Спосіб удосконалення діагностики муковісцидозу у дітей

Корисна модель належить до галузі медицини, зокрема, педіатрії та променевої діагностики і може бути використана для удосконалення діагностики муковісцидозу у дітей. Муковісцидоз - генетичне аутосомно-рецесивне моногенне захворювання, зумовлене мутацією гена трансмембранного регулятора муковісцидоза (МВТР). Характеризується порушенням секреції екзокринних залоз життєво важливих органів з ураженням насамперед всього дихального та шлунково-кишкового трактів, важким перебігом і несприятливим прогнозом. Середній вік життя пацієнтів 31-40 років (в залежності від рівня розвитку суспільства), на Україні - 14 років [Ю.Г. Антипкин, Л.П. Михайлец / Современная клиническая характеристика течения муковисцидоза у детей в Украине // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - №3 (28). - с. 215-217]. Своєчасна діагностика муковісцидоза, ранній початок терапії та активна реабілітація дуже актуальні, оскільки все це значно підвищує якість життя хворих та збільшує його тривалість. Паралельно з клінічною картиною для підтвердження діагнозу муковісцидоза використовують декілька відомих способів діагностики. Потовий тест: проводиться іонофорез з пілокарпіном [Актуальные проблемы муковисцидоза в России на современном этапе: Методические рекомендации. / Капранов Н.И., Каширская Н.Ю., Симонова О.И., Шабалова Л.А. - М., 1998 г., 36 с]. При підвищенні концентрації хлору більше 100мекв/л - діагноз достовірний, при підвищенні більше 60мекв/л - діагноз вірогідний. Пілокарпінова проба повинна бути позитивною триразово. Недоліком даного методу є складність постановки діагнозу при межинних показниках концентрації хлору та отриманні хибнонегативних результатів Інший метод - ДНК-діагностика - ідентифікація мутації гена МВТР, найбільш чутлива та специфічна реакція [Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. / Rommens JM, Іannuzzi MC, Kerem B, Drumm ML, Melmer G, Dean M, Rozmahel R, Cole JL, Kennedy D, Hidaka N, et al. // Science. - 1989. - Vol. 8 (245). - p. 1059-1065]. Хибнопозитивні результати отримують в 0,5-3% випадків. Даний метод виправданий для країн, де частота мутації AF508 вища за 80 %. У країнах Східної Європи (в тому числі і в Україні) із-за низької частоти останньої ДНК-діагностика утруднена та коштовна. Пренатальна діагностика. Проводиться дослідження інтестинальної лужної фосфатази із навколоплідних вод [Randomised controlled trial of genetic amniocentesis in 4606 low-risk women / Tabor A, Philip J, Madsen M, Bang J, Obel EB, Norgaard-Pedersen B. // Lancet. - 1986. - Vol.7. - p. 1287-1293.]. Можливо з 18 місяця вагітності. Хибнопозитивні та хибнонегативні значення отримують у 4% випадків. Недоліком цього методу є те, що проведення амніоцентезу є інвазивним і підвищує ризик внутрішньоутробної смерті плода. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб діагностики муковісцидозу за допомогою ультразвукового сканування підшлункової залози [Лучевая диагностика поражений печени, желчного пузыря и поджелудочной железы при муковисцидозе у детей / В.М. Делягин, Н.И. Капранов, Н.Ю. Каширская, Е.В. Немёсова, М.П. Магомедова, Т.Ю. Капустина, A.M. Герберг // SonoAce-Intemational. - №11. - 2003]. Автори свідчать, що частота змін підшлункової залози у дітей з муковісцидозом коливається від 80 до 95% і варіює від застою секрета в дрібних протоках аж до повної обтурації великих протоків. Паралельно розвивається жирова дистрофія паренхіми, її фіброз, з'являються кальцинати. Авторами запропоновано спосіб оцінки стану підшлункової залози за допомогою ультразвукових діагностичних ознак. Ехографічно паренхіма підшлункової залози має підвищену щільність. На початку захворювання вона збільшена в розмірах. В подальшому з прогресуванням фіброзу щільність її зростає, а розміри зменшуються, з'являються мікрокальцинати та мікрокісти. У випадку важкого перебігу захворювання підшлункова залоза виглядає як ущільнений, звивистий тяж. Даний спосіб є інформативним у випадках середнього та важкого ступеню захворювання. Недоліком його є те, що у дітей молодшого віку з легким ступенем захворювання зміни підшлункової залози ехографічно не виявляються. В основу запропонованого способу удосконалення діагностики муковісцидозу у дітей покладена задача ехографічної оцінки маркерних показників паренхіми привушної залози, так як вона розміщена поверхнево, прикрита тоншим шаром підшкірножирової клітковини (порівняно з підшунковою залозою), що забезпечить підвищення достовірності результатів ранньої діагностики муковісцидозу у дітей та надасть можливість своєчасно розпочати лікування з метою попередження ускладнень та зменшення інвалідизації пацієнтів з даною патологією. Поставлена задача способу удосконалення діагностикимуковісцидозу у дітей вирішується шляхом ехографії привушної залози, згідно корисної моделі, додатково досліджуються наступні показники: 1) наявність гетерогенності паренхіми привушної залози, внаслідок чергування ізо- та гіперехогенних ділянок; 2) наявність дрібних крапчастих та лінійних гіперехогенних утворень в паренхімі залози; 3) візуалізація капсули привушної залози та звивистий характер контуру залози. При виявленні гетерогенності паренхіми привушної залози діагностують легку ступінь захворювання, при виявленні гетерогенності і дрібних та лінійних гіперехогенних утворень - середню ступінь, при виявленні комбінації всіх трьох показників діагностують тяжку ступінь захворювання. Причинно-наслідковий зв’язок заявлених маркерних показників з позитивним результатом, що досягається, полягає в наступному: патогенез муковісцидоза зв'язаний з дефектом синтезу білка, виконуючого роль хлоридних каналів, які беруть участь у водно-електролітному обміні епітеліальних клітин. Це призводить до накопичення всередині клітин іонів хлору та переміщення із просвіту вивідних протоків залоз іонів натрію в клітину. Останній виконує роль насоса, що зумовлює посилення всмоктування води із навколоклітинного простору. Внаслідок цього загусає секрет привушної залози, утруднюється його евакуація по протокам. В умовах постійної обструкції протоків в'язкою мокротою відбувається нерівномірне їх розширення, формуються мікрокальцинати і мікрокісти (крапчаті гіперехогенні утворення на ехограмах). В залозі виникають вторинні процеси, розвивається реактивне запалення, внаслідок цього виникає деструкція залозистих клітин та заміщення їх фіброзною тканиною, відбувається потовщення міждолькових перетинок, стінок протоків і судин, які проходять через залозу, що визначаються як крапчаті та лінійні гіперехогенні утворення, які потрапили в ехографічний пошаровій зріз. Розвиток фіброзу відбувається також в сполучнотканинній капсулі залози. Капсула ущільнюється і візуалізуються ехографічно (чого не буває в нормі). Запропонований спосіб вирішується наступним чином: ультразвукове дослідження привушної залози виконується вранці натщесерце в положенні хворого на спині, голова злегка відведена назад. Для забезпечення повного контакту датчика зі шкірою її змащують гелем для ультразвукового дослідження. Обстеження проводиться в режимі реального часу (В-режим), використовуються датчики високочастотного ультразвукового випромінювання (частота 7,5-10МГц). Дослідження здійснюють в горизонтальній та фронтальній площинах. Спочатку датчик розміщують в привушножувальній області нижче мочки вуха та переміщують його на 0,5см зверху вниз, скануючи ряд паралельних зрізів. Дані пошарові зрізи дозволяють отримати чітке зображення як поверхневих, так і глибоких відділів залози. Сканування в фронтальній площині здійснюються при розміщені датчика перед вушною раковиною. Переміщують датчик зверху вниз. При даній проекції чітко візуалізується паренхіма і судини привушної залози. Зміна кута вводу ультразвукового променя дозволяє міняти площину сканування, це допомагає оцінити структуру та форму залози. Для подальшого аналізу тканини органу використовують ультразвукові пошарові зрізи паренхіми привушної залози при максимально якісному акустичному контакті датчика зі шкірою пацієнта для виключення можливості появи акустичних артефактів. Під час дослідження виявляють патологічні зміни капсули та структури паренхіми залози. Наявність гетерогенності паренхіми залози, дрібних крапчастих та лінійних гіперехогенних утворень в паренхімі, ущільнення капсули залози та звивистий характер контуру привушної залози є діагностичною ознакою муковісцидоза. Спосіб діагностики демонструється наступними прикладами: 1. Хворий Андрій Д., 7 років, історія хвороби №799, 2005 р., знаходився на лікуванні в клініці пульмології ДУ „ІПАГ АМН України" з діагнозом: Муковісцидоз, змішана форма, середня ступінь тяжкості. Ознаки легеневої гіпертензії. Дилатація лівого передсердя. Цироз печінки. Тривалість захворювання за даними анамнезу з раннього дитинства. Захворювання перебігало з постійним непродуктивним кашлем, частими болями в животі. Результати лабораторних досліджень: - загальний білірубін - 6,0 мкмоль/л, АЛТ - 52 мкмоль/(год/л), ACT - 56 мкмоль/(год/л); - потова проба: хлориди - 96,7 мекв/л; Результати ультразвукового дослідження: Печінка: права доля - 90мм, ліва - 100мм, хвостата - 70мм; дрібновогнищевий характер підвищення ехогенності паренхіми. Діаметр портальної вени - 10мм. Жовчний міхур 62мм на 18мм, стінки незначно ущільнені, вміст анехогенний. Підшлункова залоза: голівка - 18мм, тіло - 12мм, хвіст - 17мм, ехогенність паренхіми помірно нерівномірно підвищена, одиничні дрібновогнищеві гіперехогенні включення. Привушна залоза: права - 29мм на 12мм, ліва - 30мм на 12мм, ехогенність паренхіми обох залоз неоднорідна, помірно підвищена за рахунок дрібних крапчастих та лінійних гіперехогенних утворень. Контури залози рівні, капсула ущільнена, не потовщена. 2. Хворий Дмитро Б., 11 років, історія хвороби №2062, 2004 рік, знаходився на лікуванні в клініці пульмології ДУ „ІПАГ АМН України" з діагнозом: Муковісцидоз, змішана форма, середня ступінь тяжкості. Хронічний холецистохолангіт. Легеневе серце? За даними анамнезу хворіє з 6 місяців. Захворювання перебігало з довготривалим кашлем, нестійкими випорожненнями, відставанням в фізичному розвитку. Результати лабораторних досліджень: - загальний білірубін - 10,0мкмоль/л, АЛТ - 62мкмоль/(год/л), ACT - 64мкмоль/(год/л); - потова проба: хлориди - 95,5мекв/л; Результати ультразвукового дослідження: Печінка: права доля - 92мм, ліва - 86мм, хвостата - 72мм; ущільнення стінок внутрішньопечінкових жовчних протоків. Діаметр портальної вени - 10мм. Жовчний міхур: 74мм на 21мм, стінки незначно ущільнені, вміст анехогенний. Підшлункова залоза: голівка - 23мм, тіло - 9мм, хвіст - 18мм, ехогенність паренхіми помірно нерівномірно підвищена. Привушна залоза: права - 32мм на 13,5мм, ліва - 30мм на 13мм, ехогенність паренхіми обох залоз помірно неоднорідно підвищена. Контури залози рівні, капсула не ущільнена, не потовщена. 3. Хвора Олена А., 11 років, історія хвороби №2111, 2006 рік, знаходилась на лікуванні в клініці пульмології ДУ „ІПАГ АМН України" з діагнозом: Муковісцидоз, змішана форма, середня ступінь тяжкості. Хронічний холангіт. За даними анамнезу хворіє з 2-х років. Захворювання перебігало з частими застудами, кашлем, нестійкими випорожненнями, відставанням в фізичному розвитку. Результати лабораторних досліджень: - загальний білірубін - 14,9мкмоль/л, АЛТ - 66мкмоль/(год/л), ACT - 94мкмоль/(год/л); - потова проба: хлориди - 80,0мекв/л; Результати ультразвукового дослідження: Печінка: права доля - 98мм, ліва - 76мм, хвостата - 54мм; ущільнення стінок внутрішньопечінкових жовчних протоків та судин системи портальної вени. Діаметр портальної вени - 9мм. Жовчний міхур: 69мм на 23мм, стінки незначно ущільнені, вміст анехогенний. Підшлункова залоза: голівка - 19мм, тіло - 12мм, хвіст - 17мм, ехогенність паренхіми помірно нерівномірно підвищена. Привушна залоза: права - 36мм на 13,5мм, ліва - 35мм на 13мм, ехогенність паренхіми обох залоз неоднорідна, помірно підвищена за рахунок дрібних крапчастих утворень. Контури залози рівні, капсула не ущільнена, не потовщена. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про застосування даного способу з найбільшою серед існуючих способів об'єктивністю, що може використовуватися для клінічного та амбулаторного обстеження хворих на муковісцидоз з метою постановки діагнозу на ранній стадії захворювання та динамічного спостереження за розвитком хвороби і ефективності проводимого лікування.