Спосіб клапанної дуоденопластики

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Известен способ дуоденопластики при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки (В.И. Оноприев, 1984)[1], заключающийся в поперечной дуоденотомии с сохранением привратника, иссечении язвы и рубцов, сшивании стенки двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении с перитонизацией линии шва прядью сальника. Однако, при выраженном дуоденогастральном рефлюксе и недостаточной функции пилорического жома (последний дилятирован), наблюдаемых (как правило) при стенозирующи х дуоденальных язвах, этот вид дуоденопластики далеко не всегда приводит к исчезновению ДГР в послеоперационном периоде. Наиболее близким к заявляемому является способ лечения язвы двенадцатиперстной кишки с выполнением дуоденопластики и перемещением сфинктера привратника в подслизистый слой стенки антрального отдела желудка (Н.И. Тутченко и соавт., 1990) [2], избранный нами в качестве прототипа. Вместе с тем как аналог так и прототип обладают следующими недостатками: а) не обеспечивается профилактика дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) при дилятированном привратнике и наличии дистального бульварного язвенного стеноза; б) не обеспечивается профилактика ДГР, когда утрачена функция привратника в результате его интраоперационного повреждения либо последующего р убцевания. Сохранение ДГР приводит к снижению защитных свойств стенки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и повышает вероятность рецидива язвы в послеоперационном периоде. Задачей изобретения является снижение частоты дуоденогастрального рефлюкса и последующего рецидива язвы в отдаленном послеоперационном периоде. Сущность предлагаемого способа заключается в создании дополнительного клапана ниже пилорического жома при выполнении "клапанной" дуоденопластики с использованием "клапанного шва". Создание дополнительного клапанного механизма в виде рефлюксной дуоденопластики препятствует ДГР и тем самым улучшает функциональные результаты оперативного вмешательства. Наличие указанных отличительных признаков по сравнению с прототипом подтверждает их существенность и служит основанием к представлению предлагаемого способа в качестве изобретения. Способ поясняется графически, где на фиг. 1 показана мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру; на фиг. 2 - дуоденотомия с иссечением язвы и рубцов; на фиг. 3 - первый этап наложения комбинированного клапанного шва; на фиг. 4 - окончательный этап наложения комбинированного клапанного шва; на фиг. 5 завязывание швов с формированием клапанной дуоденопластики; на фиг. 6 - выполнение СПВ и эзофагофундопликации. Способ осуществляется следующим образом. После выполнения лапаротомии, уточнения локализации язвы (3) по отношению к пилорическому жому (1), мобилизуют двенадцатиперстную кишку (2) по Кохеру (фи г. 1), выполняют поперечную дуоденотомию (4) с иссечением язвы (3) и рубцов (фиг. 2); затем сшивают образовавшийся дефект в двенадцатиперстной кишке (2) с формированием арефлюксной складки в виде клапана ниже пилорического жома (1), осуществляя вкол со стороны серозной оболочки проксимального лоскута (5) стенки дуоденум с вы колом в подслизистом слое, после чего вкол дистального лоскута (6) происходит вначале на границе слизистой и подслизистой с выколом на серозной оболочке дистального лоскута на расстоянии 2мм от края (фиг. 3); после этого нити перекрещивают восьмиобразно с созданием одного узла, а концом нити (8), идущей после выкола из дистального лоскута, делают стежок на проксимальном лоскуте (5) на расстоянии 2-3мм от первого вкола; другим концом нити (7), которым начинался шов вколом в проксимальный лоскут (5), производят два стежка на дистальном лоскуте (6) на расстоянии 3-5мм друг от друга (фиг. 4); последовательно накладывают такие швы на дуоденотомическое отверстие на всем протяжении на расстоянии 3мм друг от друга с использованием атравматического шовного материала, и последовательно их завязывают один за другим (фиг. 5). Оперативное вмешательство дополняют, как правило, селективной проксимальной ваготомией (10) с эзофагофундопликцией (11) (фиг. 6). Примеры конкретного выполнения. Пример 1. Больной Л,, 43 лет. Ист.бол. №10809, поступил в клинику по поводу язвенного кровотечения 28.09.95 г. Пятилетний язвенный анамнез. При эндоскопическом исследовании обнаружена язва на верхней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки без продолжающегося кровотечения, в полости желудка около 150 мл секреторной жидкости с примесью желчи. После подготовки 11.10.95 г. операция в отсроченном периоде. Обнаружен язвенный инфильтрат диаметром 1,0см на передневерхней стенке на расстоянии 1,0см от пилорического жома. Выполненная селективная проксимальная ваготомия с эзофагофундопликацией, и дуоденопластика с иссечением язвы. Дуоденопластика произведена в клапанном варианте. При ревизии области связки Трейца обнаружено нормальное положение дуоденоеюнального перехода. В послеоперационном периоде при контрольном эндоскопическом исследовании через три месяца признаков дуоденогастрального рефлюкса нет. Осмотрен через восемь месяцев, жалоб не предъявляет, работает по специальности. Пример 2. Больная Ф., 20 лет. Ист.бол. №13006, доставлена в клинику по скорой помощи по поводу желудочно-кишечного кровотечения 21.09.95 г. Фиброгастродуоденоскопия указала на наличие язвы луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,8см с тромбированными сосудами на дне. После остановки кровотечения 1.12.95 выполнено оперативное вмешательство, во время которого язва на передней стенке луковицы 1,5см в диаметре, находящаяся на 0,8см ниже пилорического жома, иссечена. В связи с тем, что пилорус несколько дилятирован, выполнена клапанная дуоденопластика. Она дополнена СПВ с эзофагофундопликацией и операцией Стронга-Витебского. Послеоперационное течение гладкое. Обследована через полгода, Признаков ДГР нет, самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет. По заявляемому способу оперировано трое больных, а по способу прототипу - 12. В результате наблюдений было установлено, что предлагаемый способ значительно более эффективен в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв. Предлагаемый способ реализует новый подход в пластике двенадцатиперстной кишки при недостаточной функции пилорического жома (дилятированный привратник) и позволяет снизить частоту дуоденогастрального рефлюкса, улучши ть ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения дуоденальных язв с использованием органосберегающих операций на основе ваготомии.