Спосіб трансверзостомічної підготовки до хіміотерапії хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки

Є ще 6 сторінок.

Дивитися все сторінки або завантажити PDF файл.

Текст

Рнш і/ У МПК: А61В 17/00 СПОСІБ ТРАНСВЕРЗОСТОМІЧНОЇ ПІДГОТОВКИ ДО ХІМІОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИИ РАК, УСКЛАДНЕНИЙ ГОСТРОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ ТОВСТОЇ КИШКИ Галузь техніки, до якої належить винахід. Винахід стосується медицини, зокрема, лікування хворих на рак товстої кишки. Він може бути використаний для комбінованого лікування хворих з колоректальним раком, ускладненим гострою непрохідністю товстої кишки (ГНТК). Важливість передопераційної хіміотерапії. На сучасному етапі лікування хворих на рак товстої кишки передбачає не тільки хірургічне втручання, а проведення комбінованого лікування із застосуванням передопераційного впливу на пухлину хіміо- або променевої агресії Завдяки комбінованому лікуванню з передопераційною хіміо- або променевою терапією збільшуються показники виживаємості хворих з місцеворозпосюдженими формами колоректального раку. Найбільш ефективним з методів такого впливу є внутрішньоартеріальна поліхіміотерапія (ВАПХТ), про що свідчать дані наукової літератури /Браун Е.М. Внутриартериальная селективная полихимиотерапия в комбинированном лечении местно-распространенного рака прямой кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук,- Киев, 1992.-20 с; Сорокин Б.В. Модифицированная внутриартериальная лолихимиотерапия в комбинированном лечении рака прямой кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Киев, 19%.- 19с; Kaneyasu Y., Okawa M.K., Kokubo N. et al. Clinical evolution of intraarterial infusion chemotherapy vor advanced or recurrent pelvic tumors with or without radiotherapy // Gan to kagaku Ryoho (Japanese J. of Cancer & Chemotherapy).-1996.-23(11).-P. 1486-1493/. Рівень техніки. Аналог. Відомий винахід лікування гострої обтураційної кишкової непрохідності, при якому проводять клінічну діагностику раку товстої кишки та ступеню його розповсюдження, виконують лапаротомію з кінцевою інтраопераційною діагностикою, інтраопераційно проводять декомпресію кишечника та промивання його привідних до зони обтурації відділів розчином сорбентів (Пат. Росії № 2111705 по МІЖ А61В 17/00 за 1998 рік). Але даний спосіб дає велику травматичність внаслідок використання лапаротомії. Крім того, якість підготовки до хіміотерапії (а також якість проведення хіміотерапії і результативність радикальної операції) погіршується внаслідок подовження строків розрішення ендотоксикозу до початку хіміотерапії. Виживаємість оперованих хворих дуже низька. Прототип. За прототип було вибрано спосіб трансверзостомічної підготовки до хіміотерапії у хворих на рак товстої кишки з ГНТК, при якому спочатку виконують лапаротомію, проводять інтраопераційну діагностику на предмет розповсюдження пухлини, виводять петлеву трансверзостому для самостійного (самоочищення кишечника), відтоку проводять кишкового інтенсивну вмісту терапію в реанімаційному відділенні, загоюють рани, стабілізують стан хворого протягом приблизно 10 діб (розрішення ендотоксикозу) до початку катетеризування артерій, які кровопостачають пухлину, з одночасною ангіографічною діагностикою для проведення внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії /Приймак В.В. Неоадъювантная селективная внутриартериальная полихимиотерапия в комбинированном лечении больных с местнораспространенным раком ободочной кишкии: Дисс. канд. мед. наук. - Киев, 1998,- С. 90-93/. Недоліки методу: - високий рівень інвазивності та травматичності формування петлевої трансверзостоми, так як вона виконується на фоні лапаротомії; - тривалий строк розрішення ендотоксикозу, оскільки через стому самоочищення кишечника здійснюється не в повному обсязі (при цьому частково очищується тільки привідний відділ кишки до стоми, а відвідний відділ кишки від стоми до зони обтурації практично залишається заповненим неевакуйованим кишковим вмістом); Вказані недоліки, як наслідок: - віддаляють строки проведення ВАПХТ та самої радикальної операції; - потребують тривалого перебування хворого в реанімації для проведення інтенсивної терапії до розрішення ендотоксикозу; - призводять до виснаження хворого, що підвищує ризик оперативного втручання; - обумовлюють високий рівень травматизму у зв'язку з необхідністю усування петлевої трансверзостоми; - не забезпечують очікувану виживаємість хворих при даному способі підготовки до хіміотерапії. Задача винаходу, В способі трансверзостомічної підготовки до хіміотерапії хворих на колоректальний рак, ускладнений ГНТК, поставлена задача шляхом малоінвазивної трансверзостомії забезпечити мінімізацію операційної травми, зменшити строки розрішення ендотоксикозу при задоволенні вимог до повноти і точності інтраопераційної діагностики (передхіміотерапевтичної діагностики розповсюдження пухлинного процесу) і таким чином підвищити якість підготовки до хіміотерапії. Суть винаходу. Поставлена задача у новому способі, при якому запроваджують попередню діагностику, хірургічне втручання в черевну порожнину, під час якого проводять інтраопераційну заключну діагностику, формують розвантажувальну трансверзостому, через яку виконують евакуацію кишкового вмісту, в и р і ш е н а тим, що трансверзостому формують пристінно, а евакуацію кишкового вмісту виконують керуємо через пристінну стому з допомогою зонду з роздувною манжетою. Поставлена задача в и р і ш е н а також тим, що пристінну трансверзостому формують в процесі лапароскопічного втручання. Більш конкретна суть нового способу пояснюється нижче Виконують попередню діагностику (з використанням опитування хворого, візуально-пальпаторного обстеження, ренгенографії і т.п.). Після того, як встановлюють діагноз ГНТК пухлинної етіології, визначають показання до трансверзостомй. На першому етапі способу виконують лапароскопічну операцію, в процесі якої: оцінюють ступінь розповсюдженості пухлини - визначають наявність або відсутність метастазів печінки, канпероматозу, асциту; - формують пристінну трансверзостому; розтинають просвіт виведеної кишки. На другому етапі способу за допомогою зонда з обтуруючою роздувною манжетою проводять кероване відмивання розташованих вище пухлини відділів кишечника. На цьому трансверзостомічна підготовка до проведення хіміотерапії закінчується. Технічний результат. Лапароскопічне формування пристінної стоми забезпечує мінімізацію операційного травмування, а повне очищення кишечника через стому дає можливість одночасно усунути ендотоксикоз і ГНТК, що дозволяє в більш короткі, порівняно з прототипом, терміни приступити до хіміотерапії та успішно провести її з послідуючим своєчасним проведенням радикальної операції з формуванням первинного анастомозу та закриттям стоми, зменшити час підготовки до хіміотерапії при додержанні повноти та якості інтраопераційної діагностики розповсюдженості раку (наявність віддалених метастазів, канцероматозу очеревини є протипоказанням до проведення предопераційної ВАПХТ). Таким чином, запропоноване технічне рішення забезпечує підвищення якості підготовки до хіміотерапії. Взаємозв'язок ознак винаходу з безпосереднім технічним результатом. Мінімізація травми забезпечується тим, що замість багатосантиметрового (як у прототипі) розтину черевної стінки, який здійснюється при лапаротомії, або виведення петлевої стоми зі шпорою, виконують малотравматичний розтин (« 4 см в довжину), через який виводять пристінну стому, яку не тільки легше виконати, але й набагато легше усунути після радикальної операції. •у У відношенні розрішення ендотоксикозу досягнутий такий результат: замість самостійного відтоку вмісту привідного відділу кишки (так було в прототипі), в новому способі виконується примусовий вивід вмісту через стому; ^ замість часткового очищення відвідного відділу кишки, як у прототипі, завдяки створенню стоми (сифонний принцип), відвідний відділ кишки також очищується повністю, як і привідний. Технічний результат у відношенні скорочення затрат часу на підготовку до виконання хіміотерапії досягнутий завдяки ефективному проведенню промивання кишки на фоні значно меншої операційної травми при трансверзостомії. Така малоінвазивна трансверзостомічна підготовка з підвищеною якістю до хіміотерапії забезпечує позитивний вплив на підвищення ефективності фаз лікування онкохворого, які слідують за підготовкою до хіміотерапії, що проявляється в таких складових технічного результату: - повна евакуація вмісту привідного та відвідного від стоми відділів товстої кишки з ефективним розрішенням ендотоксикозу впродовж двох діб; . проведення ВАПХТ; - забезпечення умов для успішного проведення (через 3-5 діб після ВАПХТ) радикальної операції з усунення пухлини з формуванням первинного анастомозу; - малотравматичне усунення трансверзостоми (його виконують після видалення пухлини у ході радикальної операції); - покращання прогнозів виживаємості хворих. Взаємозв'язок ознак винаходу та технічного результату показаний у таблиці. Таблиця Співвідповідність ознак винаходу та безпосереднього технічного результату Ознака Прототип Петлева стома Винахід Пристінна стома Пасивна евакуація кишкового вмісту Активна евакуація кишкового вмісту Лапаротомічна операція Лапароскопічна операція Ефект Пристінна стома легше формується та легше усувається, ніж петлева стома При активній евакуації кишкового вмісту процес розрішення ендотоксикозу триває швидше, ніж при пасивній евакуації Лапароскопічна операція триває з мінімальною операційною травмою, у зв'язку з чим скорочуються терміни перебування хворого в реанімаційному відділенні та строки післяопераційного періоду Матеріали, які пояснюють винахід. Суть винаходу пояснюється описом прикладу виконання способу та кресленнями, де на фіг. 1 зображена схема, яка зображує місця введення лапароскопічних інструментів та формування трансверзостоми, а на фіг.2 схема, яка зображує створення пристінної трансверзостоми та підготовки до промивання кишки. На фіг. 1, 2 наступними позиціями зображені: 1 - отвір передньої черевної стінки для лапароскопу; 2,3 - отвори передньої черевної стінки для маніпуляторів; 4 - найбільш рухомий відділ поперечної ободової кишки; 8 5 розтин шкіри та підлеглих тканин для формування трансверзостоми; 6 - передня черевна стінка; 7 - вільний від брижі край кишки; 8 - стома; 9 - зонд; 10 - роздувна манжета зонду 9; 11 - повітрявід зонду 9; 12 привідний до стоми відділ кишки; 13 - відвідний від стоми відділ кишки. ПРИКЛАД. Хвора А-ва, 40 років, надійшла до Головного військового клінічного госпіталю МО України 04.02.1997 року (історія хвороби № 2208) зі скаргами на біль у животі, невідходження газів і калу впродовж останніх 4х діб. Хворій А-вій виконана ренгенографія органів черевної порожнини, іригоскопія після опитування, клінічного обстеження. Установлений попередній діагноз: злоякісна пухлина низхідного відділу товстої кишки, ускладнена ГНТК, За допомогою очисних та сифонних клізм розрішити ГНТК не вдалося, у зв'язку з чим виникли показання для проведення невідкладної операції за життєвими показаннями, яка націлена на евакуацію кишкового вмісту та усунення кишкової непрохідності. Вирішено провести лапароскопічну ревізію органів черевної порожнини, після чого сформувати пристінну трансверзостому, провести через стому евакуацію вмісту привідного та відвідного від стоми відділів кишки, чим розрішити ендотоксикоз, тим самим підготувати хвору до хіміотерапії та наступної радикальної операції з резекцією пухлини і формуванням первинного анастомозу. Проведена лапароскопічна операція з формуванням 3-х проколів передньої черевної стінки. Хід лапароскопічної операції Після лапароцентезу і накладання пневмоперитонеуму в черевну порожнину через три проколи 1,2,3 (Фіг. 1) передньої черевної стінки введені лапароскоп (прокол черевної стінки вище пупка) і 2 маніпулятори (один прокол у правій здухвинній ділянці, другий - у лівому підребер'ї). Виконана лапароскопічна ревізія органів черевної порожнини. В результаті ревізії виявлено: в низхідній ободовій кишці - пухлина діаметром 6 см, яка займає всю окружність кишки, проростає серозний покрив Не виявлено канцероматозу очеревини і віддалених метастазів. Петлі тонкої кишки, а також ободова кишка више пухлини перерозтягнуті, містять велику кількість рідини, газу. Діагноз ГНТК підтверджено, що стало підставою для формування розвантажувальної пристінної трансверзостоми. Формування пристінної трансверзостоми. За допомогою маніпуляторів знайдений найбільш рухомий відділ поперечної ободової кишки 4 (Фіг. 2).В проекції цього відділу кишки 4 виконали розтин 5 (Фіг. 1) шкіри та підлеглих тканин у правому підребер'ї довжиною 4 см. Найбільш рухомий відділ поперечної ободової кишки 4 вивели на передню черевну стінку 6 (Фіг. 2) через розтин 5 вільним від брижі краєм 7 (Фіг. 2), який підшили по периметру до шкіряної рани розтину 5. Після цього розтином розміром 2,5 см в поперечному напрямку відкрито просвіт кишки, чим завершено формування пристінної трансверзостоми 8 (Фіг. 2) . 1 0 I Проведення промивання кишки. і | Через стом> 8 (Фіг. 2) ввели зонд 9 з роздувною манжетою 10 у \ відвідний відділ кишки 13 від стоми 8 в напрямку до пухлини (пухлина у І А-вої знаходиться у низхідній ободовій кишці) на глибину 8 см. Манжету | 10 роздули 60 мл повітряної суміші, яку ввели через окремий повітрявід 11 І манжети 10. Цим досягли герметичного закриття просвіту кишки, що | дозволило використати ефект сифона під час промивання кишки. \ Провели керуєме промивання просвіту кишки 13 між стомою і пухлиною. При цьому вилучено близько 600 мл рідкого кишкового вмісту та | велику кількість газу. Відмивання провели до повного очищення відвідного відділу кишки 13. Після випускання повітря з манжети 10 зонд 9 з відвідного відділу кишки 13 було вилучено і введенов привідний до стоми 8 відділ кишки 12 на глибину 8 см. Відмивання проведено аналогічно за відмиванням відвідного відділу кишки, в результаті чого вилучено близько 1300 мл рідкого кишкового вмісту та велику кількість газу. Формуванням пристінної трансверзостоми і активним повторним промиванням кишечника (промивання виконували тричі за 2 доби) розрішена непрохідність кишечника, евакуйовано агресивний кишковий вміст. Додатково до забезпечення інтраопераційної заключної діагностики (діагноз: місцеве розповсюджене злоякісне новоутворення низхідної частини ободової кишки) у хворої А-вої усунена ГНТК, повністю розрішений ендотоксикоз, чим зняте абсолютне протипоказання до проведення передопераційної ВАПХТ. Таким чином, в результаті трансверзостомічної підготовки до хіміотерапії хворій А-вій успішно запроваджені такі, слідуючі за підготовкою заходи: 11 1) вдалося успішно провести передопераційну ВАПХТ в більш ранні терміни (в прототипі ВАПХТ проведена через 20 діб після трансверзостомії, а згідно з винаходом - через 3 доби), на більш вигідному фоні стану хворого (згідно прототипу в результаті підготовки до проведення ВАПХТ виник тяжкий стан хворого, котрий був зумовлений більш травматичною операцією, довгими термінами розрішення ендотоксикозу); 2) проведена радикальна операція з формуванням первинного анастомозу через 1 добу після курсу ВАПХТ; 3) усунута стома через 30 діб після радикальної операції (з мінімальною операційною травмою у порівнянні, наприклад, з усуненням петлевої стоми); 4) хвора А-ва виписана із стаціонару через 7 діб після усунення стоми без інвалідизуючої стоми (при ГНТК за традиційною тактикою найчастіше виконується операція типу Гартмана, після якої на термін не менше 9 місяців у хворих залишається інвалідизуюча їх стома усунення якої, до речі, потребує тяжкого та ризикованого хірургічного втручання, яке виконується не більш, ніж 50% хворих зі стомами); 5) в економічному відношенні, крім зменшення трудовитрат медичного персоналу, витрат медикаментів, запропонована підготовка до ВАПХТ дозволила (за рахунок виключення витрат на сплату пенсій за інвалідністю) мінімізувати витрати на соціальну реабілітацію хворої та покращити прогноз на віддалений результат її лікування. Неочевидність запропонованого технічного рішення. Федоров В.Д. та Дульцев Ю.В. вважали, що при ГНТК виведення пристінної колостоми розрішує саму непрохідність, але в дистальний відділ кишки продовжує поступати частина калових мас, що веде до утворення сліпого мішка між стомою та пухлиною, заповненого калом. Тому вважали. 12 що виведення петлевої стоми забезпечує (завдяки формуванню на задній стінці кишки «шпори») евакуацію кишкового вмісту назовні без його попадання у відвідний відділ кишки /Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Методы колостомии // В кн. Проктология.- М.: Медицина, 1984.- С. 346/. Завдяки методиці промивання кишки, яка запропонована у способі, активне промивання кишки приводить до повного очищення привідного відділу кишки, що виключає можливість попадання калових мас у відвідний її відділ і дає можливість виконати пристінну стому, неочевидну для виконання в умовах очищення кишкового вмісту самовідтоком. СПОСІБ ТРАНСВЕРЗОСТОМІЧНОІ ПІДГОТОВКИ ДО ХІМІОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИИ УСКЛАДНЕНИЙ РАК, ГОСТРОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ ТОВСТОЇ КИШКИ Фіг. 1. СПОСІБ ТРАНСВЕРЗОСТОМІЧНОІ ПІДГОТОВКИ ДО ХІМІОТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ УСКЛАДНЕНИЙ РАК, ГОСТРОЮ НЕПРОХІДНІСТЮ ТОВСТОЇ КИШКИ 8

Дивитися

Додаткова інформація

Назва патенту англійською

Transversostoma technique prior to chemotherapy of patients with colorectal cancer complicated with acute large-bowel obstruction

Автори англійською

Konev Valerii Herontievych, Shudrak Anatolii Anatoliiovych, Kikot Volodymyr Onufriiovych, Sobko Ihor Volodymyrovych

Назва патенту російською

Способ трансверзостомической подготовки к химиотерапии больных колоректальным раком, осложненным острой непроходимостью толстой кишки

Автори російською

Конев Валерий Геронтьевич, Шудрак Анатолий Анатольевич, Кикоть Владимир Онуфриевич, Собко Игорь Владимирович

МПК / Мітки

МПК: A61B 17/00, A61M 25/00

Мітки: хіміотерапії, рак, хворих, непрохідністю, колоректальний, товстої, спосіб, кишки, гострою, підготовки, трансверзостомічної, ускладнений

Код посилання

<a href="https://ua.patents.su/14-32301-sposib-transverzostomichno-pidgotovki-do-khimioterapi-khvorikh-na-kolorektalnijj-rak-uskladnenijj-gostroyu-neprokhidnistyu-tovsto-kishki.html" target="_blank" rel="follow" title="База патентів України">Спосіб трансверзостомічної підготовки до хіміотерапії хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непрохідністю товстої кишки</a>

Подібні патенти