Спосіб хірургічного лікування післяопераційних гриж живота

Спосіб хірургічного лікування 38429 ст. Сімферополь прооперовано 17 хворих. Проведений аналіз результатів показав, що двохетапне усунення великого грижового дефекта значно зменшує ризик операції, підвищує якість лікування цих хворих і покращує його результати зі зниженням числа післяопераційних ускладнень і рецидивів грижі. Так, ускладнення з боку рани на першому і другому етапах операції спостерігались у 3х хворих: у 2-х сероми, в одного хворого інфільтрат. рецидивів в цій групі хворих у терміни до 2-Зх- років не спостерігалося. Крім того, запропонований спосіб дозволив виконати операції у 6-х хворих, яким раніше в оперативному лікуванні було відмовлено через високий оперативний ризик у зв'язку з похилим і старим віком та наявністю супутніх захворювань з боку серцево-судинної системи та органів дихання. Запропонований спосіб двоетапного хірургічного лікування великих післяопераційних гриж живота полягає в наступному. Широкими окаймованими розрізами з відсіканням післяопераційних рубців, надлишків шкіри і підшкірної клітковини оголюється багатокамерний грижовий мішок по всій окружності. Розтин грижового мішка виконується, відступаючи від краю грижових воріт на 10-15 см. З його стінками і шкірними рубцями майже завжди спаяні кишкові петлі і сальник, представляючи собою інколи складний рубцьовий конгломерат, роз'єднати який неможливо, або це пов'язано з великою втратою часу, травмою та небезпекою виникнення післяопераційного ілеуса. В таких випадках показана резекція деформованих сегментів кишки і сальника. Після відділення припаявшихся органів проводиться іх розділення. Грижовий мішок циркулярно відсікається та видаляється разом зі шкірним шматком, причому, лінія пересікання грижового мішка повинна проходити , відступаючи 1015 см від рівня грижового дефекта в черевній стінці. Із залишеної частини грижового мішка викроюються два протилежно лежачих шматка. Виконується розсікання спайок в краях грижових воріт, які звично перешкоджають вправленню грижового вмісту в черевну порожнину. Грижові ворота перекриваються пластиною із біологчного або синтетичного пластичного матеріалу, яка відповідає або дещо більша за діаметром, ніж грижові ворота. Підшивання трансплантата виконується до внутрішнього краю м'язово-апоневротичного шару вузловими швами з незначним натяганням і зближенням, але без обмежування рухливості країв дефекту передньої черевної стінки. Над трансплантатом з метою його обмеження від підшкірної клітковини зшиваються краї залишених частин грижового мішка. Шви на клітковину і шкіру. Шкіра зшивається швами з помірним натяганням. Це дозволяє добитися щільного прилягання клітковини і шкіри до очеревини, попереджає утворення карманів і щілин в підшкірній клітковині. Така паліативна корекція великих дефектів передньої черевної стінки створює оптимальні умови для наступного через 2-3 місяці другого етапу з повним усуненням грижового дефекту. До цих умов відносяться: зменшення розмірів грижі після першого етапу операції; можливість використання щільного бандажа, який утримує органи черевної порожнини від випадання і не здавлює їх, що неможливо при невправимих великих грижах, функціональна адаптація і підготовка органів черевної порожнини, легенів, серцево-судинної системи до підвищення внутрішньочеревного тиску після кінцевого усунення грижового дефекту. Все це значно зменшує ризик розвитку ускладень з боку рани, внаслідок надмірного натягання її країв при великих розмірах і ризик розвитку гострої серцевої і дихальної недостатності. Під час другого етапу операції відсікається шкірний шматок шириною, яка відповідає розмірам країв грижових воріт. Раніше фіксований до їх країв алотрансплантат, який звично в ці терміни щільно зрісся з рубцьовими залишками грижового мішка, відсікається разом з ними повністю або частково. Виконується алопластика грижових воріт за однією з методик з максимальним зближенням їх країв. Повторно алотрансплантат фіксується всередині між парієнтальною очеревиною або очеревиною передньої поверхні великого сальника, який прилягає до рани і м'язовоапоневротичними шарами передньої черевної стінки. Запропонований спосіб двоетапного хірургічного лікування великих післяопераційних гриж живота ілюструється слідуючими клінічними прикладами. Хворий К., 65 років, № історії хвороби 678. Надійшов в хірургічне відділення Відціленської клінічної лікарні ст. Сімферополь 21.02.96 p. з діагнозом: Гігантська післяопераційна грижа живота. Грижа виникла через 6 місяців після операції в 1990 p. з приводу ножового поранення живота. В післяопераційному періоді мало місце нагноєння рани. Грижове випинання займає велику частину передньої черевної стінки. Розміри грижового дефекту вертикально по середній лінії живота- 22 см, в поперечнику - 19 см. У черевну порожнину грижове випинання повністю не вправдяється. Хворий протягом останніх років неоднократно звертався до хірургів, але в оперативному лікуванні йому було відмовлено. При надходженні непокоїв біль в зоні грижі, ходить насилу, носіння бандажа малоефективно. 03.03.96 p. після обстеження і передопераційної підготовки виконана операція паліативна корекція грижового дефекту з використанням для пластики біологічного трансплантата - твердої мозкової оболонки. Післяопераційний період без ускладнень. Через чотири доби після операції хворий почав ходити з використанням щільного бандажа. Виписаний 01.04.96 р. у задовільному стані. Загоювання рани первинним натяганням. Для виконання другого етапу операції госпіталізований 15.06.96 p. Після підготовки 22.06.96 p. виконана операція: грижосічення, радикальна пластика грижового дефекту з використанням трансплантата із синтетичної тканини "Marsutures". післяопераційний період без ускладнень. Виписаний 07.07.96 p. у задовільному стані. Загоювання рани первинним натяганням. Контрольний огляд черед два роки після операції. Стан задовільний, ознак рецидуву грижі немає. Ультразвукове дослідження зони післяопераційного рубця: медіальні краї прямих м'язів щільно зіставлені гіперехогенною апоневротичною структурою шириною до 1,5 см (реконструйована біла лінія живота). 2 38429 Приклад №2. Хвора А., 60 років, № історії хвороби 4036. Надійшла в хірургічне відділення Відціленської клінічної лікарні ст. Сімферополь 02.10.96 p. з діагнозом гігантська, багатократнорецидивуюча грижа живота. В 1992 році прооперована з приводу деструктивного апендициту, розлитого перитоніту. Післяопераційний період ускладнився евентрацією кишечника. Рана передньої черевної стінки тривалий час загоювалася вторинним натяганням. Інвалід II групи. Протягом 2-х років після операції утворилася гігантських розмірів багатокамерна післяопераційна грижа. Розміри грижового дефекту по середній лінії 32 см, в поперечнику 20 см. Страждає постійними болями в животі. Двічі поступала в хірургічне відділення з явищами защемлення грижі в одній із камер грижового мішка, які були ліквідовані консервативно. Ожиріння II ст. Після обстеження і передопераційної підготовки згідно з алгоритмом , прийнятим в клініці, 26.10.96 p. виконана операція -паліативна корекція грижового дефекту з використанням твердої мозкової оболонки. В ході операції резектовано 1 м 10 см тонкої кишки з-за вираженої деформації його стінки спайковим процесом. Післяопераційний період відповідав тяжкості операції. Бандаж використовувався з 2-х діб післяопераційного періоду. Рана загоїлася первинним натяганням. Виписана 15.11. 96 p. Повторно госпіталізована для виконання другого етапу операції 24.02. 97 p. Операція 02.03.97 p.- грижосічення, радикальна пластика грижового дефекту з використанням синтетичної тканини "Marsutures". Післяопераційний період без ускладнень. Виписана у задовільному стані, загоювання рани первинним натяганням. Оглянута через 2 роки. Стан задовільний. Болю в животі немає. Постійно носить бандаж. Ознак рецидиву грижі немає, що підтверджено при фізикальному та ультразвуковому дослідженні передньої черевної стінки. __________________________________________________________ ДП "Український інститут промислової власності" (Укрпатент) Україна, 01133, Київ-133, бульв. Лесі Українки, 26 (044) 295-81-42, 295-61-97 __________________________________________________________ Підписано до друку ________ 2001 р. Формат 60х84 1/8. Обсяг ______ обл.-вид. арк. Тираж 50 прим. Зам._______ ____________________________________________________________ УкрІНТЕІ, 03680, Київ-39 МСП, вул. Горького, 180. (044) 268-25-22 ___________________________________________________________ 3