Спосіб пластики фарингоезофагостоми

Изобретение относится к медицине, а именно к отоларингологии и онкологии, в частности, к хирургическому лечению дефектов гортанной части глотки и шейного отдела пищевода после ларигнофарингэктомии. Вопросы лечения больных с обширными фарингоэзофагостомами после ларингофарингэктомии по поводу рака гортанной части глотки, особенно на фоне предшествующей лучевой терапии и диссекции шейки клетчатки с регионарными лимфоузлами, в большинстве случаев исключает первичную пластику дефекта глотки с использованием местных тканей ввиду наличия в них постлучевы х и послеоперационных трофических изменений, препятствующи х формированию из них внутренней выстилки создаваемой передней стенки глоточно-пищеводного пути. Известны способы пластики фарингоэзофагостом с помощью дельтопекторального кожно-жирового лоскута (Молчанова К.А, Пластика зияющих де фектов глотки. - М., 1970. С.118-125, Гамбург Ю.Л. Пак гортаноглотки и шейного отдела пищевода. - М., 1974. - С.232-245). Общим признаком этих способов с прототипом будет являться использование в качестве трансплантата кожно-мышечного лоскута из большой грудной мышцы. Недостатком известных способов является их травматичность и многоэтап-ность оперативных вмешательств, занимающих много времени и вынуждающих больных длительно питаться через носо-пищеводный зонд. Наиболее близким по технической сущности и достигаемому результату к заявляемому способу является способ пластики дефекта глотки путем создания наружной и внутренней выстилок с помощью трансплантата, при этом пластика фарингостомы производится одномоментно кожно-мышечно фасциальным лоскутом, сформированным из большой грудной мышцы вместе с ее глубокой фасцией (патент РФ 2008805, кл. А 61 В 17/01). Общим признаком с прототипом является создание наружной и внутренней выстилок при помощи кожно-мышечно-фасциального лоскута. К недостаткам прототипа следует отнести большую длину сосудистой ножки, необходимость ее поворота на 90° в^процессе перемещения и незначительную толщин у глубокой фасции большой грудной мышцы, что затрудняет полноценное приживление трансплантата в области дефекта глотки. В основу изобретения поставлена задача усовершенствования способа пластики фарингоэзофагостомы путем создания кожно-мышечного лоскута из грудино-ключично-сосцевидной мышцы, раневая поверхность которого дублируется свободным фрагментом широкой фасции бедра, что обеспечит снижение травматичности оперативного вмешательства и сокращение сроков лечения. Поставленная задача решается тем, что в способе, включающем формирование наружной и внутренней выстилок с помощью кожно-мышечно-фасциального лоскута на ножке, новым является то, что кожномышечный лоскут формируется из грудино-ключично-сосцевидной мышцы с последующим дублированием раневой поверхности фрагментом свободно пересаженной широкой фасции бедра, из которой формируется внутренняя выстилка недостающей передней стенки глоточно-пищеводного пути. Причинно-следственная связь между совокупностью заявляемых признаков и достигаемым клиническим результатом заключается в следующем. Кожно-мышечно-фасциальный лоскут формируется из гру-диноключично-сосцевидной мышцы, имеющей более короткую сосудистую ножку, что обеспечивает более полноценное кровоснабжение в операционном поле. Раневая поверхность кожно-мышечного лоскута, дублированная биопластически активной широкой фасцией бедра, обладающей большей резистентностью по отношению к микрофлоре и ферментной системе глотки по сравнению с глубокой фасцией большой грудной мышцы, обеспечивает формирование полноценной внутренней выстилки дефекта передней стенки глоточнопищеводного пути, что способствует лучшему приживлению трансплантата и повышает клинический эффект проводимых реабилитационных хирургических вмешательств. Способ осуществляют следующим образом. После завершения ларингофарингэктомии с формированием плановой фарингоэзофагостомы, производится формирование кожно-мышечного лоскута из грудино-ключично-сосцевидной мышцы с тща тельным его препарированием, исключающим повреждения находящихся в этой зоне поперечной артерии шеи и наружной яремной вены. Учитывая склонность перемещаемых тканей к сокращению, каждый лоскут для закрытия дефекта необходимо выкраивать шире и длиннее самого дефекта примерно на 1/4 с учетом сокращаемости тканей. После формирования кожно-мышечного лоскута из грудино-ключичнососцевидной мышцы производим выкраивание необходимого по величине и форме фрагмента из широкой фасции бедра и подшиваем его к раневой поверхности лоскута. Сформированный таким образом кожномышечно-фасциальный лоскут возвращаем на его материнское ложе, фиксируя по бокам швами, а в нижний, не ушитый, край вводим изолирующую, биологически инертную прокладку из фторопласта-4, чем предупреждаем сращение лоскута с материнским ложем. Через 14-16 дней после завершения репаративных процессов в кожно-мышечно-фасциальном лоскуте и фарингоэзофагостоме приступаем к проведению основного этапа пластики дефекта глоточно-пищеводного пути. 1) Иссекаются рубцово измененные края фарингоэзофагостомы. 2) Дублированный лоскут выделяем по операционному рубцу и смещаем на фарингоэзофагостому. 3) На боковых поверхностях шеи производим разрезы, которые соединяем с краями рассеченных кожи и фасции дублированного лоскута. 4) В первую очередь накладываем швы на внутренние края разрезов, а затем на наружные. 5) В завершение производим подшивание фасции дублированного лоскута к мобилизованной ранее передней стенке пищевода в области перемычки и к коже в области трахеостомы, 7) На дефект, образовавшийся после взятия лоскута, перемещается треугольный лоскут кожи с питающей ножкой в надключичной области. Пример. Больной К., 54 года, поступил в клинику 18.09.94 с диагнозом: рак гортанной части глотки, позадиперстневидная локализация, регионарный метастаз в лимфоузлы шеи справа, состояние после курса дистанционной телегамма терапии по радикальной программе, предложенный опухолевый рост с распространением на шейный отдел пищевода. T4N2MO, кл. гр. II. Топический и морфологический диагнозы верифицированы. 26.09.94, произведена ларингофарингэктомия с резекцией передней стенки шейного отдела пищевода, формированием-фарингоэзофагостомы и трахеоэзофагальной перемычки путем мобилизаиии передней стенки пищевода из средостения. Одномоментно была произведена футлярнофасциальное иссечение шейной клетчатки с "М" лимфоузлами на шее справа, а учитывая наличие выраженных постлучевых изменений в мягких тканях шеи, нами был сформирован слева от фарингоэзофагосто-мы языкообразный лоскут из кожи и грудино-ключично-сосцевидной мышцы дублированный свободно перемещенным фрагментом широкой фасции бедра. После завершения репаративных процессов в сформированной фарингоэзофагостоме и дублированном лоскуте 11.10.94 произведено закрытие дефекта глоточно-пищеводного пути вышеуказанным способом. Заживление раны происходило первичным натяжением. При сроке наблюдения 1 год и 6 месяцев, клинических данных о наличии региональных и дистальных метастазов, а так-же рубцового сужения глоточно-пищеводного соустья не выявлено. Предлагаемый способ был применен у 12 больных. Преимуществами предлагаемого способа являются: 1. Уменьшение количества оперативных вмешательств и сроков лечения в среднем на 21-28 дней. 2. Ускорение функциональной и социальной реабилитации этой категории больных. 4. Расширение показаний к пластике фарингоэзофа гостом местными тканями с имеющимися в них постлучевыми и послеоперационными изменениями. Предложенный способ пластики фарингоэзофагостом может широко применяться в отоларингологических клиниках, ЛОР-отделениях онкологических диспансеров.