Спосіб проведення антикоагулянтної терапії після відновлення синусового ритму у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до кардіології, і може бути використана для скорочення терміну антикоагулянтної терапії після відновлення синусового ритму у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь. Відомий спосіб проведення антикоагулянтної терапії у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь [див. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation - executive summary // Eur. Heart J. - 2006. - Vol.27. - P. 1979-2030.] відповідно до якого для профілактики тромбоемболічних ускладнень після відновлення синусового ритму хворим з пароксизмом фібриляції передсердь тривалістю більше 48 годин призначають антикоагулянтну терапію (зокрема непрямі антикоагулянти) протягом 4-х тижнів з підтриманням показників міжнародного нормалізованого співвідношення в межах 2,0-3,0. Але зазначений спосіб має наступні недоліки: рекомендовані терміни антикоагулянтної терапії непрямими антикоагулянтами довготривалі, потребують постійного лабораторного контролю системи згортання крові та підвищують ризик геморагічних ускладнень, в тому числі і мозкових крововиливів. При переході фібриляції передсердь у синусовий ритм з'являється синдром оглушення міокарда - минуча механічна дисфункція лівого передсердя і його вушка, що характеризується значним зниженням скоротливої здатності лівого передсердя та швидкості спорожнення його вушка. Саме в цей період збільшується небезпека виникнення тромбоемболічних ускладнень, що становлять особливу групу так званих нормалізаційних емболій, частота яких [за даними Nacarelli G.V., Dell'Orfano J.T., Wolbrette D.L. et al. Cost-effective management of acute atrial fibrillation: role of rate control, spontaneous conversion, medical and direct current cardioversion, transesophageal echocardiography, and antiembolic therapy // Amer. J. Cardiology. -2000. -Vol. 85. - P. 36-45] складає від 0,3 до 5,6%. На відновлення механічної функції лівого передсердя потрібно декілька тижнів і за думкою Manning і співавт., 1995 і Grimm і співавт., 1995 тривалість цього періоду пов'язана з давністю існування фібриляції передсердь до кардіоверсії. В основу корисної моделі покладене завдання скорочення терміну антикоагулянтної терапії після відновлення синусового ритму у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь шляхом визначення терміну за яким ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень відсутній внаслідок чого підвищується безпека проведення даної терапії та зменшується частота інвазивного втручання. Поставлене завдання вирішується тим, що після відновлення синусового ритму у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь, проводять допплерівське дослідження трансмітрального діастолічного потоку наповнення лівого шлуночка, визначають максимальну швидкість наповнення лівого шлуночка і при досягненні її значення більше 50см/с завершують антикоагулянтну терапію. Як показують дослідження досягнення пікової швидкості передсердного наповнення лівого шлуночка понад 50см/с свідчить про нормалізацію скоротливої функції лівого передсердя. Визначення цього показника є доступним, нетрудомістким та неінвазивним. Завершення антикоагулянтної терапії за способом здійснюється без ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Застосування способу дозволяє зменшити тривалість антикоагулянтної терапії до 3-7 днів в основної частини хворих, а також зменшити кількість геморагічних ускладнень, частота яких підвищується пропорційно тривалості прийому непрямих антикоагулянтів. Заявлюваний спосіб ілюструється прикладами його виконання Даний спосіб використовувався в дослідженні, що включало 131 хворого з персистуючою формою фібриляції передсердь після відновлення у них синусового ритму. Всі хворі були розподілені на дві групи. Першу групу склали 69 пацієнтів, яким проводили ранню відміну антикоагулянтної терапії при відновленні механічної функції лівого передсердя. До другої групи увійшло 62 хворих, які незалежно від темпів відновлення механічної функції лівого передсердя приймали антикоагулянтну терапію протягом 4 тижнів після кардіоверсії. Опис здійснення способу в загальному вигляді. На 3-й день після відновлення синусового ритму у хворих з персистуючою формою фібриляції передсердь проводили трансторакальну ехокардіографію на ультразвуковій системі “SA-9900” (“MEDISON”, Корея) з використанням широкополосного фазованого датчика Р2,5МГц. Допплерівське дослідження трансмітрального діастолічного потоку наповнення лівого шлуночка здійснювали в імпульсно-хвильовому режимі з верхівкового доступу на чотирикамерному зображенні, розмістивши пробний об'єм 3x2мм2 на рівні кінчиків відкритих стулок морального клапану. Визначали максимальну швидкість наповнення лівого шлуночка і при досягненні її значення більше 50см/с хворим відміняли антикоагулянтну терапію, а пацієнтам з меншим показником повторювали трансторакальну ехокардіографію на 7-й день після кардіоверсії. При відновленні механічної функції лівого передсердя відміняли антикоагулянтну терапію, а хворі з невідновленою механічною функцією продовжили прийом антикоагулянтів протягом 4 тижнів після відновлення ритму. Із 131 хворого з відновленим синусовим ритмом механічна функція лівого передсердя у більшої частини відновилась уже через 3 дні після кардіоверсії - у 81 (57 - І група і 24 - II група) пацієнта, а через 7 днів - ще у 19 (у 6 хворих І групи і 13 - II групи) хворих. Зважаючи на відновлення механічної функції лівого передсердя у 82,6% пацієнтів І групи на 3 день після кардіоверсії, антикоагулянтна терапія у них достроково відмінена протягом 3-5 днів після відновлення синусового ритму з урахуванням наявності факторів ризику тромбоемболічних ускладнень: у 27 (39,1%) хворих протягом 3 днів, у 22 (31,9%) - 4 дні та у 8 (11,6%) осіб протягом 5 днів. Ще у 6 (8,7%) хворих цієї групи антикоагулянтна терапія відмінена через 7 днів після кардіоверсії при нормалізації механічної функції лівого передсердя. У 6 (8,7%) пацієнтів не відновилася швидкість трансмітрального кровотоку на 7 день, в зв'язку з чим, їм призначена антикоагулянтна терапія протягом 4 тижнів. В групу останніх хворих увійшли пацієнти з діагностованим тромбозом вушка лівого передсердя, феноменом спонтанного ехоконтрастування до відновлення ритму та частими пароксизмами фібриляції передсердь. Отже, після дообстеження виявилося, що тривалої антикоагулянтної терапії протягом 4 тижнів після кардіоверсії потребували тільки 8,7% хворих з відновленим синусовим ритмом, які ще до кардіоверсії увійшли в групу високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Необхідно відмітити, що всі 91,3% хворих з відміною антикоагулянтної терапії через 3-7 днів після кардіоверсії під контролем відновлення механічної функції лівого передсердя не мали тромбоемболічних ускладнень протягом 2 місяців спостереження і тільки у одного (1,4%) пацієнта відмічалась незначна носова кровотеча. Незалежно від того, що у 60% хворих II групи протягом 3-7 днів після кардіоверсії відновилась механічна функція лівого передсердя, всі вони продовжували приймати непрямі антикоагулянти протягом 4-х тижнів. На фоні проведення терапії відмічено 3 епізоди тромбоемболій, що склало 2,17%. Ці ускладнення зафіксовані у вигляді гострого порушення мозкового кровообігу в перші 3 дні після медикаментозного відновлення ритму, коли рівень міжнародного нормалізованого співвідношення був ще менше 2,0, що, можливо, і сприяло розвитку тромбоемболічних ускладнень. В результаті тривалого прийому антикоагулянтів у цій групі хворих зареєстровано 9 (14,5%) геморагічних ускладнень: 4 великих та 5 малих кровотеч. На відміну від рекомендованого способу проведення антикоагулянтної терапії запропонований спосіб диференційного підходу до відміни антикоагулянтів у хворих з фібриляцією передсердь після відновлення синусового ритму дозволяє: - зменшити тривалість антикоагулянтної терапії до 3-7 днів в основної частини хворих, так як максимальне пригнічення скоротливої здатності передсердь спостерігається безпосередньо після конверсії ритму, а повне її відновлення відмічається протягом 2-3 діб після кардіоверсії у більшості випадків, навіть у хворих з тривалістю аритмії більше одного місяця; - зменшити кількість геморагічних ускладнень, частота яких підвищується при збільшенні тривалості прийому непрямих антикоагулянтів; - зменшити кількість лабораторних визначень показника міжнародного нормалізованого співвідношення, що проводять при підборі дози варфарину кожні 1-2 дні з переходом на 1-2 рази на тиждень, і тим самим здешевити даний метод.