Спосіб лікування больового синдрому у інкурабельних онкологічних хворих

Винахід належить до медицини, а саме - до анестезіології і може бути використаним для купіювання хронічного больового синдрому у онкологічних хвори х, які мають далеко зашерхнуті стадії за хворювання. Одним з розповсюджених способів купіювання больового синдрому у пацієнтів з далеко зашерхнутими стадіями пухлинного процесу може бути хімічна денервація, що полягає у субарахноідальному та епідуральному введенні нейролітичних засобів, при яких відбувається зменшення проведення імпульсів по чуттєви х нервових волокнах за рахунок розвитку у них де генеративних змін. Відомий спосіб [Лечение болевого синдрома у онкологических больных З.В.Павлова, М.Е.Исакова, Медицина 1980, стр. 53-57], згідно якого здійснюють катетеризацію субарахноідального каналу на рівні LІІІ-LIV (у залежності від локалізації болю), вводять анестетики - лідокаїн 2%, тримекаїн 2%. Через 30-60хв., після попереднього введення анестетиків у кількості 7-15мл, вводять 96° спирт у кількості 3-7мл, швидкість введення 0,1мл у хвилину. Зникнення болю виявляється на 5-7 день. За цей час відбувається некротизація нервових волокон. У проміжках між введенням спирту застосовують місцеві анестетики. Недоліком способу субарахноідального введення 96° спирту являється можливість порушення функції тазових органів (нетримання сечі, випорожнення, параліч або парез нижніх кінцівок). Можливий також некроз тканин при попаданні спирту під кожу або жовту зв'язку. Відомий також спосіб знеболювання методом субарахноідального холодового зрошення [Лечение болевого синдрома у онкологических больных. З.В. Павлова, М.Е. Исакова - Медицина 1980, стр.70-84]., згідно котрому у положенні, звичайному для люмбальної пункції, пункцію проводять між LІІ-LІІІ або LІІІ-LIV. Після виміру лікворного тиску спиномозкову рідину збирають у стерильну пробірку до тих пір, доки тиск у спиномозковому каналі не приблизиться до субатмосферного (самостійне витікання рідини рідкими каплями). Після цього, надавши таке положення хворому, щоб зона болю знаходилась нижче рівня пункції, максимально швидко протягом 10сек. вводять 10мл 0,9% розчину хлориду натрія, охолодженого до +2-+4°С. У залежності від ефекту знеболювання ін'єкції повторюють, але так, щоб загальний обсяг введеного розчину не перевищував обсяг виведеного спиномозкового розчину. Субарахноідальне зрошення, як правило, проводять однократно у кількості 20-60мл розчину хлориду натрія. Як відзначають автори, гарний знеболюючий ефект (повне або майже повне зняття болів) спостерігається тільки у 36,3% хворих, у 33,3% відзначався післяін'єкційний синдром. Низька ефективність методу термічної денервації за способом-прототипом пояснюється тим, що низька швидкість введення спиномозкового розчину і необхідність наслідувати принципу - загальний обсяг введеного розчину (заміщеного) не повинен перевищувати обсяг виведеного спиномозкового розчину, не дозволяє забезпечити адекватну термічну денервацію. Так за способом, що заявляється, можливо за один сеанс ввести не більше 60мл холодового розчину. Тривалість процедури за способом, що заявляється, складає від одної до двох годин, адже звісно, що тривалість знаходження голки у субарахноідальному просторі прямо пропорційна ризику розвитку післяін'єкційних ускладнень (лікворний свищ, лікворея). При цьому температура розчину, що вводиться, дорівнює +2-+4°С, що недостатньо що до термічної денервації. Відомий також спосіб, обраний за прототип, який совпадає за більшостю ознак [Патент Украины №47231Α, ΜΠΚ7 А61М21/02, 17.06.2002. Бюл. №6], згідно котрому для знеболювання хронічного больового синдрому способом термічної денервації субарахноідального простору, здійснюють за рахунок його проточного зрошення, для чого пункцію субарахноідального простору роблять одночасно на двох рівнях ThXI-LІ (верхній), при чому з одної голки виводять спиномозковий розчин, а в другу одночасно вводять холодовий розчин 0,9 % хлориду натрія, що заміщає, при цьому температура рідини, що заміщує знижена до +1-0°С, а обсяг його дорівнює 350,0400,0мл, при чому вводять холодову рідину фракційно по 20,0-40,0мл за швидкістю 1мл/сек. Спосіб-прототип має перевагу у зрівнянні з описуваними вище аналогами, тому що пункцію субарахноідального простору роблять одночасно 2-ма голками на двох рівнях; через одну голку виводять спиномозкову рідину, а через другу одночасно вводять холодовову рідину, здійснюючи, тим самим, принцип проточного холодового зрошення, температура холодового розчину знижена до +1-0°С; забезпечена можливість введення адекватного обсягу холодової рідини(350,0-400,0мл); за рахунок того, що двома голками одночасно швидше можна вивести рідину та замістити її (швидкість збільшується в двічі) холодовий розчин не встигає нагрітися у процесі зрошення (збільшення швидкості виведення під напором). Перераховані відмітні ознаки способа-прототипа дозволяють підвищити ефективність лікування хронічного больового синдрому шляхом забезпечення можливості введення адекватної кількості холодового розчину оптимальної температури за рахунок збільшення швидкості виведення спиномозкової рідини під напором, вирішуючи забезпечення оптимального термічного ефекту. Однак, за способом-прототипом, не передбачено контролювати температур у суміші холодового розчину та ліквору, що знаходяться у спиномозковому каналі, у результаті чого можливі або ускладнення, коли температура знижується надмірно, або не буде досягатися необхідний знеболюючий ефект, коли температура суміші ліквору що утворюється, та холодового розчину що вводиться, стане вище оптимальної. Винахід вирішує завдання забезпечення контролю температури суміші ліквору та холодового розчину, що вводяться при холодовому зрошенні субарахноідального простору під час застосування способа лікування хронічного больового синдрому. Поставлене завдання вирішується тим, що за способом лікування хронічного больового синдрому за рахунок холодового зрошення субарахноїдального простору, що включає поступове зниження температури заміщеного ліквору, процедуру заміщення ліквору холодовим розчином роблять під контролем температури ліквору, для чого під час введення охолодженого розчину в нижню голку, вимірюють температуру суміші, що минає та охолодженого розчину, що надходить з верхньої голки, фіксуючи під час постійного виміру зниження температури суміші до +6-+10°С, після чого введення холодового розчину завершують. Спосіб здійснюють наступним чином. Хворого укладають у положенні на боці (бажано хворою стороною униз). Ноги зігнуті і максимально приведені до животу, підборіддя до грудей. Права рука тягне праву ногу, ліва р ука - ліву ногу. Під голову підкладають подушку. Пацієнт не повинен бути завалений убік, щоб не змістити вісь хребта. Повна релаксація, відсутність сторонніх рухів, спокій хворого є необхідними умовами для проведення даної процедури. Шкіру спини обробляють тричі розчином 96° спирту. Анестезія шкіри 1,0мл 2% лідокаїном. Пункція субарахноїдального простору на рівні ThII-LI (висока). Здійснюють проведення голки на глибину до 3см., для визначення попереднього напрямку спинномозкової голки. Голку уводять строго перпендикулярно до хребта. Просування плавне через шкіру, підкожно-жирову клітковину, надостісту, міжостісту, жовту зв'язки, тверду і павутинну оболонки. При попаданні у субарахноідальний простір відзначається легкий щиголь, часом ледве вловимий на слух, а тим паче тактильно. Просування голки без опору більше 5-6 см. повинно насторожити, тому що свідчить про проходження її збоку від канала між остістими відростками. Поява спиномозкової рідини після витягу мандрена являється прямим доказом находження голки у субдуральному просторі. Слід зазначити, що при виконанні високої спиномозкової анестезії (СМА) поява ліквору не обов'язкова, високий ризик попадання голки безпосередньо у спинний мозок та резорбтивна дія анестетика викликає тотальний спиномозковий блок. Введення 3,0мл 2% лідокаїну є стандартним для досягнення СМА у осіб будь-якої вагової категорії, зросту. Виключення складають пацієнти похилого віку (старіше 70 років). Доза лідокаїну знижена до 2,0мл. СМА проводять на фоні заповнення обсягу циркулюючої крові кристалоїдами у обсязі 1,000-1,500мл, рефортану 500мл. При цьому бажано введення 1,0мл 5% ефедрину підшкірно для профілактики волемічних порушень. Через 2-3 хвилини після введення лідокаїну перевірити голкою тактильну чутливість зони знеболювання. Одночасно з пункцією субарахноідального простору (негайно після неї) першою голкою на рівні ThІІ-LІ (висока) здійснюють пункцію субарахноідального простору на рівні LІІІ-LIV (нижня) другою голкою. Через нижню голку вводять охолоджений фізіологічний розчин, рівний кількості випущеного ліквору вер хньою голкою. На протязі усієї процедури провадиться постійний вимір температури ліквору за допомогою підведення стерильного датчика-термометра (попередня обробка 96° спиртом) під канюлю верхньої голки. При цьому застосовують термометр фірми TFA\Germany Einsich-thermometr. Швидкість введення 1,0мл за 2сек. Загальна кількість випущеного і заміщеного ліквору (t°=+6°-+10°С) дорівнює 350,0-400,0мл. Після завершення проточного холодового зрошення видаляють обидві голки, накладають асептичну пов'язку та фіксують її лейкопластирем. Хворий знаходиться у положенні на животі на протязі 2-3 годин. Контроль AT, пульсу необхідні на протязі усієї процедури, а також найближчих 2 годин після її завершення. У залежності від ефекту та загального самопочуття хворого ін'єкції повторюють через 2-3 доби. Приклади конкретного виконання способу. Приклад 1. Пацієнтка Т. Історія хвороби № 10420. Дата надходження 23.05.02p. Вік 51 рік. Діагноз при вступі до клініки: Са лівої нирки, IV стадія, метастази у пояснічний відділ хребта. Скарги на нестерпний біль на протязі 1 року. Медикаментозна терапія ненаркотичними анальгетиками не ефективна. Останні 3 місяці приймала бупренорфін 0,03% у дозі 2,0мл 4 рази на добу, морфін 1% - 2,0мл 1 раз на добу. Хворій зроблена пункція субарахноідального простору у дво х рівнях: ThXII-LI, LIII-LIV. Під час першої процедури загальний обсяг випущеного і заміщеного ліквору дорівнює 100,0мл. Температура ліквору на початку процедури +36,9°С, у кінці процедури 20 °С. Через 3 доби, після зникнення головного болю, друга процедура 200,0 мл. (t°=+36,6°\+16°С). Хвора відзначала підвищення температури тіла до 39,2°С, котра нормалізувалась на протязі 4 діб. Третя процедура - 350,0мл. (t°=+36,6°\15°С). Скарги на незначний головний біль, нудоту. Інфузійна терапія: ізотонічний розчин NaCl – 1,400мл., вітаміни групи В1, В6 по 1,0мл двічі на добу. Загальне становище нормалізувалось. Больовий синдром зник. Хвора виписана додому. Приклад 2. Хворий Л. Історія хвороби №18135. Дата надходження 29.05.02р. Вік 68 років. Діагноз при надходженні: Са прямої кишки, mts до хребта. Виражений больовий синдром на протязі 3 місяців. Приймала ненаркотичні анальгетики (3 місяці) з послідуючим введенням наркотичних засобів: морфін 1,0-1% тричі на добу. Зроблена пункція субарахноідального простору на рівні ThII-LI, LIII-LIV. Кількість процедур дорівнює 4, з інтервалом 4 доби. Кількість випущеного та заміщеного ліквору складає відповідно 80,0-160,0-250,0-350,0мл. Минущі скарги у вигляді головного болю, н удоти, затримка сечовипускання зникли на фоні інфузійної терапії фізіологічним розчином, вітамінами групи В, еуфіліну 2,4%-5,0мл. Залишковий біль 15% за шкалою вебральних оцінок. Виписаний додому у задовільному стані. За заявленим способом проліковано 32 хворих з хронічним больовим синдромом. При цьому добрий стан відзначений у 18 хворих (56,25%), задовільний - 11 (34,38%), незадовільний -3 (9,38%). Таким чином добрі та задовільні результати отримані у 21 (90,63%) хворого. Ускладнення при виконанні способу не відзначено.