Спосіб корекції нефропатії у хворих на есенціальну гіпертензію

Спосіб стосується медицини, а саме кардіології і може бути використаний для корекції нефропатії у хворих на ессенціальну гіпертензію. Прогноз життя хворих на ессенціальну гіпертензію регламентується рівнем підвищення артеріального тиску, а також залученням у патологічний процес органів-мішеней. Нирки - одні з центральних органів-мішеней, які швидко, майже одними з найперших реагують на підвищення артеріального тиску. До теперішнього часу залишаються маловивченими механізми формування та ранні ознаки гіпертензивної нефропатії, невизначеними фактори ризику та її прогресування. На ранніх етапах розвитку патологічного процесу мова йде передусім про появу клубочкової дисфункції, яка проявляється зниженням клубочкової фільтрації, ниркового кровотоку та мікроальбумінурією. Доведено, що мікроальбумінурія може служити предиктором розвитку нефросклерозу, а на більш пізніх стадіях ниркової недостатності. При структурно-функціональній перебудові у нирках значно підвищується активність ренін-ангіотензин-альдостеронової системи та за рахунок цього нейрогуморального механізму нирки безпосередньо залучаються у процес стабілізації артеріального тиску на більш високому рівні. Зважаючи на це виникає необхідність впровадження ефективного способу ранньої корекції нефропатії у хворих на есенціальну гіпертензію, який може дозволити не тільки уповільнити розвиток патологічних структурнофункціональних змін у нирках, а й сприяти їхньому зворотному розвитку. Таким чином, розробка надійного способу корекції нефропатії у хворих на ессенціальну гіпертензію за рахунок призначення патогенетичне обґрунтованої терапії є однією з актуальних задач сучасної кардіології, який дозволить запобігти прогресуванню патологічних змін у нирках, а також зменшити ризик розвитку ускладнень. Відомий спосіб корекції нефропатії у хвори х на ессенціальну гіпертензію полягає у наступному: В умовах експерименту у спонтанно гіпертензивних щурів визначають рівень протеїнурії, як маркера гіпертензивної нефропатії [1]. Піддослідним тваринам для корекції гіпертензивної нефропатії внутрішньовенне вводять розчин еналаприлату в дозі 0,3-0,4мг/кг маси. Зазначений спосіб корекції нефропатії із застосуванням парентерального введення еналаприлату частково дозволяє досягти уповільнення розвитку патологічного процесу в нирках, який обумовлений системною гіпертензією. Але досягнутий таким способом нефропротекторний ефект не досить тривалий, що пов’язано, головним чином, з коротким періодом напіввиведення з організму еналаприлату при його внутрішньовенному введенні. Крім того зазначений метод представляє собою процедуру, яка потребує інвазивного втручання, яке може супроводжуватися розвитком деяких ускладнень, пов’язаних як з самою ін’єкцією (тромбофлебіти та ін.), так і з реакцією гіперчутливості до препарату. Найбільш близьким за технічною суттєвістю та результатами є спосіб корекції гіпертензивної нефропатії, що полягає в наступному: Хворим на гіпертонічну хворобу призначають перорально у вигляді таблеток комбінацію еналаприлу в дозі 10мг на добу та ірбесартану в дозі 75мг на добу на протязі 3 місяців [2]. Слід відзначити, що цей спосіб корекції гіпертензивної нефропатії також має свої певні недоліки. Застосування еналаприлу, який є інгібітором ангіотензинконвертуючого ферменту та ірбесартану, який блокує рецептори до ангіотензину, призводить до суттєвого зменшення впливу ангіотензину II - одного з провідних патофізіологічних чинників, що обумовлює формування та прогресування нефропатії у хворих на ессенціальну гіпертензію і, таким чином, сприяє не тільки уповільненню розвитку патологічних змін у нирках, а їхньому зворотному розвитку. Однак блокується лише одна з ланок патогенезу ессенціальної гіпертензії, не впливаючи на інші, які не залежать від активності ренін-ангіотензинової системи. При цьому відбувається підвищення активності інших шляхів впливу на органи-мішені, зокрема симпато-адреналової системи. В основу корисної моделі поставлено задачу удосконалення способу корекції нефропатії у хворих на ессенціальну гіпертензію, шляхом застосування комбінації лікарських препаратів, що дозволить підвищити ефективність корекції нефропатії у ци х хворих. Поставлена мета досягається тим, що в способі корекції нефропатії у хвори х на ессенціальну гіпертензію шляхом призначення лікарського препарату у вигляді таблеток, згідно корисної моделі, як лікарські препарати призначають еналаприлу малеат в дозі 20мг на добу та небівололу в дозі 10мг на добу. Спосіб здійснюється таким чином: хворим на ессенціальну гіпертензію призначають еналаприл у вигляді таблеток в дозі 20мг на добу та небіволол у ви гляді таблеток в дозі 10мг на добу на тривалий прийом. Приклад Хворий У., 55 років, надійшов у кардіологічне відділення Центральної міської клінічної лікарні №3 м.Донецька зі скаргами на запаморочення, головний біль, "мелькання мушок" перед очима, дзвін у вухах, періодичний колючий біль в лівій половині грудної клітини. Вважає себе хворим протягом 10 років, коли вперше, без наявної причини, було зареєстровано підвищенням артеріального тиску до 180 та 100мм.рт.ст. Згодом хворий кілька разів знаходився на стаціонарному лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби, одержував амбулаторну терапію інгібіторами ангіотензинконвертуючого ферменту. За три дні до надходження в клініку, після сильного психоемоційного стресу з’явилися вищезазначені скарги на тлі високих цифр артеріального тиску (до 200 і 110мм.рт.ст.). Хворого госпіталізували для лікування гіпертонічного криза та корекції терапії. Анамнез життя без особливостей. Пацієнт не палить, інші шкідливі звички заперечує, алергологічний анамнез не обтяжений. Об’єктивно: артеріальний тиск на момент огляду 180 і 100мм.рт.ст. на лівій і 185 і 110мм.рт.ст. на правій плечових артеріях, п ульс 88 ударів за хвилину, задовільних властивостей. При пальпації верхівковий поштовх визначається на 1,0см вліво від лівої середньо-ключичної лінії у 6 міжребір’ї, збільшений по висоті, посилений. Перкуторно розширення меж відносної серцевої тупості, аускультативно - діяльність серця правильна, акцент ІІ тону в проекції аорти, в легенях дихання везикулярне, хрипів немає, частота дихання 18 за 1 хвилину. На електрокардіограмі - ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. При ехокардіографічному дослідженні спостерігається збільшення кінцево-діастолічного та кінцево-систолічного об’ємів лівого шлуночка, потовщення задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки, наявна гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. При дослідженні очного дна виявили звуження та склерозування артерій, повнокровні та розширені вени, феномен Салюса-Гуна ІІ ступеня. Дані інших інструментальних та лабораторних досліджень без особливостей. Враховуючи скарги хворого, клінічну картину захворювання, дані об’єктивного дослідження і зважаючи на результати додаткових способів дослідження, хворому виставили клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба II стадії, гіпертензивне серце, гіпертензивна ретинопатія. СН І. Для оцінки ступеню гіпертензивного ураження нирок додатково провели визначення ниркового кровотоку (485мл/(хв×1,73м 2)), рівня добової екскреції альбуміну з сечею (45,6мг/л на добу), екскреції нітритів (35,4мкмоль/24год), що свідчило про наявність нефропатії у даного хворого та вказувало на необхідність призначення лікарських засобів з нефропротективними властивостями для корекції виявлених порушень. Хворому призначили комбінацію з еналаприлу в дозі 20мг на добу та небівололу в дозі 10мг на добу. Через 3 місяці лікування призначеною комбінацією лікарських препаратів, при контрольному обстеженні поряд з поліпшенням клінічної картини захворювання, зменшенням рівня артеріального тиску до 130 і 80мм.рт.ст. та позитивною динамікою результатів інструментальних досліджень (нирковий кровотік 540мл/(хв×1,73м 2), рівень нітритів - 49,2мкмоль/24год), спостерігалося істотне зменшення величини добової екскреції альбуміну з сечею, яка склала на кінець курсу терапії 25,8мг/л. Таким чином, використання способу, що пропонується, дозволило вчасно і ефективно досягти корекції нефропатії та відвернути появу ускладнень. Для визначення ефективності комбінації еналаприлу та небівололу згідно способу, що пропонується, було обстежено 70 хворих з ессенціальною гіпертензією. Серед обстежених були 30 (43%) жінок та 40 (57%) чоловіків. Середній вік хворих склав 51,3±7,4 роки. Ступінь ураження нирок у хворих оцінювали шляхом визначення ниркового кровотоку доплерівським методом, рівня добової екскреції альбуміну з сечею імуноферментним методом та синтезу оксиду азота за екскрецією його метаболітів - нітритів на спектрофотометрі з реактивом Гриса. До початку лікування величина ниркового кровотоку склала 469,2±17,8мл/(хв×1,73м 2), екскреції альбуміну 48,3±6,2мг/л на добу, рівень нітритів - 36,2±2,9мкмоль/24год, що свідчило про наявність у обстежених хворих нефропатії. Через 3 місяці після початку лікування комбінацією еналаприлу в дозі 20мг на добу та небівололу в дозі 10мг на добу відбулось вірогідне збільшення ниркового кровотоку до 586,4±25,8мл/(хв×1,73м 2), зменшення величини екскреції альбуміну до 27,1±2,1мг/л на добу, підвищення рівня синтезу нітритів до 64,3±1,8мкмоль/24год. Переваги запропонованого способу полягають у наступному: призначення з метою корекції нефропатії комбінації еналаприлу та небівололу дозволяє досягти значних позитивних нейрогуморальних змін, які виражаються в значному зменшенні вираженості патологічних ефектів, обумовлених дією ренін-ангіотензинової та симпато-адреналової систем. На тлі призначення еналаприлу блокуються негативні наслідки підвищення активності синтезу ангіотензину II, який викликає спазм аферентних та еферентних артеріол клубочку. Порушення внутрішньоклубочкової гемодинаміки з гіпертензією і індукованою нею стійкою гіперфільтрацією сприяють деформації мембран ендотеліальних клітин та їх дисфункції. Першим проявом локальної ниркової ендотеліальної дисфункції є підвищена проникність гломерулярної базальної мембрани для білкових молекул, перш за все альбуміна з розвитком протеїнурії. Зменшення об’єму крові в клубочкових капілярах супроводжується розвитком гломерулярної ішемії, яка призводить до апоптозу ендотеліоцитів і розвитку гломерулос-клерозу. Таким чином еналаприл позитивно впливає на інтраренальну гемодинаміку, що сприяє зворотньому розвитку структурно-функціональних змін у нирках. З іншого боку, блокада активності ангіотензинконвертуючого ферменту під впливом еналаприлу веде до накопичення брадикініну, який шляхом підвищення рівня синтезу оксиду азота в судинах нирок сприяє вазодилатації та зменшенню патологічного "ремоделювання" інтерстицію. Внутрішньонирковий синтез оксиду азота підтримує нирковий кровотік, створюючи протидію вазоконстрикторним ефектам ангіотензина ІІ. Стимуляція синтезу оксиду азоту під впливом еналаприлу виявляється недостатньою у частини хворих зі значним зниженням його інтенсивності і досягається переважно в системному руслі. тобто в аферентних артеріолах. Одночасно розвивається стійка констрикція еферентної артеріоли. Вираженість гіперфільтрації при цьому наростає. Тому зрозуміло, що зниження тільки системного артеріального тиску. що призводить до зниження тиску в аферентних артеріолах клубочка, недостатньо для ефективної профілактики гіпертензивного нефроангіосклерозу. Необхідним є вплив і на інші чинники, сприяючі формуванню гіпертензивної нефропатії. Необхідним є адекватне зниження тонусу еферентних судин. Відомо, що окрім ренін-ангіотензинової системи, вплив якої великою мірою вдається заблокувати призначенням еналаприла, в підтримці ниркової гемодинаміки бере безпосередню участь симпато-адреналова система, підвищення активності якої стимулює еферентні ниркові нерви, що призводить до зниження кровотоку і підвищення судинного опору в нирках. Така вазоконстрикція може бути усунена призначенням бета-адреноблокаторів. Додаткове призначення небівололу, який завдяки блокаді адренергічної стимуляції в еферентних артеріолах і прямій активації внутрішньониркового синтезу оксиду азоту, може бути використане як бракуючий чинник нефропротекції у хворих на ессенціальну гіпертензію з протеїнурією та порушеннями внутрішньониркової гемодинаміки. Призначення комбінації еналаприлу та небівололу є ефективним для корекції нефропатії у хворих на ессенціальну гіпертензію, що обумовлюється їх специфічними нефропротекторними властивостями, які не залежать від ступеню зниження артеріального тиску. Джерела інформації, прийняті до уваги: 1. Feld L., Cachero S., Van Live J. et al. Enalapril and renal injury in spontaneously hypertensive rats // Hypertension. - 1990. - Vol.16. - P.544-554. 2. Кулинич Р.Л., Поливода С.М., Черепок О.О. Спосіб корекції нефропатії у хворих на гіпертонічну хворобу. Деклараційний патент №69994 - 7 А61К31/00 від 15.09.04р., Бюл. №9, 2004р.