Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунка

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії, і може бути використаним у хірургічному лікуванні виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунку, коли при висіченні виразки не вдається зберегти воротар шлунка. Відомо, що традиційне хірургічне лікування виразки розташованої в цибулині дванадцятипалої кишки та пілоричному відділі шлунка включає в себе наступні етапи: виконання висічення виразки, пілородуоденопластики та виконання ваготомії. При неможливості зберегти воротар шлунка виконують двосторонню трункулярну трансабдомінальну піддіафрагмальну ваготомію або двосторонню селективну ваготомію. При виконанні двосторонньої трункулярної трансабдомінальної піддіафрагмальної ваготомії мобілізують ліву долю печінки пересіченням трикутової та венечної зв'язки та відводять її вправо. Очеревину, що покриває стравохід, розсікають у поперечному напрямі. Стравохід відділяють від ніжок діафрагми та обходять його зі всіх боків. При цьому передній стовбур блукаючого нерва знаходиться спереду стравоходу, а задній - у задньоправої чи задньолівої стінці стравоходу. Обидва стовбура пересікають та перев'язують на затискачах. Але при виконанні двосторонньої трункулярної трансабдомінальної піддіафрагмальної ваготомії спостерігається утворення конкрементів у жовчному міхурі, в зв'язку з порушенням його іннервації [Зайцев В.Т., Тищенко А.М., Бойко В.В., Тарабан И.А. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. //X., 1994. - с.235]. При виконанні двосторонньої селективної ваготомії пересікають всі шлункові гілочки блукаючих нервів зі збереженням печінкових та черевних гілочок. Таким чином збереження печінкових гілочок блукаючих нервів не порушує іннервацію жовчного міхура, що не створює умов для утворення конкрементів у жовчному міхурі [Зайцев В.Т., Тищенко A.M., Бойко В.В., Тарабан И.А. Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением. //X., 1994.-c.235]. Двосторонню селективну ваготомію виконують наступним чином: спочатку відділяють передню гілочку блукаючого нерва, потім пересікають всі тканини нижче печінкової гілочки в напрямку від малого сальника до кардіальної вирізки. В залежності від рівня проходження печінкових гілочок розріз може бути чи вище, чи нижче, але він повинен оголити усю передню поверхність стравохідне - шлункового переходу. Задню гілочку блукаючого нерва відділяють від стравоходу та переміщують вправо, а стравохід та шлунок - вліво. Після чого виконують пересічення гілочки заднього блукаючого нерва [Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф. С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1996. - 256с.]. Вказаний спосіб лікування хворих є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній суті та результату, який може бути досягненим, тому його обрано за прототипом. Основним недоліком відомих способів хірургічного лікування, в тому числі прототипу, є недостатня їх ефективність. Насамперед це обумовлене тим, що виконання двосторонньої селективної ваготомії не враховує варіанти галуження передніх шлункових гілочок блукаючого нерва, тому можливе її неадекватне виконання, що веде до рецидиву виразкової хвороби. У зв'язку з вище викладеним, в основу винаходу покладено задачу підвищення ефективності хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунку шляхом удосконалення методики виконання двосторонньої селективної ваготомії. Задача, яка покладена в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та шлунку, що включає висічення виразки та пілоропластику, виконання двосторонньої селективної ваготомії шляхом ізольованої денервації шлунка, згідно з винаходом у випадку коли передній стовбур блукаючого нерва представлений декільками гілочками, то кожну гілочку цього стовбура перетинають окремо, після чого перетинають нерв Латарже нижче порції печінкової гілочки, потім задню гілочку блукаючого нерва відділяють від стравоходу та переміщують вправо, а стравохід та шлунок - вліво, після чого виконують пересічення гілочки заднього блукаючого нерва. Дослідження по вивченню положення та галуження передніх шлункових гілочок блукаючого нерва людини, проведенні на 45 органокомплексах шлунка людей зрілого та літнього віку, що померли від причин непов'язаних з патологією шлункове - кишкового тракту та периферичної нервової системи виявило 5 варіантів розташування переднього блукаючого нерва [Ольховський В.О. Варіанти галуження передніх шлункових гілочок блукаючого нерва людини II Вісник морфології. - 2002. - №2. - С.244-246]. При першому варіанті передній блукаючий стовбур з'являвся під діафрагмою у вигляді двох нервів. Обидва нерви прямують вздовж малої кривини шлунка й рівномірно від них відходять шлункові нерви до кардіальної та пілоричної частини шлунка. На тілі шлунка таких нервів розгалужується значно менше. У другому варіанті передній блукаючий стовбур представлений трьома та більше тонкими нервами. В цьому випадку вздовж малої кривини шлунка до його пілоричної частини прямують теж два основних нерва, а інші розгалужуються в кардіальній частині шлунка. Для третього варіанта характерно те, що передній блукаючий стовбур виходить під діафрагмою у вигляді лише одного, достатньо товстого стовбура. На рівні кардіальної частини шлунка вказаний нерв поділяється на три однакових за діаметром нерви. З них два - розгалужуються в кардіальній частині шлунка, а третій прямує вздовж малої кривини й рівномірно від нього відходять передні шлункові нерви до тіла та пілоричної частини шлунка. В четвертому варіанті передній блукаючий стовбур представлений також одним, але достатньо товстим нервом. Далі на рівні кардіальної частини шлунка нерв поділяється на два рівноцінні за діаметром нерва. Один з них розгалужується в кардіальній частині та на тілі шлунка, а другий прямує вздовж малої кривини й розгалужується в пілоричному відділі шлунка. При п'ятому варіанті будови переднього блукаючого стовбура, як і в третьому та четвертому варіантах, він існує у вигляді одного нерва. На рівні кардіального відділу шлунка він поділяється на чотири та більше нервів практично однакового діаметра. З них лише два нерва прямують до пілоричного відділу шлунка вздовж його малої кривини, де й розгалужуються. Інші нерви розгалужуються в кардіальній частині шлунка та його тілі [Ольховський В. О. Варіанти галуження передніх шлункових гілочок блукаючого нерва людини II Вісник морфології. - 2002. - №2. - С.244-246]. Спосіб здійснюють наступним чином: в першу чергу виконують висічення виразки та пілоропластику. Після чого, пальпаторно визначають тип розгалуження переднього блукаючого нерва. У випадку коли передній стовбур блукаючого нерва представлений декількома гілочками, то кожну гілочку цього стовбура перетинають окремо, після чого перетинають нерв Латарже нижче порції печінкової гілочки, потім задню гілочку блукаючого нерва відділяють від стравоходу та переміщують вправо, а стравохід та шлунок - вліво, після чого виконують пересічення гілочки заднього блукаючого нерва. Спосіб ілюструють наступний приклад клінічного використання запропонованої методики селективної ваготомії; Хворий В. 43 років, ( історія хвороби №1243, 2002р ) доставлений машиною швидкої допомоги з клінікою виразкової хвороби шлунка, ускладненою кровотечею III ступеня важкості. У хворого виник рецидив кровотечі, що проявився блювотою типа "кавової гущини", зниженням тиску до 75/40мм.рт.ст., пульс 128 ударів за хвилину. Оперований в ургентному порядку. При ревізії органів черевної порожнини, під час оперативного втручання, виявлено на передній стінці шлунка поряд з воротарем шлунка виразку до 2,5см в діаметрі. Гастротомія - у центрі виразки виявлена судина, що кровоточить. Виконано висічення кровоточивої виразки шлунка (враховуючи розміри та розташування виразки зберегти воротар шлунка не вдалося), пілородуоденопластика. Після чого, пальпаторно визначили тип розгалуження переднього блукаючого нерва. У цьому випадку передній блукаючий стовбур виходив під діафрагмою у вигляді одного товстого стовбура. На рівні кардіальної частини шлунка вказаний нерв поділявся на три однакових за діаметром нерви. З них два - розгалужувалися в кардіальній частині шлунка, а третій прямував вздовж малої кривини й рівномірно віддавав передні шлункові нерви до тіла та пілоричної частини шлунка. Дві гілочки цього стовбура перетинали окремо, після чого перетинали нерв Латарже нижче порції печінкової гілочки. Задню гілочку блукаючого нерва відділили від стравоходу та перемістили вправо, а стравохід та шлунок -вліво. Після чого виконали пересічення гілочки заднього блукаючого нерва. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий виписаний на 10 добу післяопераційного періоду без ускладнень. Контрольне обстеження через шість місяців після операції - скарг стосовно органів травлення не пред'являє, фіброгастродуоденоскопія - відповідає терміну та обсягу перенесеного оперативного втручання, інших змін з боку стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки не знайдено.