Спосіб формування панкреатоентероанастомозу

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути використана для формування панкреатоентероанастомозу. Панкреатоентероанастомоз - це сполучення підшлункової залози та кишечнику. Найбільш вразливим місцем при панкреатодуоденальній резекції (ПДР) є панкреатикодигестивний анастомоз. Хоча у теперішній час існує більш ніж 100 його модифікацій, жодна з них не виключає ризику виникнення післяопераційного панкреатиту та неспроможності швів анастомозу (В.М. Копчак, А.В. Дувалко, І.М. Тодуров, та співав. Інвагінаційний панкреатоанастомоз як метод профілактики післяопераційних ускладнень // Клінічна хірургія - 2004. - №11-12). Операція А.О. Whipple (панкреатодуоденальна резекція) виконується стандартним доступом - верхньосерединною лапаротомією. Виконується ревізія органів черевної порожнини, приділяючи особливу увагу стану суміжних органів панкреатодуоденальної ділянки. Широко розкривається сальникова сумка, що може бути виконано, в залежності від ситуації, декількома способами: шляхом розтину шлунково-ободової зв'язки або відсікання сальника від поперековоободової кишки. Виконується мобілізація дванадцятипалої кишки за Кохером від гепатодуоденальної зв'язки до нижньогоризонтальної частини максимально у напрямку до дуоденоєюнального переходу. Голівка підшлункової залози разом із дванадцятипалою кишкою широко мобілізується у ретропанкреатичному просторі до зв'язки крючкоподібного відростка та верхньобрижових судин. Після широкої мобілізації панкреатодуоденального комплексу (у класичному варіанті) виконують холецистектомію, куксу пузирного протоку перев'язують, виділяють загальну жовчну протоку, тупим шляхом відокремлюють від ворітної вени. Жовчна протока перетинається на рівні 1-2см від краю підшлункової залози, а дистальна його частина перев'язується. На проксимальну частину накладають нитки-трималки. Далі перетинають шлунок, на рівні його 1/2 або 2/3 та ліву шлункову артерію. Тоща кишка перетинається нижче дуоденоєюнального переходу, що дає можливість надалі вільно переміщувати кишку для реконструктивного етапу, хоча можливий перетин нижньогоризонтальної гілки дванадцятипалої кишки справа від брижових судин. Варіантів реконструкції після ПДР запропоновано багато. Найбільш часто на реконструктивному етапі класичної операції використовується накладення панкреатоєюнального та біліодигестивного анастомозів на відключеній петлі тонкої кишки за Ру (Панкреатит. Травми підшлункової залози. / І.А. Криворучко, В.В. Бойко, Н.І. Березка, С.М. Тесленко, Р.С. Шевченко. - Харків, 2006. - 284с.) Панкреатоєюноанастомоз терміно-латеральний формується на 5см нижче заглушеного кінця відключеної тонкої кишки кінцем кукси підшлункової залози (ПЗ) в бік стінки кишки. Прошивається анастомоз двома рядами швів. Попередньо накладають задній ряд вузлових атравматичних швів: шви серозно-м'язові з капсулою та паренхімою ПЗ без захвату стінки головної панкреатичної протоки. Далі у кишці навпроти отвору головної панкреатичної протоки робиться прокол стінки електроножем та формується панкреатикоентероанастомоз вузловими атравматичними швами, при цьому 2/3 діаметра анастомоза формується швами з вузлами назовні. Зовнішній ряд швів анастомозу, як і задній, накладають вузловими швами. На відстані 15-20 см від панкреатоєюноанастомозу формують терміно-латеральний біліодигестивний анастомоз. Відступивши 40-60 см від жовчевідвідного анастомозу формується стандартний міжкишковий анастомоз за Ру та на вільний кінець кишки накладають гастроентероанастомоз (І.М. Бурієв, Р.З. Ікрамов. Проксимальні резекції підшлункової залози. // Анали хірургічної гепатології. - 1998. - № 1. - С 90-95) Інвагінаційний анастомоз накладають після мобілізації кукси дистальної частини підшлункової залози, шляхом заглиблення мобілізованої кукси ПЗ у розсічену ділянку тонкої кишки шляхом інвагінації та формування швів між капсулою ПЗ та тонкою кишкою. Розсікають серозу тонкої кишки за формою кукси підшлункової залози, перебільшуючи її розмір на 0,5см в обидва боки. Відступивши від заднього краю ПЗ 0,5см, формують задня стінка анастомозу. Кукса ПЗ інвагінується у кишку разом з головним панкреатичним протоком на прихованому дренажі. Формуються одиничні вузлові шви на передній стінці анастомозу. (Шалімов А.А., та співав. Хірургічне лікування гострого панкреатиту. - 2000). Даний спосіб формування панкреатоентероанастомозу є найбільш близьким до того, що заявляється, по технічній сутності та результату, який може бути досягнутим, тому його вибрано у якості прототипу. Основним недоліком відомих способів формування анастомозів, в тому числі способу-прототипу, є їх недостатня надійність. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу підвищення надійності панкреатоентероанастомозу. Задачу, яку покладено в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі формування панкреатоентероанастомозу, що включає послідовне накладення швів та інвагінацію кукси підшлункової залози у просвіт тонкої кишки, згідно з корисною моделлю, попередньо накладають безперервний шов у вигляді кисету між куксою підшлункової залози і тонкою кишкою, відступивши від краю підшлункової залози, розсікають тонку кишку до субсерозного шару і накладають вузлові шви між підшлунковою залозою та серозою тонкої кишки, відступивши дистальніше від раніше накладеного шва після попереднього вшивання головної панкреатичної протоки у тонку кишку на прихованому дренажі. Спосіб виконують наступним чином. Виконують верхньо-серединну лапаротомію та ревізію органів черевної порожнини, приділяючи особливу увагу стану суміжних органів панкреатодуоденальної ділянки. Широко розкривають сальникову сумку шляхом розтину шлунково-ободової зв'язки. Виконують мобілізацію дванадцятипалої кишки за Кохером від гепатодуоденальної зв'язки до нижньогоризонтальної частини максимально у напрямку до дуоденоєюнального переходу. Голівку підшлункової залози разом із дванадцятипалою кишкою широко мобілізують у ретропанкреатичному просторі до зв'язки крючкоподібного відростка та верхньобрижових судин. Виконують холецистектомію. Куксу пузирного протоку перев'язують, виділяють загальну жовчну протоку, тупим шляхом відокремлюють від ворітної вени. Жовчну протоку перетинають на рівні 1-2см від краю підшлункової залози, а дистальну його частину перев'язується. На проксимальну частину накладають нитки-трималки. Перетинають шлунок на рівні його 1/2 або 2/3 та ліву шлункову артерію. Тощу кишку перетинають нижче дуоденоєюнального переходу. Накладають панкреатоєюнальний та біліодигестивний анастомози на відключеній петлі тонкої кишки за Ру. Відступивши від краю підшлункової залози, накладають безперервний шов між задньою стінкою залози та серозою тонкої кишки біля брижового краю. Розсікають серозу тонкої кишки за формою кукси підшлункової залози, перебільшуючи її розмір на 0,5см в обидва боки. Накладають вузлові шви між задньою стінкою підшлункової залози та серозою тонкої кишки, яка розсікається попередньо та знаходиться ближче до підшлункової залози. При цьому підшлункова залоза захоплюють на 0,5-1,0см дистальніше раніше накладеного полукисету на задню стінку. Вшивають головну панкреатичну протоку на прихованому дренажі у кишку. Продовжують безперервний шов між передньою стінкою підшлунковою залозою та серозою тонкої кишки, не зав'язуючи нитку. Накладають вузлові шви, відступивши від попередньо накладеного шва 0,5-1,0см. Затягують та зав'язують кисетний шов. Відступивши 15см від панкреатоєюноанастомозу, накладають термінальнолатеральний холедохоентероанастомоз, залишивши ендопротез у зоні анастомозу. Накладають біліодигестивний анастомоз на відключеній петлі тонкої кишки за Ру. Трансназально у тощу кишку вводять зонд для декомпресії. Окремо підводять трубчастий дренаж до області панкреатоентероанастомозу. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад. Хворий P., 24 роки, поступив у хірургічне відділення з приводу хронічного фіброзно-кістозного панкреатиту, множинні кісти голівки підшлункової залози, ускладнені ерозивною кровотечею. Хворіє більш ніж 2 роки, неодноразово лікувався за місцем проживання. Проведено обстеження. При УЗД та КТ виявляються ознаки дифузної паренхіми печінки, гепатомегалія, ознаки хронічного панкреатиту, кісти хвостової долі підшлункової залози, псевдокісти головки підшлункової залози. Виконана верхньо-серединна лапаротомія. При ревізії органів черевної порожнини - до 700мл геморагічного випоту з жовчною домішкою. Причиною кровотечі є ерозировані панкреатодуоденальні судини, причиною жовчотечіння є дефект 2,5x1,5см, у нижньо-горизонтальній частині 12-палої кишки у зв'язку з її ішемією. Стінка кісти щільно спаяна з lig.megacolon у ділянці середніх та правих ободових судин та печінковим кутом товстої кишки. Змога виконати гемостаз та встановити цілісність 12-палої кишки неможлива. Тампонада порожнини кісти. Гастропанкреатодуоденальний комплекс мобілізований справа від брижових судин з поетапною резекцією стінок кісти. Виконана резекція 1/2 шлунку разом із 12-палою кишкою та голівкою підшлункової залози в загальному блоці - досягнений стійкий гемостаз. Враховуючи важкість стану хворого, можливість запальних змін у черевній порожнині виконано накладення гастроентероанастомозу, зовнішнє дренування головного панкреатичного протоку в частині підшлункової залози, що залишилась, та зовнішнє дренування гепатикохоледоха після холецистектомії. Санація черевної порожнини ізотонічним розчином NaCl 0,9% до 3л з розчином перекису водню - 50мл. Черевна порожнина висушена. Трансназальна інтубація тонкої кишки. Дренування черевної порожнини за Петровим з додатковим підведенням трубчастого дренажу та кукси підшлункової залози, а також дренування лівого позаочеревинного простору перчатково-трубчастим дренажем, з тампонадою порожнини підшлункової залози пасмом сальника через вікно у lig.megacolon. Через 7 днів - реконструктивний етап. Виконана релапаротомія, панкреатоентеростомія за методом, який заявляється, та холедохоентероанастомія на прихованні' дренажах. Лаваж. Дренування черевної порожнини за Петровим. Знято шви з лапаратомної рани, у черевній порожнині - серозно-фібрінозний випот, петлі тонкого кишечнику набряклі, з нальотом фібрину. Санація черевної порожнини розчинами антисептіков та 0,9% розчином NaCl. Гастроентероанастомоз спроможний. У підпечінковому просторі - до 450мл жовчі, дренаж загального жовчного протоку знаходиться у підпечінковому просторі, санація підпечінкового простору, виділення кукси підшлункової залози. Накладено термінальний панкреатоєюноанастомоз на прихованому дренажі, який введено у головну панкреатичну протоку двохрядковим швом. Відступивши 15см від останнього, накладено термінальнолатеральний холедохоентероанастомоз. Ендопротез залишений у зоні анастомозу (холедох до 0,5см). Контроль гемо- и жовчостаза. Раніше встановлений трансназальний зонд у тонку кишку не витягувався для попередження декомпрессії шлунково-кишкового тракту. Повторна санація черевної порожнини, дренування черевної порожнини за Петровим. Окремо до панкреатоєюноанастомозу підведено 2 трубчастих дренажа. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Хворий виписаний у задовільному стані на 15 добу. Хворий оглянутий через 3 тижні. Стан хворого задовільний. Скарг не має. Відмічається збільшення маси тіла до 2кг. Хворий отримує замісну терапію, дотримується дієти.