комплексне медичне обстеження стану пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу в динаміці, при якому вимірюють рівень глікозильованого гемоглобіну, індекс маси тіла, рівень артеріального тиску, визначають показники ліпідограми, досліджують функцію нирок, проводять обстеження 2 UA 97488 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 нижніх кінцівок, очного дна, оцінюють психічний стан, статус паління, серцево-судинний ризик: вимірюють рівень С-реактивного протеїну, сечової кислоти, ЕКГ, ЕхоКГ, проводять доплерографію сонних артерій; і по результатам досліджень проводять лікувальнопрофілактичні заходи з урахуванням індивідуалізованого пацієнт орієнтованого і холістичного підходу: призначають цукрознижуючі препарати та/або гіпотензивні препарати, та/або нефропротекторні препарати, та/або статини, та/або симптоматичні препарати, після чого знову проводять комплексне медичне обстеження, вказане вище; здійснюють аналіз отриманих показників, які заносяться у форми моніторингу якості діабетологічної допомоги, аналізують показники з оцінки лікувально-діагностичного процесу за формами звітності медичних закладів, індикатори якості діабетологічної допомоги, додатково уточнюють показники якості медичної допомоги шляхом їх оцінки безпосередньо лікарями первинної і/або вторинної ланки та пацієнтами з цукровим діабетом 2 типу за допомогою застосування запропонованої валідної анкети-опитувальника для лікарів та валідних опитувальників для пацієнтів з оцінки задоволеності лікуванням і якості життя при цукровому діабеті 2 типу ADDQoL і DTSQ, при цьому, основні показники якості надання медичної допомоги оцінюють за допомогою балів, а комплексну оцінку якості діабетологічної допомоги здійснюють за результатами статистичної обробки всіх показників, одержаних за звітній період (квартал, півріччя, рік), і виражають у відсотках по відношенню до максимально можливої сумарної кількості балів за всіма показниками. Незаперечною перевагою такого способу є те, що він дозволяє покращити якість медичної допомоги за рахунок застосування комплексного обстеження пацієнта, більш точної діагностики та раннього виявлення ускладнень діабету, факторів ризику їх виникнення та прогресування, призначення пацієнтові більш повного комплексу лікувально-профілактичних заходів, з урахуванням індивідуалізованого пацієнторієнтованого і холістичного підходів. Крім цього удосконалюється система оцінки якості медичної допомоги, підвищується її точність і об'єктивність, за рахунок здійснення комплексної оцінки якості діабетологічної допомоги за сучасними міжнародними принципами з урахуванням показників структури, процесу та результату з визначенням шляхів її оптимізації, що призведе до удосконалення результативності та економічної ефективності надання медичних послуг, покращання медичної допомоги в цілому та кожному конкретному пацієнтові зокрема, забезпечивши індивідуалізований пацієнторієнтований і холістичний підходи під час впровадження в Україні нового уніфікованого клінічного протоколу з надання медичної допомоги при цукровому діабеті (наказ МОЗ України від 21.12.2012 № 1118) в окремих регіонах і в Україні в цілому, на всіх етапах медичної допомоги, і на первинному зокрема. Статистична обробка отриманих результатів проводиться щоквартально, кожні півроку та щорічно з оголошенням загальної комплексної оцінки якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу у певному регіоні України. Пропонується, як приклад, анкета-опитувальник для лікарів розроблена на підставі опитувальника міжнародного дослідження GUIDANCE шляхом перекладу і адаптації існуючих 20 питань англомовного опитувальника GUIDANCE до української системи охорони здоров'я з додаванням 20 питань щодо знання і результатів впровадження українських медикотехнологічних документів та забезпечення отримання даних, які збирались за даними електронних амбулаторних карток пацієнтів в даному дослідженні. Процес валідації запропонованої нами анкети-опитувальника включав експертну оцінку щодо змістовної валідності, оцінку надійності (рівень альфа Кронбаха = 0,87, що в межах від дуже добрий і добрий), оцінку чутливості (0,7) і оцінку специфічності (0,82). Передбачено, що анкетаопитувальник має застосовуватись у сукупності з іншими показниками оцінки якості медичної допомоги - оцінкою медичного стану пацієнтів, показниками оцінки лікувально-діагностичного процесу, індикаторами якості, і валідними версіями опитувальників з оцінки задоволеності лікуванням діабету і якості життя пацієнтів з діабетом ADDQoL і DTSQ, які найбільш повно оцінюють якість життя і задоволеність лікуванням при діабеті [14-16]. Це дозволить проаналізувати всі аспекти якості діабетологічної допомоги (якість структури, процесу та результату) в сучасних українських умовах. Запропонований спосіб маловартісний, дозволяє оцінити всі аспекти якості діабетологічної допомоги в сучасних українських умовах, є найбільш інформативним при оцінки впровадження медико-технологічних документів при цукровому діабеті 2 типу за відсутності електронних амбулаторних карток. Технічний результат. В основу корисної моделі поставлена задача покращити якість надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу за рахунок проведення удосконаленого комплексного обстеження пацієнта до і після лікування, при якому підвищилась 3 UA 97488 U 5 10 15 20 25 30 35 40 точність встановлення діагнозу, відбулося раннє виявлення ускладнень діабету, факторів ризику їх виникнення та прогресування, а у пацієнта збільшилась можливість отримати більш повний комплекс лікувально-профілактичних заходів, з урахуванням індивідуалізованого пацієнт-орієнтованого і холістичного підходів. Покращання якості медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу забезпечується також підвищенням точності та об'єктивності її оцінки та моніторингу шляхом періодичного проведення аналізу отриманих показників комплексного медичного обстеження пацієнта в динаміці, що заносяться у форми моніторингу якості діабетологічної допомоги, що аналізуються у комплексі з показниками оцінки лікувальнодіагностичного процесу за формами звітності медичних закладів, індикаторами якості діабетологічної допомоги, та уточнюються показниками якості медичної допомоги шляхом їх оцінки безпосередньо лікарями первинної і/або вторинної ланки та пацієнтами з цукровим діабетом 2 типу. Застосування валідних опитувальників для пацієнтів з оцінки задоволеності лікуванням і якості життя при цукровому діабеті 2 типу ADDQoL і DTSQ ще більше покращує якість надання медичної допомоги, тому, що дозволяє отримати додаткову інформацію і збільшити точність оцінки стану хворого до і після лікування, більш точно оцінити результат медичної допомоги, визначити шляхи її покращання. Застосування запропонованої валідної анкети-опитувальника для лікарів дозволяє виявити проблеми і недоліки при наданні медичної допомоги лікарями, надає більш точну оцінку якості процесу надання медичної допомоги та визначає можливі шляхи оптимізації і основні напрямки покращання результативності діабетологічної допомоги, особливо в умовах впровадження нових медико-технологічних документів з надання медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу (клінічної настанови та уніфікованого клінічного протоколу, затверджених наказом МОЗ України від 21.12.2012 № 1118). Приклад. Проведено комплексне медичне обстеження стану пацієнтів до та після лікування, і оцінене у порівнянні з пацієнтами без діабету (табл.), яке показало, що при цукровому діабеті 2 типу спостерігається надмірна вага, дисліпідемія, підвищений рівень загального холестерину. При цьому хворі на цукровий діабет мали достовірно вищий показник глюкози, глікозильованого гемоглобіну, рівень СО у видосі, і низький рівень співвідношення альбумін/креатинін, в порівнянні з пацієнтами без цукрового діабету, не дивлячись на призначені лікувальнопрофілактичні заходи. В результаті було визначено наявність нефропатії у 10,9 % (n=5) пацієнтів, ретинопатії у 34,8 % (n=16), нейропатії - у 23 % (n=11) пацієнтів. За даними ехокардіографії патологію серця в обох групах визначено не було, але показник що характеризує трансметральний потік (ЕА), хоч і був межах норми, та нами визначена його кореляція з рівнем оксиду вуглецю СО у видосі і рівнем ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) (р