Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки

МПК Є А 61 В 17/36 А 61 В 17/00 СПОСІБ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ Винахід відноситься до медицини, як-то до хірургії органів травлення. Відомий спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки шляхом лапароскопічної передньої селективної проксимальної вагото-мії в сполученні з задньою стволовою ваготомією [1]. Недоліком цього способу є те, що при виконанні передньої селективної прок симальної ваготомії робиться перетинання шлункових гілок блукаючого нерва разом з шлунковими судинами, що може призвести до стійкого нарушения кро вообігу і некрозу стінки шлунка, а так само, велика можливість виникнення кро вотечі із судин шлунка, що, як правило, змушує перейти на лапаротомний засіб виконання операції. % Задачею винаходу є створення такого способу лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, у якому використання низьких температур при проведенні лапароскопічної передньої селективної проксимальної ваготомії дозволяє виключити ризик виникнення кровотечі із судин шлунка і розвитку некрозу стінок шлунка. Ця задача вирішується тим, що в способі хірургічного лікування виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, що включає лапароскопічну задню стволову і передню селективну проксимальну ваготомп^передню селективну проксимальну ваготомію виконують шляхом низькотемпературного впливу на гілки блукаючого нерва, що йдуть уздовж малої кривизни шлунка. Низькотемпературний вплив забезпечує деструкцію блукаючого нерва , не порушуючи при цьому кровообіг у стінці шлунка, не має ризику виникнення кровотечі із судин шлунка. Спосіб реалізується за допомогою спеціального лапароскопічного кріоаплікатора. Як холодоагент використовується закис азоту. Температура робочої поверхні кріоаплікатора составляв - 80°С, час досягнення робочої температури не більш 10 сек., електровідігрів наконечника кріоаплікатора 10-12 сек. Спосіб здійснюють таким чином: Під ендотрахеальним наркозом після створення пневмоперитонеума в черевну порожнину вводять 5 троакарів для лапароскопа і лапароскопічного инструментарія. Для досягнення задньої стінки стравоходу і виконання задньої стволової ваготомії створюють "вікно" у малому сальнику поруч із шлунково-печінковою связкою. Після ретельної ідентифікації заднього стовбура блукаючого нерва роблять його виділення, кліпірування і вилучення протягом 5-10 мм. Резектовану ділянку нерва піддають гістологічному дослідженню. Потім здійснують ретельний огляд задньої стінки стравоходу на предмет повноти ваготомії і адекват j Ї ного гемостаза. Після виконання лапароскопічної задньої стволової ваготомії через троакар у черевну порожнину вводять кріоаплікатор. При топографо-анатомічному дослідженні встановлено, що найбільш адекватною точкою для введення кріоаплікато...................... .. .............! ра в черевну порожнину і реалізації крювпливу уздовж малої кривизни шлунка є точка, розташована на 4-6 см нижче реберної дуги по правій парастернальній лі і * нії живота. Кріовплив проводять після візуалізації передньої гілки блукаючого \ нерва до "гусячої лапки". Лінія кріоваготомії проходить паралельно і нижче на 1 см від малої кривизни шлунка, від "гусячої лапки" до стравохідно-шлункового * переходу і дна шлунка. Кріовплив проводять у 5-7 точках із зкспозицією 3 хвил. Клініка має у своєму розпорядженні досвід 26 лапароскопічних кріоваготомій. ! і Показанням до лапароскопічної ваготомії служили неефективність консервативної терапії протягом року і рецидивіруючій перебіг захворювання при відсутності ускладнень (стеноз, кальозна виразка, кровотеча). В усіх випадках здійснювався обов'язковий інтраопераційний рН-метричний контроль адекватності ваготомії, при якому виявлена зміна рН шлунка від 3,43,9 на початку операції до 6,0-6,5 у її кінці. ПРИКЛАД. Хворий К., 47 років надійшов у клініку зі скаргами на сильні болі в епігастрії з ірадіацією у поясничну область, нудоту і печію. Страждає виразковою хворобою дванадцятипалої кишки більш 8 років, неодноразово лікувався в терапевтичних стаціонарах, а також санаторно-курортно з тимчасовим ефектом. При обстеженні рентгенологічно і ендоскопічно виявлена виразка до І см у діаметрі по передне-верхній стінці дванадцятипалої кишки. Предопераційне підготування, операція. Після накладення карбоперитонеума і введення троакарів виконана задня стволова ваготомія. Передню селективну проксимальну кріоваготомію розпочали з візуалізації передньої гілки вагуса до "гусячої лапки". Лінія кріоваготомії проходила уздовж і на 1 см нижче малої кривизни шлунка від "гусячої лапки" до стравохідно-шлункового переходу і дна шлунка. Кріовшшв здійснювали у 7 точках з експозицією 3 хвил. У місці кріовпливу виник осередок кріонекроза з незначним перифокальним запаленням. Стінки значних судин володіють значною резистентністю до впливу низьких температур, тому кровобіг у лівої і правої шлункових артеріях відновлюється і порушення трофіки стінки шлунка не наступає. Показники субопераційної рН-метрії по великій кривізні до кріовпливу був у межах від 3,5 до 3,8, після проведення кріовпливу - від 6,0 до 6,3. Післяопераційний перебіг гладкий, на 6 добу виписаний з лікарні. Контрольний огляд через 2 місяця і в наступному - через кожні півроку. Поряд з общеклінічними дослідженнями проводилося дослідження кислотопродукуючої і моторно-евакуаторної функцій шлунка, морфологічна оцінка змін слизової оболонки дванадцятипалої кишки і антрального відділу шлунка. При гістологічному дослідженні слизової оболонки відділів шлунка через 12 місяців після кріоваготомії виявлене уплощення покривного епітелію, зменшен ня кількості желез, слабко виражене дифузне розростання сполучної тканини. У хворого в післяопераційному періоді спостерігався гипоацидний стан секреторної функції шлунка, моторно-евакуаторні порушення були відсутні. Протягом 1,5 років спостереження рецідиву виразки не виявлено. ТакиїГчином, запропонований спосіб хірургічного лікування виразкової хворо би дванадцятипалої кишки дозволяє зробити лапароскопічну ваготомію, не порушуючи при цьому кровопостачання малої кривизни шлунка і значно знижуючи можливість виникнення кровотечі із судин шлунка. Джерела інформації : J 1. Балалыкин А.С. и соавт. Первый опыт лапароскопической ваготомии в лечении язвенной болезни //Хирургия. - 1995. -5. - 9 -1 1. .