Спосіб хірургічного лікування діастазу прямих м’язів живота

Винахід належить до медицини, а саме, до хірургії, і може бути використаний при лікуванні хворих з діастазом прямих м'язів живота, грижею білої лінії живота, післяопераційною вентральною грижею. Відомі способи хірургічного лікування діастазу прямих м'язів живота, яки полягають у виконанні пластики передньої черевної стінки шляхом зведення внутрішніх країв прямих м'язів живота разом з апоневрозом до утворення їх дублікатури по середній лінії [1]. Недоліком цих способів є велика частота рецидиву грижі як наслідок значного натягу тканин в місці пластики, що обумовлює прорізання швів та виникнення післяопераційної грижі в даній ділянці. У деяких пацієнтів, за наявності гіперстенічної конституції, ожиріння та розходження прямих м'язів живота на значну відстань, звести передні листки піхв прямих м'язів до досягнення їх співставлення неможливо. Найближчим аналогом є спосіб хірургічного лікування діастазу прямих м'язів живота, який полягає у виконанні розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на всьому протязі діастазу, мобілізації внутрішнього від розрізу листка апоневрозу шляхом відшарування його від м'язів, зшивання мобілізованих внутрішніх листків апоневрозу край до краю, алопротезування переднього листка апоневрозу шляхом розміщення поверх зшитих мобілізованих листків апоневрозу синтетичної сітки, яку пришивають до зовнішніх країв розсіченого апоневрозу край до краю [2]. Недоліком аналогу є можливість виникнення рецидиву грижі внаслідок зменшення міцності черевної стінки після розсічення сухожильних перетинок при виконанні розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж всього протягу діастазу, значного натягу зшитих край до краю мобілізованих внутрішніх листків апоневрозу в місцях розташування сухожильних перетинок та ймовірність розходження зшитих край до краю внутрішніх листків апоневрозу та синтетичної сітки, пришитої до зовнішніх країв розсіченого апоневрозу край до краю. Задачею винаходу є розробка такого способу хірургічного лікування діастазу прямих м'язів живота, який, за рахунок вибору місця та напряму розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота, раціонального розміщення та фіксації сітки, що імплантується, забезпечив би зменшення числа рецидивів грижі. Поставлена задача досягається тим, що в способі хірургічного лікування діастаза прямих м'язів живота, який включає пластику передньої черевної стінки з імплантуванням синтетичної сітки, згідно винаходу, для імплантування сітки виконують розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на відстані 8-10мм від внутрішніх країв м'язів без розсічення сухожильних перетинок, поперечний розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота на відстані 2-5мм від сухожильної перетинки на ширину прямого м'яза в зовнішньому напрямі, здійснюють мобілізацію зовнішнього від розрізу листка апоневрозу шляхом відшарування його від м'язу до латерального краю прямого м'яза, розміщують синтетичну сітку під мобілізовані листки апоневрозу і фіксують сітку вузловими швами до переднього листка піхви прямого м'язу живота на рівні латерального краю прямого м'яза та, окремим рядом швів, фіксують зовнішній край розсіченого апоневрозу до сітки. Виконання розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на відстані 8-10мм від внутрішніх країв м'язів без розсічення сухожильних перетинок дозволяє максимально зберегти джерела кровопостачання м'яких тканин в зоні діастаза, що призводить до зменшення числа рецидивів захворювання. Поперечний розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота на відстані 2-5мм від сухожильної перетинки на ширину прямого м'яза в зовнішньому напрямі дозволяє зменшити натяг тканин при зшиванні внутрішніх листків апоневрозу в місцях розташування сухожильних перетинок, що зменшує можливість прорізування швів і, як наслідок, знижує число рецидивів. Мобілізація зовнішнього від розрізу листка апоневрозу шляхом відшарування його від м'язу до латерального краю прямого м'яза з розміщенням синтетичної сітки під мобілізовані листки апоневрозу забезпечує утворення черевної стінки достатньої товщини, здатної витримати внутрішньочеревний тиск, без натягу з'єднати тканини в місці пластики, що також зменшує число рецидивів. Фіксація сітки вузловими швами до переднього листка піхви прямого м'язу живота на рівні латерального краю прямого м'яза та, окремим рядом швів, зовнішнього краю розсіченого апоневрозу до сітки сприяє утворенню значної поверхні прилягання передніх листків піхв прямих м'язів і самих м'язів до синтетичної сітки, в результаті чого, з часом, утворюється міцний шар, який надійно захищає вказану ділянку від рецидиву грижі, навіть при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Вказані в формулі винаходу числові значення розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на відстані 8-10мм від внутрішніх країв м'язів обрані, виходячи з необхідності, в подальшому, зшивати один до одного внутрішні краї правого та лівого м'язів, а зовнішній листок апоневрозу використовувати для фіксації сітки. Виконання розрізу на відстані менше від 8мм можне обумовити недостатню міцність внутрішнього краю м'яза і, як наслідок, прорізування швів та виникнення рецидиву грижі. Виконання розрізу на відстані більше від 10мм викличе зменшення ширини зовнішнього краю переднього листка прилягання синтетичної сітки до апоневрозу, зменшенням міцності фіксації і може обумовити рецидив грижі. Вказані в формулі винаходу числові значення поперечного розрізу переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота на відстані 2-5мм від сухожильної перетинки на ширину прямого м'яза в зовнішньому напрямі обрані, виходячи з необхідності збереження міцності сухожильної перетинки. Виконання розрізу на відстані менше від 2мм може викликати пошкодження сухожильної перетинки та судин, яки проходять в її складі. Виконання розрізу на відстані більше від 5мм викличе зменшення ширини зовнішнього краю переднього листка апоневрозу прямого м'яза, що супроводжуватиметься зменшенням поверхні прилягання синтетичної сітки до апоневрозу, зменшенням міцності фіксації і може обумовити рецидив грижі. Спосіб виконують таким чином. Поздовжньо розрізають шкіру та підшкірну основу по середній лінії до апоневрозу. Відшаровують шкіру з підшкірною основою від переднього листка піхв прямих м'язів до зовнішнього краю прямих м'язів з обох боків, виконують розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на відстані 8-10мм від внутрішніх країв м'язів без розсічення сухожильних перетинок, поперечний розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота на відстані 2-5мм від сухожильної перетинки на ширину прямого м'яза в зовнішньому напрямі, здійснюють мобілізацію зовнішнього від розрізу листка апоневрозу шляхом відшарування його від м'язу до зовнішнього краю прямого м'яза, розміщують синтетичну поліпропіленову сітку ((Prolene mesh (Ethicon), Marlex mesh (Bard-Davol)) під мобілізовані листки апоневрозу і фіксують сітку вузловими швами до переднього листка піхви прямого м'язу живота на рівні зовнішнього краю прямого м'яза та, окремим рядом швів, фіксують зовнішній край розсіченого апоневрозу до сітки. В підшкірну клітковину дренують поліхлорвініловим дренажем. Зашивають шкіру. Приклад. Хворий Η., 57 років, надійшов до клініки 6.10.2001p., історія хвороби №8430, з діагнозом: діастаз прямих м'язів живота, післяопераційна вентральна грижа. В липні 2000р. хворому виконана холецистектомія, через 1,5 місяці після операції на місці рубця виникла грижа. У хворого є діастаз прямих м'язів живота, відстань між внутрішніми краями прямих м'язів поблизу мечеподібного відростка становить 5см. За пальпації визначається дефект апоневрозу розміром 18x5см по середній лінії в проекції післяопераційного рубця. Симптом кашльового поштовху позитивний. 7.10.2001р. виконана операція за розробленим способом. Здійснений повздовжній розріз шкіри та підшкірної основи по середній лінії до апоневрозу з висіченням рубця після верхньої серединної лапаротомії. Виявлений дефект апоневрозу 18x5см. Діастаз прямих м'язів живота складає 5см. Відшарували шкіру з підшкірною основою від переднього листка піхв прямих м'язів до зовнішнього краю прямих м'язів з обох боків, виконали розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота вздовж середньої лінії на відстані 8мм від внутрішніх країв м'язів без розсічення сухожильних перетинок довжиною 18см, поперечний розріз переднього листка апоневрозу обох прямих м'язів живота на відстані 3мм від сухожильної перетинки на ширину прямого м'яза в зовнішньому напрямі, мобілізували зовнішній від розрізу листок апоневрозу шляхом відшарування його від м'язу до зовнішнього краю прямого м'яза, розмістили синтетичну поліпропіленову сітку (Prolene mesh (Ethicon), розмірами 18x15см, під мобілізовані листки апоневрозу і зафіксували сітку вузловими швами до переднього листка піхви прямого м'яза живота на рівні латерального краю прямого м'яза та, окремим рядом швів, зафіксували зовнішній край розсіченого апоневрозу до сітки. Зашили шкіру. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Рана загоїлась первинним натягом. На 7 добу виконане ультразвукове дослідження м'яких тканин передньої черевної стінки: порожнинні утворення в ділянці післяопераційного рубця та ознаки надмірної інфільтрації м'яких тканин рідиною не виявлено. В задовільному стані хворий виписаний з стаціонару на 10 добу. Контрольний огляд 19.02.02: повне відновлення фізичної активності. З використанням запропонованого способу оперовано 5 хворих. При спостереженні протягом 6 місяців рецидив грижі не виявлений. В той же час з використанням способу найближчого аналогу оперовано 5 хворих, з яких у 2 виник рецидив грижі в термін від 3 до 6 місяців після виконання операції. Таким чином, в порівнянні з прототипом, використання запропонованого способу дозволяє зменшити число рецидивів грижі. Джерела інформації: 1. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота // Издательский центр Архангельской государственной медицинской академии. - Архангельск. - 1999г. 2. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи брюшной стенки // Клінічна хірургія. - 2002. - №1. - с. 10-13. - найближчий аналог.