Спосіб лікування дорослих хворих з посттравматичними стресовими розладами

Реферат: Спосіб лікування дорослих хворих з посттравматичними стресовими розладами включає введення антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й засобів анксіолітичної терапії. При цьому як анксіолітичний засіб вводять гліцин. UA 81630 U (12) UA 81630 U UA 81630 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до галузі медицини, а саме до психіатрії. Актуальність предмету корисної моделі пов'язана зі значним поширенням за останні роки так званих посттравматичних стресових розладів (ПТСР), які, згідно останньої редакції міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10), є відставленою чи затяжною реакцією на виключно потужну, але нетривалу травматичну подію, що загрожує психічній або фізичній цілісності людини (природна чи техногенна катастрофа, нещасний випадок, участь у бойових діях, злочинний замах та інше), або передбачають різку зміну соціального становища чи оточення. ПТСР виникає після латентного періоду (від кількох тижнів до шести місяців) і клінічно характеризується повторними переживаннями психотравми у вигляді нав'язливих спогадів, жахливих сновидінь, фантазій та уявлень; як фон останніх спостерігаються почуття "зацепенілості" й емоціональної притупленості, соціальної відчуженості, знижена реакція на те, що оточує, уникнення ситуацій, що нагадують про психотравму, гострі епізоди страху, паніки, агресії, викликані несподіваними спогадами про психотравму чи реакцію на неї; підвищенням вегетативної збудженості, порушеннями сну, реакціями переляку. Тому розробка ефективних способів лікування хворих з наявністю ПТСР важлива для клінічної практики. Відомий спосіб лікування дорослих хворих з ПТСР шляхом введення їм підтримуючих добових доз трициклічних антидепресантів (ТЦА), а саме амітриптиліну в дозі 0,05-0,1 г на добу [Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных (Руководство для врачей). - М.: Медицина, 1981.-496 с.]. Однак цей спосіб не забезпечує достатнього терапевтичного ефекту в більшості хворих, особливо при частих загостреннях захворювання, а також не сприяє формуванню якісних ремісій, викликає розвиток значних побічних ефектів, що пов'язані з холінолітичною дією антидепресантів групи ТЦА. Існує також спосіб лікування дорослих хворих з ПТСР, який включає введення їм, поряд із підтримуючими дозами антидепресантів групи ТЦА, так званих "малих" нейпролептиків, а саме сонапаксу або флюанксолу [Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. - М.: Медицина, 1996.-217 с.]. Цей спосіб виявився більш ефективним, ніж попередній, однак при його використанні у хворих відмічаються підпорогові тимопатичні коливання, зберігаються зловживання психоактивними речовинами, звуження соціального функціонування, а також побічні дії препаратів у вигляді розвитку екстрапірамідних порушень. Тому був запропонований спосіб лікування дорослих хворих з ПТСР, що передбачає введення їм, у періоді загострення симптоматики, комбінації антидепресантів групи селективних інгібіторів зворотнього захоплення серотоніну (СІЗЗС) (стимулотон, флуоксетин) і засобів анксіолітичної терапії - похідних бензодіазепінів (феназепаму, гідазепаму, хлордіазепоксиду) у середньотерапевтичних дозах [Смулевич А.Б., Ротштейн В.Г. Психогенные заболевания. - М.: Медицина, 2001.-256 с.]. Цей спосіб найбільш ефективний з існуючих і тому вибраний як найближчий аналог. До недоліків найближчого аналога належить те, що введення великих доз препаратів групи СІЗЗС, при тривалому застосуванні останніх, часто викликає явища серотонінергічного синдрому й посилення соматичних симптомів у хворих з ПТСР. До того ж, використання похідних бензодіазепіну протягом тривалого часу призводить у подальшому до виникнення синдромів залежності, відміни й сприяє розвитку резистентності до психофармакотерапії, що проводиться, і внаслідок цього до зменшення ефективності лікування. Задачею корисної моделі було підвищення ефективності існуючого способу лікування дорослих хворих з ПТСР, а саме запобігання виникнення коливань настрою, нав'язливих спогадів, уявлень і сновидінь, зловживань психоактивними речовинами й водночас формування стійких якісних ремісій хвороби з відновленням соціальної адаптації. Поставлена задача вирішується шляхом введення дорослим хворим з ПТСР у періоді лікування поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у терапевтичних дозах як сучасного препарату анксіолітичної дії гліцину. Гліцин - засіб із метаболічною дією, що нормалізує й активує процеси захисного гальмування в центральній нервовій системі,зменшує психоемоційну напругу. Гліцин характеризується гліцин- і ГАМК-ергічною, альфа1-адреноблокуючою, антиоксидантною, антитоксичною й седативною дією, регулює діяльність глутаматних (NMDA) рецепторів, за рахунок чого препарат здатний: зменшувати психоемоційну напругу, агресивність, конфліктність, вегето-судинні розлади й токсичну дію алкоголю, покращувати соціальну адаптацію, настрій та працездатність, нормалізувати сон. Гліцин виробляється фармацевтичною промисловістю Росії (медичний науково-виробничий комплекс "Біотики") і є в достатній кількості в аптечній мережі України, тому цей препарат може без яких-небудь 1 UA 81630 U 5 10 15 20 25 30 35 труднощів використовуватися при реалізації запропонованої корисної моделі. Гліцин зареєстрований в Україні як фармакологічний препарат, і дозволений до використання в клінічній практиці (Наказ МОЗ України № 739 від 13.10.09 p.; реєстраційне посвідчення № UA/2003/01/01). Наша пропозиція щодо включення гліцину як анксіолітичного засобу, поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у терапевтичних дозах, до комплексу лікування дорослих хворих з ПТСР базується на вперше встановленій авторами корисної моделі закономірності, яка полягає в прояві позитивних рис фармакологічної дії гліцину в плані нормалізації показників електричної активності мозку, а в клінічному плані сприяє покращанню емоційного стану пацієнтів, більш швидкій редукції обсесивних і компульсивних потягів, позитивно впливає на тривожно-ажитовану симптоматику й інсомнічні розлади. Саме комбінація антидепресантів групи СІЗЗС у терапевтичних дозах і гліцину в запропонованій схемі введення забезпечує максимальний позитивний ефект у плані редукції депресивної, вегетативної й залежної симптоматики у хворих з ПТСР, тому й схема введення гліцину, яка була розроблена в клініці досвідним шляхом, також входить до предмету корисної моделі. Раніше гліцин як анксіолітичний засіб при лікуванні ПТСР у дорослих хворих не використовувався. Заявлений спосіб здійснюється таким чином. Дорослому хворому з ПТСР, який підлягає лікуванню виходячи з даних попереднього психопатологічного обстеження, вводять, поряд з антидепресантами групи СІЗЗС у середньотерапевтичних дозах, метаболічний препарат гліцин усередину 3 рази на добу по 1 таблетці (0,1 г) протягом 30-40 діб поспіль, у залежності від досягнутого ефекту. При розробці заявленного способу було обстежено 2 групи дорослих хворих з ПТСР, які підлягали проведенню лікування, у віці від 18 до 55 років (57 чоловіків і 35 жінок). Основна група (47 осіб) отримувала лікування за допомогою заявленого способу (антидепресанти групи СІЗЗС + гліцин), група зіставлення (45 осіб) - за допомогою способу-найближчого аналога (антидепресанти групи СІЗЗС + похідні бензодіазепінів - феназепам, гідазепам). Обидві групи хворих з ПТСР, що знаходилися під наглядом, були рандомізовані за віком і статтю. У них переважали пацієнти з середнім ступенем важкості ПТСР і наявністю залежної симптоматики в анамнезі (F 43.1 стосовно МКХ-10). До початку проведення лікування в обох групах обстежених пацієнтів спостерігалися коливання настрою в бік непсихотичної субдепресії, повторні спогади про психотравму, нав'язливі думки, жахливі сновидіння, відчуття невпевненості в собі, зниження професійних навичок, порушення відносин у родині, стомлюваність, порушення уваги, збудження, загальмованість, безсоння або сонливість, зниження або підвищення апетиту, в окремих випадках, реакції уникання, соціальна відгородженість, зловживання спиртними напоями й іншими психоактивними речовинами (таблиця 1). Таблиця 1 Психичні прояви у дорослих хворих з ПТСР до початку їх лікування (абс. і %) Психопатологічні прояви коливання настрою відчуття невпевненості зниження професійних навичок стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту підвищення апетиту порушення відносин у родині нав'язливі спогади реакції уникання соціальна відгородженість компульсивний потяг Групи хворих основна(n=47) зіставлення (n=45) 40/85,1±6,4 37/82,2±5,1 34/72,3±6,0 33/73,3±3,5 36/76,3±6,1 33/70,2±4,8 27/57,4±5,7 25/55,5±4,7 25/53,2±2,2 22/48,8±4,2 12/25,5±3,8 10/22,2±1,7 16/34±2,6 14/31,1±1,9 35/74,5±2,9 31/68,9±2,9 9/19,1±3,0 8/17,7±3,0 11/23,4±2,8 10/22,2±2,8 7/14,9±2,2 6/13,3±2,1 40/85,1±7,5 38/84,4±7,4 41/87,2±1,9 38/84,5±1,8 38/80,8±3,7 36/76,5±3,7 34/72,3±3,9 30/66,6±3,9 14/29,8±3,9 13/28,8±3,9 2 Р >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 >0,05 >0,1 >0,1 >0,1 UA 81630 U Продовження таблиці 1 Психопатологічні прояви обсесивний потяг Групи хворих основна(n=47) зіставлення (n=45) 17/36,2±3,9 15/33,3±3,9 Р >0,05 Примітки: у таблицях 1-4 стовпчик Р відображує ймовірність різниці між показниками в основній групі й групі зіставлення. 5 10 15 З таблиці 1 видно, що частота виявлення психопатологічних проявів у пацієнтів основної групи відносно групи зіставлення не мала вирогідної різниці (Р>0,1-0,05), що свідчить про однакову вираженість основної симптоматики психічних проявів в обох групах, тобто про однакову ступінь важкості в них ознак невротичного синдрому з проявленнями соціальної дезадаптації. В останні роки в зв'язку з подальшим розвитком електроенцефалографії (ЕЕГ), як допоміжного методу обслідування при різноманітних патологічних станах, значна увага приділяється використанню цього методу й для діагностики всіляких функціональних розладів. У наших дослідженнях для об'єктивізації функціональних змін у хворих з ПТСР ми використовували ЕЕГ із автоматичною комп'ютерною обробкою результатів. Аналіз включав характеристику всіх ритмів, зареєстрованих на ЕЕГ із оцінкою регулярності фонового ритму, рівномірності, частоти й амплітуди останніх, наявності зональних розбіжностей, синхронізації й латералізації ритму, наявності порушень реактивності, а також наявності чи відсутності патологічних коливань і пароксизмальної активності. У процесі проведення медичної реабілітації ми застосовували повторне електроенцефалографічне обслідування. Аналіз отриманих даних відображений в таблиці 2. Таблиця 2 Значення показників ЕЕГ у хворим з ПТСР до проведення їм лікування Показники ЕЕГ Бета-ритм Альфа-ритм Тета-ритм Дельта-ритм Індекс пароксизмальної активності Величина в півкулі Основна група (n=47) Група зіставлення (n=45) Ліва Права Ліва Права 0,15±0,02 0,16±0,01 0,14±0,02 0,13±0,01 0,52±0,05 0,54±0,04 0,55±0,05 0,56±0,04 0,21±0,02 0,17±0,02 0,18±0,02 0,20±0,02 0,11±0,01 0,13±0,02 0,10±0,01 0,11±0,02 1,12±0,70 1,97±0,90 1,14±0,70 1,92±0,90 20 25 30 35 У хворих як основної групи, так і групи зіставлення за перевагою альфа-ритму розрізнюють чотири типи ЕЕГ, а саме: перший тип - ЕЕГ дезорганізована, з незначною перевагою альфаритму в потиличних областях, повільних хвиль у передніх проекціях, бета-хвиль у всіх проекціях, пароксизмальною активністю при гіпервентиляції у формі поодиноких коротких розрядів загострених повільних хвиль, гострих альфаподібних коливань; другий тип ЕЕГ є дезорганізованим типом, що характеризується поліморфізмом, а саме незначною перевагою повільних хвиль у всіх відведеннях, частіше тета-діапазону, альфа-ритм у вигляді фрагментів реєструється лише у потиличних областях, бета-коливання в помірній кількості є у фонової записі, декілька зростають при гіпервентиляції, пароксизмальна активність реєструється при гіпервентиляції у вигляді поодиноких розрядів загострених повільних хвиль у всіх відведеннях, виражена незначно, ближче до помірної, типові форми епіактивності з'являються при гіпервентиляції, виражені незначно, представлені поодинокими гострохвильовими комплексами й гострими потенціалами; третій тип ЕЕГ характеризується явною перевагою повільних хвиль частіше тета-, рідше дельта-діапазону, редукцією альфа-ритму, значною кількістю швидких коливань, що нашаровуються на повільні хвилі, пароксизмальна активність виражена помірно, реєструється переважно при гіпервентиляції, подана у формі розрядів загострених повільних хвиль у всіх областях мозку, типові форми епіактивності з'являються при гіпервентиляції, представлені гострохвильовими комплексами; четвертий тип ЕЕГ - це десинхронізований тип, що характеризується перевагою значної кількості бета-коливань, що нашаровуються на 3 UA 81630 U 5 сплощені повільні хвилі, редукцією альфа-ритму. Перший та другий тип ЕЕГ характеризуються також наявністю білатерально-сінхронних спалахів. Після проведеного лікування в основній групі хворих спостерігалася позитивна динаміка в плані редукції клінічних проявів ПТСР. Так, у цій групі хворих відмічалося майже повне покращання настрою, зникнення нав'язливих психотравмуючих спогадів, уявлень, жахливих сновидінь, уникаючої поведінки, явищ ангедонії, стомлюваності, збудження або загальмованості, нормалізація апетиту й ваги. Хворі стали більш соціально активними, спокійніше ставилися до оточуючих, зменшився компульсивний та обсесивний потяг до психоактивних речовин (таблиця 3). 10 Таблиця 3 Психічні прояви у хворих з ПТСР після лікування (абс. і %) Психопатологічні прояви коливання настрою відчуття невпевненості зниження професійних навичок стомлюваність порушення уваги збудження загальмованість безсоння сонливість зниження апетиту підвищення апетиту порушення відносин у родині нав'язливі спогади соціальна відгородженість реакції уникання компульсивний потяг обсесивний потяг 15 20 25 Групи хворих Основна (n=47) Зіставлення (n=45) 4/8,5±1,1 12/26,6±3,1 3/6,4±0,8 8/17,7±2,3 3/6,4±0,8 11/24,4±2,9 9/19,1±1,6 22/48,8±4,6 6/12,8±1,3 10/22,2±3,7 1/2,1±0,2 5/11,1±2,7 3/6,4±0,8 8/17,7±2,3 2/4,2±0,6 7/15,5±2,1 2/4,2±1,2 3/6,6±3,1 6/12,8±1,3 7/15,5±3,7 2/4,2±0,6 5/11,1±2,1 7/14,9±1,4 11/24,4±0,4 3/6,4±0,2 6/13,3±1,7 5/10,6±1,2 10/22,2±2,6 4/8,5±1,2 11/24,4±2,6 1/2,1±1,2 5/11,1±2,6 2/4,2±1,2 8/17,7±2,6 Р