Спосіб пластичного закриття дефекту у вигляді свища або перфораційного отвору верхньощелепної пазухи

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии, и может быть использовано для пластического закрытия дефекта в виде свищей или перфорации верхнечелюстной пазухи при одонтогенном гайморите. Большое число известных и применяемых способов хирургического лечения одонтогенных гайморитов свидетельствует о том, что проблема пластического закрытия свищей или перфорации, возникающая при этом, из-за не вполне благоприятных исходов и те хнических тр удностей остается злободневной и требует новых изысканий и усовершенствования. В медицинской литературе широко описаны различные методики закрытия свищей или перфорации, Ряд авторов Старобинский И.М., Бергер А. и Меджор Г,М. - предлагают для закрытия свища использовать лоскуты, выкроенные на слизистой оболочке щеки. Некоторые авторы отдают предпочтение лоскуту, взятому из слизистой оболочки неба, - Лимберг А.А., Вассмунд М., Танфильев Д.Е. Эшли Р., Губайдулина Е. Однако такие авторы, как Бернадский Ю.И., Заславский Н.И., Верлоцкий А.Е., Цанге И. предлагают при больших перфорационных отверстиях комбинировать щечный лоскут с небным, и соединяя трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут со щеки со слизисто-надкостничным языкообразным лоскутом с неба закрывают дефект без натяжения тканей (Ж. "Стоматология", №№ 1, 3, 5, 1976, книга "Одонтогенные гаймориты" Изд. М. 1978, с. 108-117, Труды Ереванского мединститута. Вып. 14, 1969, с. 435-448). Анализируя перечисленные способы закрытия перфорационных отверстий и свищей, можно сделать вывод о том, что необходимо в каждом конкретном варианте патологии выбирать наиболее рациональный метод либо применять комбинацию методов. Известны способы закрытия свищей и перфорационных отверстий выкраиванием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута, производя рассечение надкостницы у его основания, что обеспечивает перемещаемому лоскуту лучшую мобильность (авт.св. № 596228,858790,1313433,1136800, 1519664, 1560124, 1584911, 1586686, 1595478, 1621892, 1704770, кл, А 61 В 17/00, начиная с 1978 по 1992). Однако указанные способы невозможно использовать в тех случая х, когда наблюдаются сильные разрывы или воспаление слизистой оболочки по краям дефекта, так как при этом будет создаваться парус, при смещении слизистой щеки, - особенно в области 6І.6 зубов. Крое того, возникает опасность повреждения или перегиба главного выводного протока околоушной слюнной железы. Наиболее близким по сущности и достигаемому положительному результату к заявляемому изобретению является способ пластического закрытия перфорации дна верхнечелюстной пазухи при одонтогенном гайморите. "Стоматология", № 3, 1976, с. 50-52, принятый в качестве прототипа). В прототипе при наличии горизонтального разреза в преддверии полости рта обычного для гайморотомии разреза, производят дополнительный разрез перпендикулярно первому. Последний соединяет край перфорационного отверстия с горизонтальным разрезом. После санации свищевого хода производят еще один разрез, параллельный первому, отступя от него приблизительно на 10 мм. Затем края обоих разрезов соединяют полученным разрезом. Выкраивают лоскут слизистой оболочки щеки, разворачивают его, укладывают так, чтобы лоскут прикрывал перфорационное отверстие, и подшивают к краям разрезов кетгутовыми швами. Отрицательными особенностями описанного способа, принятого в качестве прототипа, является то, что: выполняются неоправданно пролонгированные горизонтальные разрезы, особенно разрез, выполненный на слизистой оболочке щеки, из-за чего дистальные края этих разрезов располагаются на уровне проекции устья главного выводного протока околоушной слюнной железы, что может привести к его повреждению или перегибу в процессе операции, выполняется нерациональный дополнительный разрез, перпендикулярный к горизонтальному, для соединения краев перфорационного отверстия с гайморотомическим разрезом, что во-первых, усложняет технику операции, а во-вторых, может привести к послеоперационным Рубцовым изменениям свода преддверия рта. что затруднит процесс протезирования, и в-третьих, увеличит срок заживления и опасность возникновения рецидивов. В основу настоящего изобретения поставлена задача: предохранения устья главного выводного протока околоушной слюнной железы от повреждения или перегиба в процессе операции; повышение надежности пластики и лредотвращение рецидивов перфорации, уменьшение послеоперационных рубцовы х изменений; упрощение техники операции с наименьшим числом разрезов и иссечений слизистой; применения предложенногоспособа в случаях патологии, когда наблюдаются особенно сильные разрывы либо воспаление слизистой оболочки по краям дефекта. Поставленная задача достигается тем, что в известном из уровня техники способе пластического закрытия дефекта в виде свища или перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи, включающем в себя два горизонтальных разреза, один из которых, гайморотомический, выполняется в преддверии рта по переходной складке, формирование языкообразного лоскута на слизистой оболочке щеки и последующее закрытие этим лоскутом указанного дефекта согласно изобретению второй разрез производят параллельно гайморотомическому, отступя от него по слизистой щеки на ширину дефекта, и со смещением его дистального края медиально до воображаемой оси симметрии дефекта, при этом оба разреза выполняют с длиной, равной высоте закрываемого дефекта. Благодаря тому, что в предложенном способе известные горизонтальные разрезы выполняются с относительным смещением, дистальный край второго разреза, выполняемого на слизистой щеки, смещается в медиальном" направлении до воображаемой оси симметрии дефекта. Этим решается вопрос учета локализации устья околоушной слюнной железы и проведение разреза ниже проекции ее главного выводного протока, позволяя тем самым избежать в процессе операции возможности ее повреждения или перегиба при натяжении лоскута. Кроме того, к положительным особенностям предложенного способа следует отнести и условия функциональной зависимости относительного расположения и выбора длины разрезов от патологических изменений дефекта верхнечелюстной пазухи, а именно, ширины и высоты закрываемого дефекта. Эти условия обеспечиваю также использование в зоне дефекта остатки неповрежденных участков слизистой оболочки, что, с учетом их последующей способности к регенерации, будет влиять на их лучшую мобильность; последний фактор имеет особенное значение при использовании наиболее тонких лоскутов, выкроенных со слизистой щеки. При этом обеспечивается надежность пластики, отсутствие рубцовой деформации преддверия рта, уменьшение осложнений и рецидивов. На фиг. 1 изображена разметка линий хирургических разрезов; на фиг. 2 - вид после пластического закрытия дефекта. Способ осуществляют следующим образом. Размечают краской ограничивающие точки и линии разрезов на слизистой оболочке щек и на переходной складке преддверия рта. Вначале обозначают первую точку "А", обозначающую проекцию устья главного протока околоушной слюнной железы. Вторую точку "В" определяют визуально по дистальному краю свища или перфорационного отверстия (далее дефекта) и симметрично ей отмечают точку "С", о тступя кпереди вдоль отверстия, обозначая противоположный край дефекта. Расстояние "ВС" между точками "В" и "С" является шириной дефекта. Далее обозначают воображаемую линию "Х-Х" оси симметрии дефекта. Для формирования длины линейных разрезов от точки "В" по вертикали вводим точку "Д", ограничивающую дефект снизу, при этом расстояние "ВД" обозначает его высоту, из условия равенства которой выбирают длину разрезов. И, наконец, определяют точку смещения второго разреза, которая будет расположена на воображаемой оси "Х-Х", отступив от точки "В" на расстояние, равное ширине дефекта "ВС" и обозначают точкой "К" пересечение этой линии с осью "Х-Х". После такой разметки приступают к операции. После обезболивания освежают края перфорационного отверстия, иссекая слизистую, которая может быть сильно повреждена либо воспалена (на фиг. 1 эти участки заштрихованы). После этого производят первый разрез, - обычный для гайморотомии, - в области преддверия рта по переходной складке с длиной, равной высоте дефекта ВЕ=ВД , Затем от точки "К" производя второй разрез, параллельный первому, длина которого, также, как и первого, равна высоте дефекта, КМ=ВД. Таким образом, второй разрез имеет относительное смещение, благодаря которому точку "К", обозначающая расположение дистального края, проходит ниже точки "А", обозначающей проекцию устья главного протока околоушной слюнной железы, что позволит его предохранить от повреждения в процессе операции. После этого, как показано на фиг. 1 выкраивают со щеки языкообразный сли-зисто-жировой лоскут, разворачивают его на 90° и перемещают в зону дефекта, закрывая перфорационное отверстие, после чего накладывают П-образные кетгутовые швы (фиг. 2). Если имеется надобность в гайморо-томии, то ні обходимо разрез по переходной складке продлить как в дистальном, так и в медиальном направлении, что однако никак не повлияет в дальнейшем на процесс закрытия свища или отверстия дефекта. Способ применен у 10 больных в отделении челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 5 г, Запорожья. Лечение по предлагаемому способу смещенных линейных разрезов с формированием щечного лоскута отличается простотой техник, гарантирует надежность пластики и позволяет избежать осложнений в виде рецидивов перфорации. В послеоперационном периоде рубцовых изменений преддверия полости рта не наблюдалось. Ниже приводим примеры применения предложенного способа. Πример 1. Больной Сотник СП., 30 лет, история болезни № 2543. Перфорация дна левой верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного I 5 зуба. Из анамнеза 18.01.95. удален | 5 зуб в стоматологической поликлинике. Удаление было атипичное с сильным повреждением слизистой альвеолярного отростка до переходной складки. Обследована слизистая верхнечелюстной пазухи с контрастным препаратом. Слизистая без патологических изменений. 20.01.95. была произведена операция пластического закрытия перфорационного отверстия верхнечелюстной пазухи слизисто-жировым лоскутом со щеки, с разрезами со смещением по предложенному способу, 26.01.95 больной выписан с заживлением раны на амбулаторное наблюдение. Контрольный осмотр через две недели показал, что перфорационное отверстие хорошо закрыто, лоскут не создает парус в области переходной складки, деформации преддверия полости рта не выявлено. Πример 2. Вольной Глоба Л .Т., 34 года, история болезни № 2344. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи в области удаленного I 6 зуба, хронический одонтогенный гайморит. Из анамнеза 09.01.95. больному удален I 6 в стоматологической поликлинике. ~ В процессе удаления зуба медиально щечный корень был протолкнут в верхнечелюстн ую полость. Из анамнеза данный больной страдает правосторонним гайморитом 3 года. 12.01.96. была произведена операция гаймбротомии с удалением полипов и корня. Из-за невозможности закрытия перфорационного отверстия трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом применена методика закрытия свища слизисто-жировым лоскутом предложенным способом со слизистой щеки. Послеоперационный период протекал гладко. Незначительные боли, отечность отмечалась в течение суток после операции. Заживление раны на 6 сутки. Контрольный осмотр проведен через 2 недели. Результаты операции хорошие. Устье выводного протока околоушной слюнной железы не смещено. Паруса по переходной складке нет. Таким образом, положительный результат предложенного способа заключается в том, что проводя пластику перфорации дна верхнечелюстной пазухи слизисто-жировым лоскутом со щеки посредством двух параллельных разрезов со смещением медиально дистального края второго разреза по слизистой щеки, равным половине ширины дефекта, считая от оси симметрии закрываемого дефекта и с длиной, ограниченной высотой дефекта, достигаем сохранение устья главного протока слюнной железы от повреждения, упрощаем технику операции, снижаем рубцовую деформацию полости преддверия рта. При этом повышается надежность пластики и снижается количество рецидивов.