Спосіб лікування соматоформної вегетативної дисфункції у дорослих хворих

Реферат: Спосіб лікування соматоформної вегетативної дисфункції у дорослих хворих, що включає введення антидепресантів та імуноактивних препаратів. При цьому як антидепресант вводять мелітор та як імуноактивний препарат - поліоксидоній. UA 81629 U (12) UA 81629 U UA 81629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до клінічної психіатрії. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана з дуже значною поширеністю невротичних розладів, особливо соматоформної вегетативної дисфункції (СВД) в сучасних умовах, в тому числі серед осіб молодого, найбільш працездатного віку та недостатньою ефективністю існуючих способів лікування таких хворих. Тому СВД, як правило, мають хронічний перебіг та характеризуються частими рецидивами, що значно обмежує працездатність пацієнтів та обумовлює явища соціально-побутової дезадаптації, а також сприяє подальшої хроніфікації процесу та нерідко формуванню резистентності до психофармакотерапії та інвалідизації пацієнтів в подальшому. При детальному вивченні особливостей патогенезу СВД було встановлено, що в механізмах формування даної патології суттєве значення мають порушення імунного гомеостазу невротичних хворих, в тому числі показників, які характеризують стан макрофагальної фагоцитуючої системи (дивись, наприклад, джерело: Кутько И.И., Фролов В.М., Рачкаускас Г.С. Клиническая иммунология депрессий. Харьков; Луганск, 2007.-216 с.). Тому потрібна розробка досить ефективних способів лікування та профілактики рецидивів СВД, що має суттєве значення для клінічної психіатрії. Відомий спосіб лікування хворих з невротичними розладами, в тому числі з наявністю соматичної симптоматики, шляхом введення хворим антидепресантів групи ТЦА (меліпраміну, амітриптиліну) та препарату з імунокорегуючою активністю левамізола (декаріса) по 150 мг 2-3 рази на тиждень протягом 3-4 тижнів поспіль (Фролов В.М., Рачкаускас Г.С., Пересадин Н.А. Влияние левамизола на показатели системы фагоцитирующих макрофагов у больных с депрессивными расстройствами различного генеза // В кн.: Современные проблемы клинической иммунологии. - Рига: Зинатне, 1989. - С. 213-216). Застосування цього способу дійсно сприяє покращенню стану МФС у частини хворих на невротичні розлади. Однак клінічний досвід показує, що у низці хворих на СВД, особливо при наявності досить важкої фонової соматичної патології цей спосіб не забезпечує відновлення показників МФС. Крім того, відомо, що левамізол може сприяти активації аутоімунних процесів, і тому повинен мати обмеження при призначенні хворим зі значним дисбалансом імунних показників. Тому цей спосіб в теперішній час слід вважати вже застарілим. Відомий також спосіб лікування хворих з СВД шляхом введення таким пацієнтам антидепресантів групи інгібіторів МАО (піразидол) та імуноактивного препарату спленіну по 2,0 мл 1-2 рази на добу протягом 15-20 діб поспіль (Фролов В.М., Рачкаускас Г.С., Пересадин Н.А. Опыт применения спленина в комплексной терапии депрессий на соматической основе и его влияние на показатели макрофагально-моноцитарной фагоцитирующей системы // В кн.: Иммунокоррекция в эксперименте и клинике. - Рига: Звайгзне, 1991. - С. 118-125). При застосуванні цього способу у 15-20 % пацієнтів з невротичними розладами залишаються порушення з боку показників МФС, причому в клінічному плані це, як правило, хворі з найбільш вираженою депресивною симптоматикою на тлі важкої соматичної патології. Тому цей спосіб недостатньо ефективний і потрібує подальшого удосконалення. Тому було запропоновано для лікування хворих з СВД використовувати антидепресанти групи СІЗЗС (флуоксетин, пароксетин) та імуноактивний препарат тималін в дозі 10 мг внутрішньом'язово 1 раз на добу 6-10 діб поспіль (Фролов В.М., Рачкаускас Г.С., Пересадин Н.А. Влияние тималина на показатели макрофагального звена иммунитета у больных соматоформными депрессивными расстройствами // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. Зб. наукових праць. - Київ; Луганськ, 1996. - Вип. 1(7). - С. 102109). Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому вибраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога належить те, що у частини хворих на СВД все ж таки введення тималіну не викликає повною мірою нормалізацію показників МФС. Крім того, тималін містить у своєму складі баластні білкові речовини, що може сприяти активації аутоімунних реакцій. З іншого боку введення великих доз препаратів групи СІЗЗС при тривалому застосуванні часто викликає явища серотонінергічного синдрому та посилення соматичних симптомів у хворих на СВД. Тому потрібне подальше удосконалення існуючого способу лікування хворих на СВД. Тому цей спосіб потребує подальшого удосконалення. Задачею корисної моделі було удосконалення відомого способу лікування СВД у дорослих хворих, покращення результатів лікування, досягнення стійкої ремісії хвороби, збільшення її тривалості, а також корекція вивчених імунологічних показників. Поставлена задача вирішується шляхом введення хворим як антидепресанту мелітору та як імуноактивного засобу - поліоксидонію. Мелітор - антидепресант, основною діючою речовиною якого є агомелатин. Відомо, що агомелатин не впливає на захоплення моноамінів і не має спорідненості з -, та  1 UA 81629 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 адренергічними, гістамінергічними, холінергічними, допамінергічними, бензодіазепіновими рецепторами; це пояснює відсутність розвитку небажаних реакцій з боку шлунково-кишкового тракту, серцево-судинної системи та порушень сексуальної функції при застосуванні мелітору порівняно з іншими антидепресантами. За механізмом дії мелітор є агоністом МТ-1 та МТ-2 мелатонінових рецепторів і антагоністом 5-НТ2С серотонінових рецепторів, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальній долі головного мозку. Мелітор перешкоджає фрагментації сну та сприяє нормалізації сну у хворих на депресивні розлади. У терапевтичних дозах мелітор не порушує уважність і пам'ять, не надає седативної дії, не впливає на масу тіла та не порушує сексуальної функції. Застосування мелітору не призводить до звикання, та при раптовому припиненні лікування синдрому відміни не спостерігається (дивись, наприклад, джерело: Den Boer J.A., Bosker F.J., Meesters Y. Clinical efficacy of agomelatine in depression: the evidence // Int. Clin. Psychopharmacol.-2006. - V. 21, № 1. - P. S21-S24). Мелітор дозволений до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України № 572 від 18.08.2006 р. (реєстраційне посвідчення № UA/4972/01/01). Поліоксидоній - новий імуномодулюючий препарат, одержаний синтетичним шляхом, є сополімером N-окси-1,4-етилен-шперазина і (N-карбоксиетил) -1,4-етиленпіперазіній броміду з молекулярною масою 100 КД, та являє собою ліофілізовану пористу масу з жовтуватим відтінком, добре розчинну у воді, ізотонічному розчині натрію хлориду, новокаїні. Основна фармакологічна дія ПО полягає в активації процесів фагоцитозу і стимуляції природних кілерів, посиленні процесів антітілоутворення і продукції цитокінів. Поряд з імуномодулюючою дією, ПО характеризується вираженою детоксикаційною активністю, яка визначається структурою і високомолекулярною природою препарату. ПО підвищує стійкість мембран клітин до цитотоксичної дії лікарських препаратів і хімічних речовин, знижує їх токсичність. Препарат добре переноситься хворими, не має місцевоподразнюючої дії, не надає побічних ефектів, не має мітогенної, поліклональної активності, антигенними властивостями, не надає алергізуючої, мутагенної, тератогенної і канцерогенної дії. Препарат призначається для активації імунітету у дорослих та дітей. Поліоксидоній рекомендується у комплексній терапії при: хронічних рецидивуючих запальних захворюваннях як вірусних, так і бактеріальних; гострих вірусних та бактеріальних інфекціях: сепсис, менінгоенцефаліти, енцефаліти, урогенітальні і гінекологічні захворювання; туберкульозі; лікуванні та профілактиці гнійно-септичних захворювань та операційних ускладнень у хірургічних хворих; гострих і хронічних алергічних захворюваннях (поліноз, бронхіальна астма, атопічний дерматит); злоякісних пухлинах з призначенням хіміо- та променевої терапії; дисбактеріозах у дітей; для активації процесів регенерації при переломах, опіках тощо; для корекції імунодефіцитних станів при старінні і впливі несприятливих факторів; при вторинних імунодефіцитних станах (дивись, наприклад, джерело: Кузнецова Л.В., Фролов В.М., Высочин Е.В. Полиоксидоний - иммуномодулирующий препарат нового поколения // Український медичний альманах.-2007. - Т. 10, № 2. - С. 195-201). Поліоксидоній дозволений до клінічного використання в Україні Наказом МОЗ України № 674 від 12.10.2009 р. (реєстраційне посвідчення № Р.12.01/04023). Наша пропозиція щодо використання як антидепресанта мелітору та як імуномодулятора поліоксидонію базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, що введення комбінації мелітору та поліоксидонію хворим на СВД покращує емоційний стан пацієнтів, позитивно впливає на тривожно-ажитовану симптоматику та інсомнічні розлади, сприяє більш швидкій редукції соматичних проявів, а також майже повністю нормалізує імунологічні показники, які характеризують стан системи МФС. Призначення мелітору при лікуванні СВД у дорослих патогенетично обґрунтовано, завдяки його антагоністичному впливу на МТ-1 та МТ-2 мелатонінові рецептори та 5-НТ2C серотонінові рецептори, завдяки чому він має здатність підвищувати вивільнення допаміну та норадреналіну специфічно у корі фронтальній долі головного мозку. Авторами корисної моделі було також встановлено, що оптимальною при лікуванні СВД у дорослих є схема призначення мелітору усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025 г) ввечері протягом 2-3 місяців поспіль, а поліоксидонію внутрішньом'язово через день по 0,006 г протягом 10 діб поспіль, потім 2 рази на тиждень по 0,006 г протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. Авторами корисної моделі виявлено, що саме ця схема введення мелітору та поліоксидонію забезпечує максимальний позитивний ефект в плані редукції депресивної симптоматики у хворих з СВД, тому дана схема введення мелітору та поліоксидонію, яка була розроблена у клініці досвідним шляхом, також входить до предмету корисної моделі. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Хворому на СВД, який підлягає лікуванню, виходячи з даних попереднього психопатологічного обстеження, вводять у якості 2 UA 81629 U 5 10 15 20 25 антидепресанта мелітор усередину 1 раз на добу по 1 таблетці (0,025 г) ввечері протягом 2-3 місяців поспіль, а у якості імуномодулюючого засобу - поліоксидоній внутрішньом'язово через день по 0,006 г протягом 10 діб поспіль, потім 2 рази на тиждень по 0,006 г протягом 4-5 тижнів поспіль, в залежності від досягнутого ефекту. Як контроль ефективності заявленого способу використовують загальноприйняті психометричні шкали: госпітальну шкалу тривоги і депресії (HADS), шкалу Гамільтона для оцінки депресії (HDRS), а також шкалу Монтгомері-Асберг для оцінки депресії (MADRS). Як лабораторний контроль ефективності заявленого способу використовують показники МФС, які можуть бути досліджені в клінічних умовах, а саме фагоцитарну активність моноцитів (ФАМ) периферійної крові, при аналізі якої здійснюють вивчення низки фагоцитарних показників, в тому числі фагоцитарне число (ФЧ), фагоцитарний індекс (ФІ), індекс атракції (ІА) та індекс перетравлення (ІП). Для детальної характеристики вказаних індексів та техніки постановці вивчення вказаних показників ФАМ, дивись, наприклад джерело: Фролов В.М., Пересадин Н.А., Гаврилова Л.А. Определение фагоцитарной активности моноцитов периферической крови у больных // Лабораторное дело.-1990. - № 9. - С. 27-29). При розробці корисної моделі авторами було обстежено 2 групи хворих на СВД у віці від 18 до 55 років (49 чоловіків та 68 жінок). Основна група (60 осіб) отримувала терапію за допомогою заявленого способу, група зіставлення (57 осіб) - за допомогою відомого способу-найближчого аналога. Обидві групи хворих на СВД, що знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком та статтю хворих, а також ступенем вираженості депресії. В обох групах переважали пацієнти з середнім ступенем важкості депресивних розладів із наявністю соматичної симптоматики та відсутністю при цьому психотичних проявів (F 45.3 стосовно МКХ-10). До початку проведення лікування в обох групах обстежених пацієнтів спостерігалися зниження настрою, почуття провини, ангедонія, стомлюваність, порушення уваги, збудження, загальмованість, безсоння або сонливість, зниження апетиту та ваги, в окремих випадках підвищення апетиту та ваги, суїцидальні думки, та навіть спроби, іпохондрія, соціальна відгородженість, маячні ідеї самопригнічення та самозвинувачення (таблиця 1). Таблиця 1 Клінічні прояви депресивного синдрому у хворих на СВД до початку лікування (абс. та %) Психопатологічні прояви зниження настрою почуття провини ангедонія стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту зниження ваги підвищення апетиту підвищення ваги суїцидальні думки суїцидальні спроби іпохондрія соціальна відгородженість Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 58/96,7±5 55/96,5±5,1 34/56,6±3,4 35/61,4±3,5 55/91,7±4,9 54/94,7±4,8 53/88,3±4,6 53/92,9±4,7 49/81,6*4,2 49/85,9±4,2 43/71,7±3,8 42/73,7±3,8 29/48,3±2,8 29/50,7±2,8 38/63,3±2,9 36/63,2±2,7 37/61,7±3,0 34/61,7±3,0 29/48,3±2,8 25/43,9±2,4 19/31,6±2Д 19/33,3±2,2 20/33,3±2,2 16/28Д±2,1 9/15,0±1,7 9/15,8±1,7 40/66,6±3,6 38/66,7±3,7 23/38,3±2,6 21/36,8±2,6 14/23,3±1,9 12/21,1±1,8 46/76,6±3,9 44/77,2±3,9 Ρ >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 Примітки: в таблиці 1, 2 стовпчик Ρ відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення. 30 З таблиці 1 видно, що частота виявлення психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення не мала вирогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість основної симптоматики депресивних проявів в обох групах, тобто про однакову ступінь важкості в них депресивного синдрому. 3 UA 81629 U Серед соматичних проявів захворювання у хворих відмічалися слабкість, швидка стомлюваність, головний біль, артралії, міалгії, відчуття утрудненого дихання, тахіпное, прискорене серцебиття, схуднення, неприємний смак або гіркота у роті, закрепи або проноси, зниження лібідо, порушення менструального циклу у жінок (таблиця 2). 5 Таблиця 2 Соматичні симптоми у хворих на СВД до лікування (абс. та %) Психопатологічні прояви слабкість швидка стомлюваність головний біль артралії міалгії відчуття утрудненого дихання тахіпное прискорене серцебиття неприємний смак або гіркота у роті закрепи проноси зниження лібідо порушення менструального циклу у жінок 10 Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 36/60,0±3,1 32/56,1±3,2 27/45,0±2,4 28/49Д±2,4 32/53,3±2,6 31/54,4±2,6 11/18,3±1,7 9/15,9±1,8 13/21,7±1,9 12/21,1±1,9 34/56,7±2,8 31/54,4±2,7 33/55,0±2,6 29/50,9±2,5 41/68,3±3,1 34/59,6±2,9 17/28,3±2,1 11/19,3±1,9 14/23,3±2,0 12/21,1±2,0 18/30,0±2,3 18/31,6±2,2 32/53,3±2,6 31/54,4±2,7 13/21,7±1,5 Ρ >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 11/19,3±1,4 >0,1 З таблиці 2 видно, що соматичні прояви у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення також не мали вірогідної різниці (Р>0,1), що свідчить про однакову вираженість соматичного компоненту депресивного синдрому до початку лікування в обох групах. До початку лікування в обох групах обстежених пацієнтів були виявлені також однотипові порушення афективного фону стосовно до сучасних психометричних шкал (таблиця 3). Таблиця 3 Показники важкості депресивного синдрому у хворих на СВД, до початку лікування згідно із сучасними психометричними шкалами Психометрична шкала HADS HDRS MADRS Норма (бали) 6,5±0,5 7,1±0,6 10,1±1,5 Групи хворих основна (n=60) зіставлення (n=57) 13,5±1,5*** 12,6±1,4*** 19,5±1,9*** 18,5±1,8*** 22,6±2,6*** 21,4±2,4*** Ρ >0,1 >0,1 >0,1 Примітки: в таблиці 3, 4 стовпчик Ρ відображає ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення; імовірність різниці відносно норми: * - при Р0,05 >0,05 >0,05 Примітка: у таблиця 1 і 2 Ρ відображає розбіжності між фагоцитарними показниками у хворих основної групи і групи зіставлення; вірогідність різниці щодо норми: * - при Р