Спосіб лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної зв’язки та головки підшлункової залози

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і може бути використаний при оперативних втручаннях на елементах гепатодуоденальної зв’язки та головці підшлункової залози в лапароскопічному варіанті. Відомі способи лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної звязки та головки підшлункової залози, які включають введення троакарів в стандартних точках, при цьому для підняття переднього краю печінки використовують ендоретрактор, що потребує введення додаткового троакару [1]. Недоліками цих способів є необхідність в введенні додаткового троакару для ендоретрактора та постійна зайнятість однієї з рук асистента на ендоретракторі. Найближчим аналогом є спосіб доступу до елементів гепатодуоденальної зв'язки та головки підшлункової залози, що включає введення троакарів в стандартних точках, при цьому круглу зв'язку печінки піднімають маніпулятором через додатково встановлений троакар [2]. Недоліками цього способу є поганий огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки, головки підшлункової залози та необхідність постановки додаткового троакару і можливі ускладнення у вигляді кровотечі та перфорації полого органу. Задачею винаходу є розробка такого способу лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної зв’язки та головки підшлункової залози, який за рахунок підняття краю печінки, забезпечував би кращий огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки, головки підшлункової залози без необхідності постановки додаткового троакару, що сприяє зменшенню травматичності та кількості можливих ускладнень. Поставлена задача вирішується тим, що в способі лапароскопічного доступу до елементів гепатодуоденальної звязки та головки підшлункової залози, що включає введення троакарів у стандартних точках, згідно з винаходом через додатковий мікропрокол в епігастральній зоні заводять лігатуру, яку проводять під круглою зв'язкою печінки, виводять назовні через другий мікропрокол і шляхом тракції за лігатуру піднімають край печінки до чіткої візуалізації елементів гепатодуоденальної зв'язки та головки підшлункової залози. Тракція за лігатуру, попередньо проведену під круглою зв'язкою печінки, дозволяє підняти передній край печінки та покращити огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки, головки підшлункової залози без необхідності постановки додаткового троакару, що зменшує травматичність та кількість можливих ускладнень. Спосіб виконують таким чином. Після введення троакарів у стандартних місцях при необхідності втручання на елементах гепатодуоденальної зони, або головці підшлункової залози, в епігастральній зоні праворуч від проекції круглої зв'язки печінки через мікропрокол в черевну порожнину заводять шовкову лігатуру №5, обходять круглу зв'язку печінки та виводять лігатуру на передню черевну стінку через симетричний попередньому мікропрокол ліворуч від круглої зв'язки. Тракцію здійснюють шляхом зв'язування вільних кінців лігатури над поверхнею шкіри на марлевому шарику, а ступінь тракції регулюють силою затягування вузла під контролем лапароскопії. Після закінчення маніпуляції лігатуру над поверхнею шкіри пересікають та видаляють її за вільний кінець, видаляють троакари та зашивають троакарні рани. Приклад Хвора С. 1956р. народження історія хвороби №2198, поступила у відділення 12.05.2003р., зі скаргами на періодичні болі у правому підребер’ї з іррадіацією в поясничний відділ хребта, жовтушне забарвлення шкіри та видимих слизових, темний колір сечі, ахолічний стілець, сухість, гіркоту в роті та проноси, які виникають після порушення дієти. Рахує себе хворою близько двох років, коли вперше з’явилися описані симптоми. В клініці хвора обстежена, встановлено діагноз: хронічний калькульозний холецистит, холедохолітіаз, механічна жовтяниця, хронічний біліарний панкреатит з недостатністю екзосекреторної функції в стадії загострення. За абсолютними показаннями хворій запропоновано оперативне лікування в об'ємі холецистектомія, холедохолітотомія в лапароскопічному варіанті. Після отримання згоди хворої вона прооперована 14.05.2003р. в умовах загальної анестезії з штучною вентиляцією легень ендотрахеальним способом. Встановлено чотири порти в стандартних точках. В епігастральній зоні праворуч від проекції круглої зв'язки печінки через мікропрокол в черевну порожнину завели шовкову лігатуру №5, обійшли круглу зв'язку печінки та вивели лігатуру на передню черевну стінку через, симетричний попередньому, прокол ліворуч від круглої зв'язки. Тракцію здійснювали шляхом зв'язування вільних кінців лігатури над поверхнею шкіри на марлевому шарику під контролем лапароскопії. Виділено шийку жовчного міхура, поокремо кліповані міхурів проток та міхурову артерію і виконано поздовжню холедохолітотомію в супрадуоденальному відділі холедоху з літекстракцією за допомогою корзинки Дорміа, виконано шов холедохотомної рани, холецистектомію від шийки. Після контролю гемостазу видалили жовчний міхур з черевної порожнини. Над поверхнею шкіри пересікли шовкову лігатуру №5 та видалили її за вільний кінець, видалили порти та зашили троакарні рани. За рахунок того, що під час операції був хороший огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки без необхідності постановки додаткового троакару, в післяопераційному періоді ускладнень не було. Рана загоїлася первинним натягом, хвора виписана з клініки на четверту добу, шви знято на сьому добу в амбулаторному порядку. Запропонований спосіб застосовано у п'ятнадцяти хворих, у яких виконувались різноманітні оперативні втручання на елементах гепатодуоденальної зв'язки лапароскопічним способом. В усіх випадках був хороший огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки, головки підшлункової залози без необхідності постановки додаткового троакару і післяопераційних ускладнень не спостерігалося. В той же час, із п'ятнадцяти хворих оперованих з застосуванням способу найближчого аналога, у одному випадку при завершальній лапароскопії виявлено підтікання крові в черевну порожнину через те, що листок очеревини, що вкриває гепатодуоденальну зв'язку був травмований діатермічним крючком за рахунок поганого огляду елементів гепатодуоденальної зв'язки, що змусило провести додаткову коагуляцію зони геморагії. Таким чином, застосування запропонованого способу дозволяє покращити огляд елементів гепатодуоденальної зв'язки, головки підшлункової залози без необхідності постановки додаткового троакару і знизити число післяопераційних ускладнень. ДЖЕРЕЛА ІНФОРМАЦІЇ: 1. Сажин В.П., Федоров А.В. Лапароскопічна хірургія Частина 1 Лапароскопічна оперативна хірургія. - Изд. Реком 1999, с.199. 2. Дуденко Г.І., Петренко В.Г., Михайлець Ю.А., Дуденко В.Г. Екстренна лапароскопія в невідкладній хірургії. Київ.: „Здорове" 1991, с.85 - найближчий аналог.