Комбінований спосіб шкіряної пластики дефекту після висічення хронічних виразок та остеомієліту гомілки

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения хронических форм язвенно-свищевого остеомиелита, когда после секвестер- и некрэктомии и окружающих р убцов необходимо закрытые костной поверхности и дефекта мягких тканей голени. Развитию травматического остеомиелита при обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей и оскольчатых переломах способствуют: нагноение раны, переход воспалительного процесса на отломки кости, нарушения кровообращения. Гнойный процесс при травматическом остеомиелите усугубляется местным разрушением и некрозом мягких тканей, окружающих кость, возникают хронические длительно незаживающие язвы, особенно в нижней трети голени, в связи с недостаточностью мышечного массива и слабым кровообращением этого сегмента конечности. Известны способы лечения хронических язв среди приобретенных дефектов на нижних конечностях приходится сталкиваться с последствиями ранений, стягивающими рубцами после ожогов, -изъязвлениями рубцов и рентгеновскими язвами. При этих недостатках очень хорошо зарекомендовала себя пересадка лоскутов с другой конечности, чаще всего с голени. По данным А.К.Тычинкиной средняя продолжительность пластики стеблем по Филатову равна 3-6 мес. Прототипом заявляемого способа является способ кожной пластики, описанный в монографии А.К.Тычинкиной. Способ кожной пластики производят лоскутом на широкой ножке, заимствованным в отдаленных частях тела. Операцию выполняют в три этапа. Первый этап предварительный, второй - основной и, третий - окончательный. Продолжительность между первым и вторым этапом равна двум неделям, между вторым и третьим - 4—6 недель. Показателями к пластике комбинированным способом являются: язвы рубцово-трофические, язвы посттравматические, длительно незаживающие, травматический (раневой) остеомиелит. Недостатки описанных способов: пластика дефектов голени по способу В.П.Филатова и А.К.Тычинкиной - многоэтапна, продолжительность 3-6 мес, продолжительное, вынужденное положение больных в гипсовой повязке на весь срок лечения. В основу изобретения поставлена задача создания комбинированного способа кожной пластики дефекта после иссечения хронических язв и остеомиелита голени, в котором один или два языкообразных кожно-жировых лоскута выкраивают по одной стороне от дефекта или по обе стороны от дефекта, отделяют от фасции, перемеща.ют к центру дефекта или укладывают поперек дефекта и сшивают между собой и с краями дефекта. Дефект, образовавшийся после выкраивания кожнo-жировых лоскутов закраивают полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом, в результате обеспечивается одномоментное удаление всех патологических образований, а также одновременное закрытие дефекта кожно-жировыми лоскутами, выкроенными смежно с дефектом и смещенными на него без натяжения и последующего некроза, проведения послеоперационного периода без осложнений и за счет этого сокращения сроков лечения. Поставленная задача решается тем, что в комбинированном способе кожной пластики дефекта после иссечения хронических язв и остеомиелита голени, содержащем замещение дефекта кожно-жи-ровыми лоскутами на питающей ножке, согласно изобретению выкраивают один или два языкообразных кожно-жировых лоскута на питающей ножке по одну или обе стороны от дефекта, отделяют их от фасции, перемещают к центру дефекта или укладывают их поперек дефекта и сшивают между собой и к краям дефекта, одновременно донорскую рану закрывают свободным кожным трансплантатом. Таким образом, совокупность существенных признаков находится в причинно-следственной связи, с достигаемым техническим результатом. На фиг. 1-4 показано закрытие дефекта в средней трети голени двумя кожно-жировыми лоскутами у больного Л., на фиг.5-10 - закрытие дефекта голени о средней трети у больного У. Способ одномоментен. Операция выполняется в один этап, швы снимают через 11-12 дней, через б недель после операции больной трудоспособен. Способ осуществляют следующим образом. Под проводниковой анестезией раствором 0,3% дикаина широко иссекают язву с окружающими ее рубцами, свищами и фиброзно-измененными тканями. Затем производят секвестрнекрэктомию и формируют костную полость - мелкую, пологую или ровную костную площадку. Для этого удаляют секвестры, окружающие их рубцовые ткани, сдалбливают, опиливают пораженную кость, фрезами закругляя края ее. Всю рану промывают раствором 0,5% хлоргекседина и производят ультразвуковую кавитацию 5 мин. Затем в рану засыпают антибиотик соответственно антибиотикограмме данного больного. В проксимальных отделах костную полость в большеберцовой кости заполняют мышечным лоскутом из медиальных мышц с верхней ножкой. Для закрытия кости и мышцы выкраивают кожно-жировой лоскут по переднемедиальной поверхности голени в форме "длинного" языка с проксимальной питательной ножкой, отслаивают от фасции, мобилизируют ножку его и т поперечном направлении к ране укладывают его на раневой дефект так, чтобы он прикрыл мышцу и кость. Пришивают послойно к краям дефекта без натяжения тонкими капроновыми нитями. Донорскую рану в месте выкраивания лоскута и оставшуюся часть дефекта закраивают полнослойным кожным аутотрансплантатом, который выкраивают на передненаружной поверхности бедра оперированной конечности или на передней брюшной стенке в подвздошной области размерами соответственно закрываемому дефекту. Рану послойно зашивают. Дефекты больших размеров после иссечения язв, секвестрнекрэктомии d средней трети голени одним кожно-жировым лоскутом закрыть невозможно, ибо подвижность их ограничена. В этой ситуации выкраивают два кожно-жировых лоскута по обе стороны от дефекта по медиальной и латеральной поверхности голени с проксимальными ножками, отсепарировывают от фасции голени, мобилизуют широко ножки лоскутов и укладывают оба лоскута на дефект, стараясь закрыть костную площадку или мелкую костную полость. Лоскуты сшивают между собой и пришивают к краям дефекта на мягких тканях. Оставшуюся часть дефекта и участки, где выкроены кожно-жировые лоскуты на голени закрывают полнослойным аутот-рансплантатом с бедра, выкроенным на передненаружной поверхности оперированной конечности или на передней брюшной стенке в подвздошной области размерами соответственно закрываемому дефекту. Рану послойно зашивают. При узком продольном или щелевидном дефекте кости и окружающих мягких тканей после иссечения некротических и сомнительно жизнеспособных тканей, секвестрнекрэктомии и соответствующей обработки кости тоже выкраивают два кожно-жировых языкообразных лоскута по обе стороны от дефекта с проксимальными ножками. Отсепаровывают их о т фасции, мобилизуют ножки и сдвигают оба лоскута на дефект, сшивают между собой над костной полостью и к краям раны. После смещения кожно-жировых лоскутов остаются углообразные дефекты или прямоугольные дефекты, в зависимости от подвижности и эластичности тканей, их тоже закрывают кожными трансплантатами, выкроенными на передненаружной поверхности бедра оперированной конечности или на передней брюшной стенке в подвздошной области размерами соответственно закрываемому дефекту, или расщепленными аутотрансплантатами, взятыми электро-дедматомом на передненаружной поверхности бедра (фиг.№ 5-10). Пример. Больной П-ч И.С. 57 лет, инв. II гр. общего заболевания, и.б. № 2585, поступил в клинику 06.07.93 г. с диагнозом: "Хронический посттравматический остеомиелит средней трети левой голени, свищевая форма. Дефект мягких тканей голени 3,0x7,0 см, на дне кость". В октябре 1992 г. получил открытый перелом обоих костей правой голени в автодорожной катастрофе. В ЦРБ сделана операция фиксация отломков металлическим стержнем, после чего было нагноение, язва на голени. После фистулографии, определения чувстви тельности отделяемого из свища к антибиотикам (высеяна ассоциация патогенного стафилококка и протея), предоперационной подготовки 15.07.93 г. выполнена операция под общим обезболиванием: удаление металлического гвоздя из левой болышеберцовой кости, некрсеквестрэктомия на правой голени, комбинированная кожная пластика дефекта голени. По обе стороны от основания дефекта выкроены кожно-фасциально мышечные лоскуты с проксимальной ножкой шириной 1215 см. Костная полость расширена, освежены и закруглены края костной полости, удален костный секвестр 2.5x1,5 см. Костная полость озвучена ультразвуком с 0,5% раствора хлоргексидина. Затем кожно-мышечный лоскут с медиальной поверхности перемещен и уложен на костный дефект, пришит к фасции латеральна от полости, а лоскут с наружной стороны голени пришит к нему по всей длине. После перемещения и сшивания лоскутов на нижней поверхности нижней трети голени с обеих сторон образовались треугольные дефекты, которые закрыты расщепленным кожным аутот-рансплантатом, взятым на правом бедре. На раны повязка спирт+хлоргексидин. Задний гипсовый лонгет. После операции без осложнений. Некроза и нагноения нет. Заживание первичное. Швы сняты. Выписан 02.08.93г. Осмотрен через год после операции: ходит без костылей. Реабилитирован на III группу. Положительный эффект. Языкообразные кожно-жировые лоскуты, выкроенные смежно с дефектом на голени, следует признать наиболее пригодными для пластики после иссечения хронической длительно незаживающей язвы и посттравматического остеомиелита голени. При этом способе имеется возможность одномоментного удаления всех патологических образований, а также одновременно закрытия дефекта кожно-жировыми лоскутами, выкроенными смежно с дефектом и смещенными на него без натяжения и некроза, проведения послеоперационного периода без осложнений. Лоскуты по своим анатомо-физиологическим особенностям являются наиболее близким к утраченному участку кожного покрова. Этот вид операции эффективен, так как лоскуты герметично закрывают кость, мышцы, предупреждают реинфицирование, ибо лоскуты укладываются на рану без натяжения, что является профилактикой последующего некроза и нагноения послеоперационной раны. Предлагаемый способ при лечении дефектов после иссечения хронических длительно незаживающих язв и раневого остеомиелита отвечает основным анатомическим, функциональным и косметическим требованиям,