Спосіб хірургічного лікування лікворного свища

Корисна модель відноситься до медицини, переважно до хірургічних способів, та може бути використаною в нейрохірургії при лікуванні симптоматичної назальної ліквореї. Проблема витікання спинномозкової рідини через носові ходи цікавила лікарів з давніх часів. Найбільш розповсюджені причини назальної ліквореї зв'язуються з переломом основи черепа чи виникненням менінгоцеле клиноподібної пазухи. У консервативній терапії лікворного свища позитивні результати одержують занадто рідко, бо його епітеліальний покрив у більшості випадків є інтактним до дії лікувальних засобів, що призводить до збільшення термінів лікування, а довготривалий вплив хімічними речовинами, наприклад нафтизіном, рідким азотом тощо стимулюють розвиток атрофічних процесів, що виникають у стінці менінгоцеле, і часто зумовлюють розрив її стінки. Більш ефективні результати досягаються хірургічними утручаннями, наприклад, ендоназальним та інтракраніальним шляхами. Спосіб ендоназальної пластики лікворного свища включає заготівлю ділянки тканини, як пластичного матеріалу, переважно м'язового клаптя з розмірами 1,5´2,5см, визначення місця його розташування крізь носовий хід у вер хніх відділах, порушення дистального відділу свища шляхом руйнації слизува тої оболонки в клиновидно-ґратчастому поглибленні верхнього носового ходу, обробку м'язового клаптя медичним клеєм МК-2, його підведення до зруйнованої слизуватої оболонки носа з остаточною фіксацією та зниження лікворного тиску шляхом дренування області [1]. Закриття свища в його дистальному відділі, здебільшого через ніс, забезпечує прийнятну економічність, характеризується відсутністю протипоказань, але його використання є не досить ефективним. Інший спосіб пластики лікворного свища інтракраніальним шляхом містить заготівлю пластичного матеріалу, доступ до клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки, визначення їх апертури та облітерацію, закриття рани у зворотній послідовності та зниження лікворного тиску шляхом дренування порожнини. У відповідності з наданим технічним рішенням, як пластичний матеріал використовують м'язовий клапоть розмірів 2,0´3,0см, частіше зі скроневого м'яза, перед облітерацією проводять трепанацію в проекції полюса лобової частки (на стороні ліквореї), розкривають тверду мозкову оболонку з відведенням лобової частки від основи черепу, здійснюють доступ до нюхової цибулини з наступним відривом, руйнацію оболонки в продірявленій області, обробку м'язового клаптя медичним клеєм МК-2, його фіксацію шляхом притискання до продірявленої пластинки, закриття рани у зворотній послідовності та зниження лікворного тиску шляхом дренування [1]. Закриття свища в його проксимальному відділі шляхом трепанації передньої черепної ямки, руйнації нюхової цибулини та ниток останньої забезпечує деяке підвищення ефективності лікування. Проте, аналізуючи найближчі і віддалені результати, що досягаються при використанні наданих аналогів, заявник дійшов висновку про те, що відомі рішення задачі є не завжди надійні, а від того, замало ефективні. На думку заявника, умовою утворення менінгоцеле є незрощення щілини Ратке, внаслідок впливу мозкові оболонки на утворенні базальної мозкової грижі, а підвищення внутрічерепного тиску, тривалий гіпертонічний анамнез, різні атрофічні процеси, що виникають у стінці менінгоцеле, часто зумовлюють розрив її стінки. У зв'язку із цим, повідомлення Benedict M. про можливість закриття лікворного свища через клиноподібну пазуху за допомогою фібринового клею [2] також не гарантує отримання надійного результату, бо його фізичний опір поступає розривним зусиллям стінки менінгоцеле, що вимагає повторення оперативного втручання. З цього приводу біофізичні властивості інших матеріалів, що встановлені з досліджуваного рівня техніки, наприклад, кісткових трансплантатів чи стружок, силіконів [3,4], апатитосілікатних композицій [5], з-поза незадовільної щільності власних структур не здатні до щільної обтурації порожнини свища. Поміж тим, надані технічні рішення є складними в здійсненні, бо пластика дефекту виробляється на значній глибині операційної рани, а від так стримує огляд та наступні маніпуляції хірурга, а залучення аутотрансплантатів інформує про травматичність. На думку заявника, використання вищезазначених об'єктів найбільш доцільне при виникненні ліквореї під час проведення операцій щодо видалення пухлин головного мозку чи кліпування аневризм. В основу корисної моделі поставлено задачу розробити такий спосіб хірургічного лікування лікворного свища, який шляхом посилення щільності обтурації порожнини менінгоцеле забезпечує підвищення ефективності, надійності герметизації, зниження травматичності та спрощення при використанні. Вищезазначений технічний результат при відтворенні корисної моделі досягається тим, що у способі хірургічного лікування лікворного свища, що включає заготівлю пластичного матеріалу, доступ до клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки, визначення їх апертури та облітерацію, закриття рани у зворотній послідовності та зниження лікворного тиску шляхом дренування порожнини, у відповідності з корисною моделлю, як пластичний матеріал використовують лінійний поліуретан, після визначення апертури клиноподібну пазуху чи ґратчасту кістку піддають розширенню шляхом резекції у діаметрі до 1см, видаляють слизову оболонку, а облітерацією здійснюють шляхом введення в порожнину менінгоцеле клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки лінійного поліуретану у рідкому вигляді, до повного заповнення порожнини під мікроскопічним контролем, за умови, що використовують лінійний поліуретан за структурою [sAsOCOHNs A'-NHCOOs]n. Приріст заявленого технічного результату зумовлений тим, що лінійний поліуретан структури [sAsOCOHNsA'NHCOOs]n є дуже близьким за хімічною будовою до пептидних груп білків, чим забезпечує прийнятну біосумісність з кістковими тканинами, позитивну синтезацію та остеогенез. Введення пластичного наповнювача в порожнину менінгоцеле клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки у рідкому вигляді надає можливість реалізувати його пінисту форму, завдяки вмісту уретанових угр уповань -NH-CO-O-, що після полімерації призводять до отримання пористих осередків, зв'язаних між собою у трьох ступенях волі, з можливістю компенсації твердої фази повітряними (газовими) структурами, що насичують полімер у вигляді багаточисельних пухирців-осередків, а від того сприяє реалізації підвищеного опору до розривних зусиль стінки менінгоцеле. Пропонований полімерний матеріал володіє великою різноманітністю адсорбційних центрів як на поверхні, так і в обсязі, що зумовлює стійкий комплекс взаємодій типу «сорбент-сорбат», серед яких «ван-дер-ваальсові», електростатичні, гідрофобні й інші функції щодо утворення водневих зв'язків є ключовими. Переваги у використанні рідкої фази поліуретану над пластичними засобами твердих консистенцій полягають також в забезпеченні можливості щільного контактування пластичного наповнювача зі стінками менінгоцеле. Завдяки в'язкості, пластичності, плинності, швидкості полімеризації, без вираженої температурної реакції, високим клейовим властивостям, гідрофобності тощо лінійний поліуретан структури [sAsOCOHNsA'-NHCOOs]n е фективно обмежує інтракраніальний простір з ліквідацією його реляції з зовнішньою середою, щільно обтурує порожнину з надійною герметизацією ліквореї та посилює адгезійну міцність на межі «кістка-імплантований матеріал». Комплекс хіміко-фізичних і біологічних властивостей лінійного полімеру надає змогу спростити хід оперативного втручання та компенсує травматичне використання алотрансплантатів людини. Додаткові переваги способу хір ургічного лікування лікворного свища над прототипом полягають у відсутності алергічних реакцій на стороннє тіло та забезпеченні стимуляції процесів регенерації кісткових тканин, що приймають участь в остеогенезі. На підставі вищенаведеного аналізу можливо дійти висновку, що кожна з вищезазначених ознак в окремості є необхідною, бо вилучення будь-якої із запропонованої сукупності стримує досягнення очікуваного технічного результату, а сук упність цих ознак є суттєвою, бо має з ним причинно-слідчий зв'язок. Відомості, що підтверджують можливість відтворення способу хірур гічного лікування лікворного свища з можливістю досягнення очікуваного технічного результату полягають в наступному. Для відтворення технічного рішення залучають операційний мікроскоп фірми «Карл Цейс» (Ієна, 1985) та лінійний поліуретан структури [sAs OCOHNsA'-NHCOOs]n. Спосіб хірургічного лікування лікворного свища включає заготівлю пластичного матеріалу, переважно операційну норму лінійного поліуретану вищезазначеної структури. В ході оперативного втручання виконують доступ до клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки та визначають їх апертур у під мікроскопічним контролем. Надалі клиноподібну пазуху чи ґратчасту кістку розширяють шляхом резекції, виконуючи отвір до 1 см у діаметрі та видаляють слизову оболонку. Облітерація зводиться до введення в порожнину менінгоцеле клиноподібної пазухи чи ґратчастої кістки лінійного поліуретану у рідкому вигляді за допомогою шприца, до повного заповнення порожнини, під мікроскопічним контролем. Операцію завершують закриттям рани у зворотній послідовності та зниженням лікворного тиску за рахунок установки люмбального дренажу та відведення рідини назовні від області втр учання. Лікворея припиняється через 30-40 хвилин завдяки щільній обтурації порожнини та надійної герметизації порожнини менінгоцеле. Протягом 5-7 днів відбувається полімеризація лінійного поліуретану. Після отвердіння пластичний матеріал утворює пористі осередки з багаточисельними пухирцями-осередків у стр уктурі, а його клейові властивості забезпечують прийнятну адгезійну міцність на межі «кістка-імплантований матеріал». Подальші спостереження за результатами лікування дозволяють дійти висновку, що посилення щільності обтурації порожнини свища зумовлює підвищення ефективності та надійності герметизації порожнини менінгоцеле. При цьому хід хірургічного втр учання доводять про відсутність труднощів, що пов'язані з пластикою порожнини менінгоцеле, та про можливість забезпечення лікування без використання алотрансплантатів людини. Приклад. Хвора Г., 45 років (історія хвороби № П-12555) поступила до відділення нейрохірургії зі скаргами на рясне витікання прозорої безбарвної рідини з лівого носового ходу, інтенсивність якого збільшується, з'явився кашель, вважає себе хворою протягом 15 місяців після застуди. Неврологічне патології не визначено. Після проведення церебральної фістулоцитернографії була виявлена наявність менінгоцеле лівої половини клиновидної пазухи та рекомендоване оперативне лікування. Після введення хворої в наркоз і обробки носового ходу розчинами антисептиків, вводили дзеркало Килліана з довгими браншами. При огляді відзначалася надмірна вологість слизової оболонки носу. Визначали апертуру клиновидної пазухи, де спостерігали пульсуюче виділення ліквору. Апертуру розширювали шляхом резекції, в диаметрі до 1 см. У подальшому видаляли слизову оболонку клиновидної пазухи та переходили до її облітерації. За допомогою шприца в порожнину менінгоцеле клиноподібної пазухи вводили лінійний поліуретан структури [sAsOCOHNsA'-NHCOOs]n, під контролем операційного мікроскопу до її повного заповнення. Остаточний етап операції передбачав установку на 5-7 діб зовнішнього люмбального дренажу для зниження лікворного тиску та відведення рідини назовні. Відсутність симптоматичних проявів ліквореї з клиноподібної пазухи, у вигляді затікання рясної рідини в носоглотку як у горизонтальному так і у вертикальному положеннях, переповнення носової пазухи та роздратування верхніх дихальних шляхів ліквором, особливо, виключення необхідності повторного втручання дозволили оцінити результати лікування як ефективні. Заявлений об'єкт у наданому вигляді можливо пропонувати до використання в нейрохірургії, переважно, для лікування симптоматичної назальної ліквореї, бо завдяки посиленню щільності обтурації порожніти менінгоцеле, що зумовлене біологічними, хімічними та фізичними властивостями пропонованого пластичного матеріалу, можливо підвищити ефективність та надійність герметизації порожнини, знизити травматичність й спростити оперативний доступ. Тож, за наявністю критеріїв «винахідницького рівня» та «промислової придатності» запропоноване технічне рішення можливо кваліфікувати корисною моделлю. Джерела, інформації: 1. Н.М.Мосийчук, Л.А.Дзяк, Н.И.Сальков, Д.Г.Швыдкая / Вопросы нейрохирургии // Некоторые проблемы нетравматической назальной ликвореи. -2002. -№2. -С.35-38. 2. Benedict М., Schultz-Coulon H.J.// HNO. -1991. -Vol.39, №1. -P.l-7. 3. Способ герметизации пластики дефекта основания черепа: Пат. 217482 России, МПК А61В17/00 / Шарубо А.Н, Добровольский Г.Ф., Винокуров А.Г. (Россия); научно-исследовательский институт Нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН (Россия). -№2000117947/14; заявл. 10.07.00; опубл. 20.10.01. 4. Cranioplastic bone replacement by using specified fibre mat cutting and plastic implant: Пат. 3923353 Германии, МПК A61F2/28, A61L27/00 / Peixoto Jose Milton (Бразилия). -№ОЕ19893923353; заявл. 14.07.98; опубл. 24.01.91, 5. И.А.Качкое, А.А.Никитин, А.И.Русинов, А.М.Кисилєв Пластика основания черепа апатитосиликатным биокомпозитным материалом после удаленного инородного тела. - М.: Химия, 1998.