Спосіб вибору препаратів при систолічній дисфункції у підлітків з захворюваннями серця

Реферат: Спосіб вибору препаратів при систолічній дисфункції у підлітків з захворюваннями серця включає проведення тестового опитування, визначення морфофункціональних характеристик серця, таких як наявність/відсутність порушень провідності й ритму, артеріальної гіпертензії, ЧСС, УО, гіпертрофія лівого шлуночка. За допомогою математичного апарату визначають найбільш пріоритетний лікарський препарат для пацієнта. Додатково уточнюють індекс маси тіла, тривалість і переносимість фізичних навантажень або заняття спортом, інфекційний чинник і токсичні впливи. Визначають морфофункціональні характеристики серця, такі як розміри лівого шлуночка (наявність його ремоделювання), правого шлуночка, фракцію викиду лівого шлуночка, наявність/відсутність діастолічної або міокардіальної дисфункції, тип реакції міокарда на фізичне навантаження. Як математичний апарат використано метод аналітичних мереж, за допомогою якого проводять вибір лікарських препаратів з множини можливих варіантів з урахуванням показників стану пацієнта, залежностей між цими показниками і лікарськими препаратами та зворотних зв'язків між ними. UA 90669 U (12) UA 90669 U UA 90669 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Корисна модель належить до медицини, а саме до вибору препаратів при систолічній дисфункції міокарда та субклінічних варіантах хронічної сердечної недостатності, і може бути використана в кардіології та педіатрії. В світі з кожним роком збільшується поширеність серцево-судинних захворювань, які займають перше місце серед причин смерті людей не лише в літньому і старечому віці, але й зрілого працездатного покоління. Все більшого поширення набуває кардіальна патологія і в практиці педіатра, як за рахунок вродженої патології (вроджені вади серця, аномалії провідної системи та порушення ритму, малі структурні аномалії серця, мітохондріальні хвороби), так і придбаної (запальні кардіоміопатії, вторинні кардіоміопатії на тлі ендокринних захворювань, важких інфекцій, токсичних уражень, дефіцитних станів та ін.). Найбільший терапевтичний ефект лікування надає при його своєчасному призначенні в разі ранньої діагностики патології, і саме це є основою профілактики ускладнень і несприятливих наслідків. Особливістю дитячого та підліткового віку є часта відсутність характерних скарг і безсимптомний розвиток захворювання. В зв'язку з цим нерідко таке ускладнення, як хронічна серцева недостатність (ХСН), розвивається непомітно для пацієнта. Хворий просто зменшує свою фізичну активність, що з боку може виглядати як "дорослішання", "прояв серйозності", "зміна інтересів". ХСН формується поступово, і періоду виражених клінічних проявів передує період прихованої міокардіальної, систолічної або діастолічної дисфункції. Дисфункція міокарда констатується при цьому під час проведення ультразвукового дослідження (УЗД) в стані спокою або лише після проби з фізичним навантаженням. За відсутності коректних своєчасних терапевтичних заходів процес формування ХСН прогресує і неухильно веде до тяжких наслідків: зниженню фізичної активності та працездатності пацієнтів, появі клінічних ознак (в першу чергу - задишці, розвитку набрякового синдрому), інвалідизації та погіршенню якості життя хворих, скороченню тривалості життя й збільшенню ризику раптових фатальних подій. У зв'язку з вищесказаним, пріоритетним напрямом підліткової кардіології сьогодні є розробка ефективної лікувальної тактики при субклінічних варіантах ХСН і профілактика прогресування дисфункції серця. В даний час існують протоколи лікування ХСН у дорослих, у тому числі й такої її стадії, як безсимптомна систолічна дисфункція серця, які включають препарати з доведеною ефективністю дії в різновікових групах хворих. Це засоби, що блокують основну ланку формування й прогресування даної патології - активацію нейрогуморальних систем і, перш за все, симпато-адреналову та ренін-ангіотензин-альдостеронову. В педіатричній практиці аналогічні протоколи існують лише для хворих з вираженою ХСН. Проблема оптимальної терапії пацієнтів з прихованою дисфункцією серця ефективними засобами залишається актуальною проблемою. На даний час найбільш поширеним є емпіричний спосіб вибору препаратів для лікування субклінічної ХСН і прихованої дисфункції міокарда. При цьому лікар діє інтуїтивно, використовуючи особистий досвід і кваліфікацію. Недолік такого способу полягає в ризику неправильного вибору з великого набору медикаментів і комбінацій препаратів. Помилкове рішення може привести як до неефективності лікування, так і до погіршення стану хворого. В зв'язку з цим, особливої важливості набуває забезпечення підтримки прийняття правильного рішення при призначенні необхідного препарату. Відомим є спосіб підбору препаратів для лікування артеріальної гіпертонії [Патент РФ № 2302816 МПК А61В 5/0452, опубл. 20.07.07], який ґрунтується на проведенні спектрального аналізу варіабельності кардіоритму з реєстрацією частот хвиль в діапазонах LF, HP. При цьому хворому додатково реєструють коливання в діапазоні VLF і UVLF. Визначають величини значень функцій спектральної щільності потужності в цих діапазонах і знаходять сумарну щільність потужності кардіоритму Power. При Power менше 50 балів призначають бетаблокатори, при 50-150 балів призначають інгібітори ангіотензин-конвертуючого ферменту, при більше 150 балів призначають антагоністи кальцію. Недоліком способу є те, що не враховується комплекс параметрів стану пацієнта. Найбільш близьким аналогом за функціональним призначенням є спосіб індивідуального вибору гіпотензивного препарату для лікування артеріальної гіпертензії [Патент РФ № 2232543 МПК А61В 5/00, А61В 5/02, опубл. 20.07.04], який полягає в проведенні тестового опитування: старечий вік, наявність вагітності, подагри, цукрового діабету, хронічної обструктивної хвороби легенів, серцевої недостатності, ниркової недостатності, стенокардії напруження, аритмії, енцефалопатії, захворювань периферичних артерій; морфофункціональних змін з боку серця: наявність гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ), ортостатичних реакцій, брадикардії, блокади серця; аналізу підвищених величин: загального периферичного опору судин, частоти серцевих скорочень (ЧСС), ударного об'єму (УО), холестерину, креатиніну, глюкози, сечової кислоти та 1 UA 90669 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 калію крові. Для кожного препарату обчислюється апостеріорна вірогідність його вибору за формулою Байєса. Вибір найбільш пріоритетного в конкретному випадку препарату проводиться на підставі максимальної відповідності ефектів дії препарату на параметри стану хворого. Застосування математичного апарату нечіткої логіки дозволяє формалізувати процес прийняття обґрунтованого рішення, особливо в умовах неповноти інформації, і врахувати комплекс параметрів стану пацієнта. Недоліком способу є неможливість вибору препаратів для лікування систолічної та діастолічної дисфункцій серця як ранніх стадій ХСН у підлітків. Задачею корисної моделі є підвищення достовірності та обґрунтованості рішення на етапі формування лікувальних заходів. Поставлена задача вирішується тим, що в способі вибору препаратів при систолічній дисфункції у підлітків з захворюваннями серця, який полягає в тому, що проводять тестове опитування, визначають морфофункціональні характеристики серця, такі як наявність/відсутність порушень провідності й ритму, артеріальної гіпертензії, ЧСС, УО, гіпертрофія ЛШ, і потім за допомогою математичного апарату визначають найбільш пріоритетний лікарський препарат для пацієнта, згідно запропонованої корисної моделі, уточнюють індекс маси тіла, тривалість і переносимість фізичних навантажень або заняття спортом, інфекційний чинник і токсичні впливи, визначають морфофункціональні характеристики серця, такі як розміри ЛШ (наявність його ремоделювання), правого шлуночка, фракцію викиду (ФВ) ЛШ, наявність/відсутність діастолічної або міокардіальної дисфункції, тип реакції міокарда на фізичне навантаження, як математичний апарат використано метод аналітичних мереж, за допомогою якого проводять вибір лікарських препаратів з множини можливих варіантів з урахуванням показників стану пацієнта, залежностей між цими показниками і лікарськими препаратами та зворотних зв'язків між ними. На фіг. 1 зображена мережева модель вибору оптимальних лікарських препаратів при систолічній дисфункції у підлітків з захворюваннями серця. На фіг. 2 представлена матриця парних порівнянь А1 ознак для групи препаратів еа1. На фіг. 3 представлена матриця парних порівнянь А2 груп препаратів з ознакою ек1. На фіг. 4 представлена матриця парних порівнянь А3 ознак для препарату еn11 з групи еа1. На фіг. 5 представлена матриця парних порівнянь А4 препаратів з ознакою eа11 для групи препаратів еа1. На фіг. 6 представлений вектор пріоритетів груп препаратів при ек1. На фіг. 7 приведена суперматриця для визначення граничних пріоритетів елементів мережі. На фіг. 8 показана стохастична суперматриця для задачі визначення групи лікарських препаратів. На фіг. 9 представлена матриця парних порівнянь груп препаратів з ознакою ек1 для прикладу 1. На фіг. 10 представлений вектор пріоритетів груп препаратів при ек1 для прикладу 1. На фіг. 11 показана стохастична суперматриця для задачі визначення групи лікарських препаратів для прикладу 1. На фіг. 12 представлена матриця парних порівнянь препаратів з ознакою eа11 для групи препаратів еа1 для прикладу 1. На фіг. 13 представлений вектор пріоритетів препаратів при еа11 для еа1 для прикладу 1. На фіг. 14 показана стохастична суперматриця для задачі визначення препарату з групи еа1 для прикладу 1. На фіг. 15 представлена матриця парних порівнянь груп препаратів з ознакою ек1 для прикладу 2. На фіг. 16 представлений вектор пріоритетів груп препаратів при ек1 для прикладу 2. На фіг. 17 показана стохастична суперматриця для задачі визначення групи лікарських препаратів для прикладу 2. На фіг. 18 представлена матриця парних порівнянь препаратів з ознакою еа41 для групи препаратів еa4 для прикладу 2. На фіг. 19 представлений вектор пріоритетів препаратів при еа41 для еа4 для прикладу 2. На фіг. 20 показана стохастична суперматриця для задачі визначення препарату з групи еа4 для прикладу 2. На фіг. 21 представлена матриця парних порівнянь груп препаратів з ознакою ек1 для прикладу 3. На фіг. 22 представлений вектор пріоритетів груп препаратів при ек1 для прикладу 3. На фіг. 23 показана стохастична суперматриця для задачі визначення групи лікарських препаратів для прикладу 3. 2 UA 90669 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 На фіг. 24 представлена матриця парних порівнянь препаратів з ознакою еа31 для групи препаратів еа3 для прикладу 3. На фіг. 25 представлений вектор пріоритетів препаратів при еа31 для еа3 дздля прикладу 3. На фіг. 26 показана стохастична суперматриця для задачі визначення препарату з групи еа3 для прикладу 3. Таблиця 1 - Значення граничних пріоритетів груп лікарських препаратів для прикладу 1. Таблиця 2 - Значення граничних пріоритетів лікарських препаратів з групи еа1 для прикладу 1. Таблиця 3 - Значення граничних пріоритетів груп лікарських препаратів для прикладу 2. Таблиця 4 - Значення граничних пріоритетів лікарських препаратів з групи еа4 для прикладу 2. Таблиця 5 - Значення граничних пріоритетів груп лікарських препаратів для прикладу 3. Таблиця 6 - Значення граничних пріоритетів лікарських препаратів з групи еа3 для прикладу 3. Розглянемо більш детально запропонований спосіб. Для призначення ефективного лікування лікарю-кардіологу необхідно проаналізувати великий набір взаємозалежних ознак, що істотно ускладнює завдання. Різні значення параметрів, що характеризують клінічні прояви хвороби, вимагають застосування різних лікарських препаратів. Призначення їх виконується лікарем згідно з протоколами лікування конкретного захворювання в період його розпалу, проте діючі протоколи не передбачають лікування дітей і підлітків з систолічною та діастолічною дисфункцією серця як ранніх стадій ХСН, яка нерідко ускладнює запальні й незапальні захворювання серцево-судинної системи. Тому на ранніх етапах формування ХСН і при прихованій дисфункції міокарда лікар більшою мірою діє інтуїтивно, а успіх лікування багато в чому визначається його кваліфікацією. Прийняття помилкового рішення кардіологом може привести як до неефективності лікування на рівні дії плацебо, так і до погіршення стану хворого й прогресування ХСН. Тому для підтримки прийняття вірного рішення при призначенні необхідного препарату доцільно використовувати метод аналітичних мереж, який дозволяє вибрати кращий з альтернативних варіантів і врахувати наявні зворотні зв'язки між елементами. Один з головних аспектів цього методу пов'язаний з обробкою експертних думок за допомогою надійного математичного апарату. В способі вибору препаратів при систолічній дисфункції у підлітків з захворюваннями серця спочатку виконувався детальний опис даної проблеми, а також визначалися можливі результати рішень. Детально охарактеризовувалися впливи, які визначали структуру рішення. Відомо, що для лікування початкових стадій ХСН у підлітків можуть використовуватися наступні групи препаратів: інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), бетаадреноблокатори та кардіометаболічні засоби, ефективність яких доведена відносно хворих з ХСН. З іАПФ експертами були вибрані 3 препарати: еналаприл, каптоприл, лізиноприл, оскільки їх застосування дозволене в дитячому віці. З бета-адреноблокаторів - метопролол, карведілол і бісопролол; з кардіометаболічних препаратів тіотриазолін, триметазидин, L-карнітин, оскільки ефективність саме цих ліків переконливо доведена. Враховують можливість застосування всіх комбінацій пар препаратів, що належать двом різним групам. Потім будувалася мережева структура, що складалася з організованих за рівнями елементів є (фіг. 1). На першому рівні розташовувалася мета. На подальших - критерії екі що входили до набору С1 і представляли собою медичні показники, та альтернативи еаі, що входили до набору С2 і являли собою групи лікарських засобів, де і - номер елемента в наборі. До складу кожного критерію екі входив набір Скі, підкритеріїв екіj та набір Сгi альтернативних груп препаратів егi, де j - номер підкритерію в наборі. До складу кожної альтернативи еаі входив набір Саі медичних показників еаіj та набір Сni альтернативних препаратів еnij. В свою чергу, до складу кожного показника eaij входив набір Сзij підкритеріїв езіjк та набір Сnnij альтернативних препаратів еnniijk, де к - номер підкритерію в наборі. При консультації з лікарями-експертами як критерії, що складають набір С1, були взяті 4 показники екi, і = 1….4, найбільш значимі при виборі груп лікарських препаратів: ек1 - ФВ, ек2 порушення ритму, ек3 - вплив токсичних речовин (перенесені тяжкі інфекційні захворювання, токсичні стани, наркоз, наявність хронічних осередків інфекції; гострі алергічні стани), ек4 розміри ЛШ. Як альтернативи, що складають набір С2, виступали 3 групи лікарських препаратів і комбінацій eai, і = 1…6: еа1-iАПФ, еа2 - бета-адреноблокатори, еа3 - кардіометаболічні засоби, 3 UA 90669 U 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 еа4-iАПФ + бета-адреноблокатори, еа5 - бета-адреноблокатори + кардіометаболічні засоби, еа6iАПФ + кардіометаболічні засоби. Підкритеріями, що складають набір Скі, і = 1…4, виступали: для ек1:ек11 -