Спосіб лікування хронічного больового синдрому

Спосіб лікування хронічного больового синдрому шляхом термічної денервацм субарахноідального простору за рахунок введення холодового розчину хлориду натрію, який відрізняється тим, що здійснюють принцип проточного холодового зрошення субарахноідального простору, для чого пункцію субарахноідального простору виконують одночасно на двох рівнях Thxii-Li (верхній) і Lm-Liv (нижній), при чому з однієї голки виводять спинномозкову рідину, а в другу одномоментно вводять замінний холодовий розчин 0,9 % хлориду натрію, при цьому температура замінного розчину знижена до +1-0 °С, а об'єм його складає 350,0-400,Омл Винахід належить до медицини, а саме до анестезіології, і може бути використаний для купіювання больового синдрому в інкурабельних онкологічних хворих Хронічний біль супроводжує практично усі розповсюджені форми злоякісних пухлин Близько 40% хворих з проміжними стадіями захворювання і 60 - 87% з генералізацією пухлинного процесу відчувають біль від помірного до сильного Лікування ХБС у онкологічних хворих досі залишається важкою і нерозв'язною задачею [Н А Осипова, Г А Новиков, Б М Прохоров Хронический болевой синдром в онкологии Москва "Медицина", 1998, С 7, 62] Традиційний варіант лікування ХБС, згідно з рекомендаціями комітету експертів ВОЗ у 1986р передбачає застосування наркотичних і ненаркотичних анальгетиків за трьохсходинковою схемою [Паллиативная медицина и реабилитация, № 1, 1997, С 34-37] При цьому, по мірі збільшення інтенсивності болю застосовують анальгетики зростаючої сили дм у сполученні з ад'ювантними засобами, при цьому фармакотерапію рекомендовано починати під час з'явлення перших ознаків болю, тому що у запущених випадках розвивається ланцюгова реакція, характерна для ХБС (гуморальні, ендокринні, вегетативні, емоційні компоненти) У таких випадках лікування больового синдрому неефективне Анальгетики периферичної дії характеризуються певним співвідношенням анальгетичних, протизапальних властивостей, вираженістю побіч них ефектів Застосування ад'ювантних і симптоматичних засобів показано для посилення дії анальгетиків, корекції неприємних симптомів, які супроводжують онкологічне захворювання [Исакова М Е и соавт Лечение болевого синдрома у онкологических больных - М М , 1994] Лікування препаратами дає добрий ефект, однак, поєднується з низкою побічних ефектів, які часто ускладнюють тяжкий стан хворого Розвиток резистентності є характерним під час призначення наркотичних препаратів, дози яких постійно збільшуються з наростанням побічних ефектів, фізичної та психічної залежності Анальгетики нового покоління на основі синтетичних є на сьогодні альтернативною фармакотерапією ХБС, проте також не позбавлені недоліків, оскільки тривалий час їх викликає звикання, наркоманію з одночасним зниженням знеболюючої дії Нестероідні протизапальні засоби (НПЗЗ) при тривалому застосуванні великими дозами викликають болі в епігастральній області, нудоту, ерозії виразок ШКТ, схильність до кровотеч за рахунок зниження агрегаційних властивостей тромбоцитів, алергічні реакції, необоротне зниження клубочковоі фільтрації нирок, аж до розвитку ГНН, інтерстиціальний нефрит Розвиток пперчутливості до НПЗЗ супроводжується кропив'янкою, колапсом, астматичним компонентом, пневмонітами, панкреатитами Побічні ефекти опіатів в'ялість, сонливість, головокружіння, нудота, блювота, запори, сплутаність СВІДОМОСТІ, пригнічення дихання та кровообі СО 47231 гу Швидкий розвиток толерантності до їх дії змуливо за один сеанс ввести не більше 60мл холошує збільшувати дозу, яка призводить до більш дового розчину Тривалість процедури за виражених проявів побічних властивостей [Лоузаявленим способом складає від однієї до двох ренс Д Р , Бенитт ПН Клиническая фармакология годин, а відомо, що тривалість знаходження голки М М , 1991 Т 2 -С 6-56] у субарахноідальному просторі прямо пропорцюнальна ризику розвитку ПОСТІН'ЄКЦІЙНИХ ускладнень Одним з поширених способів лікування больо(лікворна нориця, лікворея) При цьому темперавого синдрому у пацієнтів в далеко зайдених статура введеного розчину укладає +2° - +4°С, що діях пухлинного процесу є хімічна денервація, яка недостатньо для ефективної термічної денервацм полягає у субарахноідальному та епідуральному введенні нейролептичних засобів, при яких відбуВинахід вирішує задачу підвищення ефективвається зменшення проведення імпульсів по чутності лікування хронічного больового синдрому ливих нервових волокнах за рахунок розвитку в шляхом забезпечення можливості введення адекних дегенеративних змін ватної КІЛЬКОСТІ холодового розчину оптимальної температури за рахунок збільшення швидкості Відомий спосіб [Лечение болевого синдрома у виведення спинномозкової рідини під натиском онкологических больных 3 В Павлова, М Е Исакова, Медицина, 1980, С 53-57] згідно з Поставлена задача вирішується тим, що для яким здійснюють катетеризацію субарахноідальнолікування хронічного больового синдрому шляхом го каналу на рівні Lm-Liv (у залежності від локалітермічної денервацм субарахноідального простозації болів), вводять анестетики - лідокаш 2%, ру, здійснюють його проточне холодове зрошення, тримекаш 2% та ш Через 30-60хв Після попередля чого пункцію субарахноідального простору днього введення анестетиків у КІЛЬКОСТІ 7-1 5МЛ виконують одночасно на двох рівнях Thxii-Li (вервводять 96° спирт у КІЛЬКОСТІ 3-7мл, швидкість хній) і Lin-Liv (нижній), причому з однієї голки вивовведення 0,1мл у хвилину Зниження болів проявдять спинномозкову рідину, а в іншу одномоментляється на 5-7 день У цей час відбувається некно вводять заміщуючий холодовий розчин 0,9% ротизація нервових волокон У проміжках між ввехлориду натрію, при цьому температура вводячого денням спирту застосовують місцеві анестетики заміщуючого розчину знижена до +1 - 0°С, а обсяг його складає 350,0 - 400,0мл, причому вводять Недоліком способу суарахноідального ввехолодовий розчин фракційно по 20,0 - 40,0мл зі дення 96° спирту є можливість порушення функції швидкістю 1,0мл/сек ВІДМІТНИМ ознаком способу, тазових органів (нетримання сечі, випорожнення, запезпечуючими його переваги, є параліч або парез нижніх КІНЦІВОК) МОЖЛИВИЙ також некроз тканин у разі потрапляння спирту під пункцію субарахноідального простору виконушкіру або жовту зв'язку ють одночасно 2-ма голками на двох рівнях, Відомий також спосіб знеболювання методом через одну голку виводять спинномозкову рісубарахноідального холодового зрошення [Лечедину, а через другу одночасно вводять холодовий ние болевого синдрома у онкологических больных розчин Здійснюючи, ТИМ самим, принцип проточ3 В Павлова, М Е Исакова, Медицина, 1980, С 70ного холодового зрошення, 84], обраний за прототип, і, згідно з яким, у полотемпература холодового розчину знижена до женні, звичайному для люмбальної пункції, пунк+1 - 0°С, цію проводять між Lin-Liv або Lm-Liv Після вимірюзабезпечена можливість введення адекватновання лікворного тиску спинномозкову рідину го обсягу холодового розчину (350,0-400,Омл), збирають у стерильну пробірку до тих пір, поки за рахунок того, що двома голками одночасно тиск у спинномозковому каналі не наблизиться до швидше можна вивести рідину і замістити и (швисубатмосферного (самостійне витікання рідини дкість збільшується ВДВІЧІ), ХОЛОДОВИЙ розчин не рідкими каплями) Потім, надавши такого половстигає нагрітись у процесі зрошення (збільшення ження хворому, щоб область болю знаходилась швидкості виведення під натиском, а значить має нижче рівня пункції, максимально швидко протямісце оптимальний термічний ефект Спосіб здійсгом 10 сек вводять Юмл 0,9% розчину хлориду нюється таким чином хворого укладають у полонатрію, охолодженого до +2° - +4°С У залежності женні лежачи на боці (бажано хворим боком вниз) від ефекту знеболення ін'єкції повторюють, але Ноги зігнуті, максимально приведені до живота, так, щоб загальний обсяг введеного розчину не приведення підборідку до грудей Права рука тягперевищував обсягу виведеної спинномозкової не праву ногу, ліва рука - ліву ногу Під голову підрідини Субарахноідальне зрошення звичайно класти подушку Пацієнт не повинен бути завалепроводять одноразово у КІЛЬКОСТІ 20-60МЛ розчину ний у бік, щоб не змістити вісь хребта Повна хлориду натрію релаксація, відсутність сторонніх рухів, спокій хворого є необхідними умовами для проведення даЯк відзначають автори, добрий знеболюючий ної процедури Шкіру спини оброблюють тричі ефект (повне або майже повне зняття болів) спорозчином 96° спирту Анестезія шкіри 1,0мл 2% стерігався лише у 36,3% хворих, у 33,3% відзначалідокаїном вся ПОСТІН'ЄКЦІЙНИЙ синдром Низька ефективність методу термічної денервацм за способом - прототипом пояснюється тим, що низька швидкість виведення спинномозкової рідини і необхідність дотримуватись принципу - загальний обсяг введеного розчину (який заміщується), не повинен перевищувати обсяг виведеної спинномозкової рідини, не дозволяє забезпечити адекватну термічну денервацію Так, за заявленим способом мож Пункція субарахноідального простору на рівні Thxii-Li (висока) Здійснюють проведення голки Дюфо на глибинуЗсм для визначення попереднього напрямку спинномозкової голки Голку вводять суворо перпендикулярно до хребта Просовування плавне через шкіру, підшкірну жирову клітковину, надостисту, міжостисту жовті зв'язки, тверду і павутинну оболонки При потраплянні у субарахноідальний простір відзначається легке клацання, ІНОДІ ледве відчутний на слух, а тим більше тактильно Найменший шурхіт, рух хворого можуть звести до щенту процедуру Просовування голки без провалу понад 5-6см мусить насторожити, тому що свідчить про проходження її збоку від каналу між остистими відростками З'явлення спинномозкової рідини після витягу мандрена є прямим доказом знаходження голки у субдуральному просторі Треба відзначити, що при виконанні високої спинномозкової анестезії (СМА) з'явлення ліквору не обов'язкове, високий ризик потрапляння голки безпосередньо у спинний мозок з резорбтивною дією анестетика викликає тотальний спинномозковий блок Введення 3,0мл 2% лідокашу є стандартним для досягнення СМА у осіб будь-якої вагової категорії, росту Виняток складають пацієнти прихильного віку (понад 70 років) Дозу лідокашу знижують до 2,0мл СМА проводять на фоні поповнення об'єму циркулюючої крові кристалоїдами у обсязі 1,000 1,500мл, рефортан 500,0мл При цьому бажане введення 1,0мл 5% ефедрину під шкіру для профілактики волемічних порушень Через 2-3 хвилини після введення лідокашу перевірити голкою тактильну чутливість зони знеболювання Одночасно з пункцією субарахноідального простору (зразу і після неї) першою голкою на рівні Thxi_i_-Li (висока) здійснюють пункцію субарахноідального простору на рівні Lm-Liv (нижня) другою голкою Через першу голку випускають першу порцію ліквору -10,0 - 30,0мл, а через другу голку вводять охолоджений фізіологічний розчин у КІЛЬКОСТІ, яка дорівнює болюсом КІЛЬКОСТІ випущеного ліквору Швидкість введення -1,0мл за 2 сек Загальна КІЛЬКІСТЬ випущеного і заміщеного ліквору 350,0400мл Після завершення проточного холодового зрошення видаляють обидві голки, накладають асептичну пов'язку і фіксують и лейкопластиром Хворий знаходиться у положенні на животі без подушки під головою протягом 2-3 годин Контроль AT, пульсу необхідний протягом усієї процедури, а також найближчих 2 годин після її завершення У залежності від ефекту та загального самопочуття хворого ін'єкції повторюють через кожні 23 дні, але так, щоб загальний обсяг введеного розчину не перевищував обсягу випущеної спинномозкової рідини Як правило, знеболюючий ефект настає зразу ж після введення охолодженого розчину В момент введення з'являється почуття удару струмом в ногах, яке змінюється почуттям повзання комах, теплом Парестезія, ОНІМІННЯ В ногах триває 1,5-2 години, в окремих випадках 1-2 дні і минає самостійно Порушень функції тазових органів не відзначено Примітка у пацієнтів з лабільною нервовою системою, в яких введення охолодженого розчину (як правило) супроводжується вираженим потовиділенням, підвищенням AT, почастішанням дихання, пульсу, дана процедура проводиться під в/венною анестезією атропін 0,01%-1,0мл, тюпен 47231 тал натрію 200-ЗООмг Решті пацієнтам дана процедура проводиться без введення транквілізаторів або снотворних препаратів При болюсному введенні 20,0мл і вище охолодженого фізіологічного розчину на наступний день у ряді випадків відзначається головний біль, загальна слабкість, відсутність апетиту Таким пацієнтам показане в/в введення 5% глюкози, фізіологічний розчин 800,0-1200,0мл, вітаміни групи В, С, симптоматична терапія Особливості проведення СМА в осіб прихильного віку Як правило, пацієнти з вираженим дефіцитом обсягу циркулюючої крові (ОЦК), серцевосудинною патологією, склеротичними змінами у хребті Важливо, щоб хворий під час процедури знаходився у постійному контакті з лікарем Призначають ефедрин 5%-1,0мл п/ш, атропін 0,01%1,0мл в/м за 20 хвилин до початку процедури Поповнення ОЦК проводять протягом 30-40 хвилин (600,0-1000,0мл кристалоїди, 300,0 - 400,0мл рефортан) Введення 2% лідокашу у субарахноідальний простір дрібне по 0,5-1,Омл з тимчасовим інтервалом не менше 10-15 хвилин під контролем AT, пульсу, моніторингу Не припустиме і надто небезпечне зниження AT нижче 80/0мм рт ст У хворих цієї категорії витікання ліквору ІНОДІ утруднене, необхідно змусити пацієнта тужитись животом на видиху У разі з'явлення головокружіння, відпочити і повторити знову Введення повітря у субарахноідальний простір (20,0 - 30,0мл) стимулює вихід ліквору, але у подальшому у пацієнтів непокоять сильний головний біль, слабкість, блювота Неприпустиме відсисання шприцом Об'єм випущеного ліквору починають з 5,Омл з подальшим збільшенням не більше 15,Омл Чергова процедура через кожні 3-5 днів Техніка заморожування та використання 0,9% NaCI Ампули фізіологічного розчину вкладають в морозильну камеру поряд одну з одною без картонної упаковки Через 24-36 годин - попередній огляд Придатним треба вважати повністю заморожений і кристалізований розчин, який підлягає розморожуванню безпосередньо перед процедурою Наявність льоду в ампулі підтверджує нульову температуру розчину Неприпустиме нагрівання ампули, тому що ефект анестезії різко знижується Вважаємо необгрунтованим і надто небезпечним поставлення катетера у субарахноідальний простір з метою продовженого знеболення із-за частих ускладнень різкий біль у спині за ходом катетера, гіпертермія до 39°С, явища менінпзму, виражений головний біль, блювота, неврологічні розлади у вигляді парестезії нижніх КІНЦІВОК, порушення функції тазових органів, ризик інфікування катетера, лікворея після видалення катетера Приклади конкретного виконання способу Приклад 1 Пацієнтка К Історія хвороби № 9585 Дата поступання 03 04 01р Вік 65 років Діагноз під час поступання Са лівого надколінника, IV стадія, метастази у поперековий ВІДДІЛ хребта 47231 Скарги на нестерпний біль протягом 4 МІСЯЦІВ Медикаментозна терапія ненаркотичними анальгетиками не ефективна Останні 24 дні приймала бупренорфін 0,03% у дозі 2,0мл 4 рази на добу, трамадол 1,0мл 2 рази на добу Хворій виконана пункція субарахноідального простору у двох рівнях Thxii-Ц Lm-Liv Під час першої процедури загальний обсяг випущеного і заміщеного ліквору склав 120,0мл Через 3 дні після зникнення головного болю - друга процедура - 200,0мл Хвора відзначала підвищення температури тіла до 38,9°С, яка самостійно нормалізувалась протягом 2 діб Третя процедура 350,0мл Скарги на незначний головний біль, нудоту Інфузійна терапія ІЗОТОНІЧНИЙ розчин NaCI 1500,0мл, вітаміни групи В 1 , В6 Загальний стан нормалізувався Больовий синдром зник Хвора виписана додому Приклад 2 Хворий Б Історія хвороби № 26832 Дата поступання 05 04 ООр Вік 61 рік Діагноз на час поступання меланома лівого стегна Виражений больовий синдром протягом 10 міся 8 ців Лікування ненаркотичними анальгетиками (2 МІСЯЦІ) З подальшим введенням наркотичних засобів морфін 1,0-1% 4 рази на добу, бупренорфін 0,03% - 1,0мл 6 разів на добу викликає зниження болю не більше 2 годин Виконана пункція субарахноідального простору на рівні Thxii-Ц І_ііі-І_іv КІЛЬКІСТЬ процедур - 4, з інтервалом 3 дні КІЛЬКІСТЬ випущеного і заміщеного ліквору складає ВІДПОВІДНО 80,0 - 160,0 - 300,0 400,0мл Скороминучі скарги у вигляді головного болю, нудоти зникли на фоні інфузійної терапії фізіологічним розчином, вітамінами групи В, еуфіліну 2,4% - 5,0мл Залишковий біль із слів хворого за шкалою вебральних оцінок 20% Виписаний додому у задовільному стані За заявленим способом проліковано 46 хворих з хронічним больовим синдромом При цьому незадовільний результат отриманий лише у 2-х хворих Таким чином, добрі і задовільні результати отримані у 96% хворих Ускладнень при використанні способу не відзначено ДП «Український інститут промислової власності» (Укрпатент) вул Сім'ї Хохлових, 15, м Київ, 04119, Україна ( 0 4 4 ) 4 5 6 - 2 0 - 90 ТОВ "Міжнародний науковий комітет" вул Артема, 77, м Київ, 04050, Україна (044)216-32-71