Спосіб папілосфінктеротомії

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургічної гастроентерології, і може бути використаний для патогенетичного лікування проявів постхолецистектомічного синдрому, пов'язаних з порушенням прохідності позапечінкових жовчних протоків (біліарного панкреатиту, гепатиту та інш.) Проблема лікування порушень прохідності позапечінкових жовчних шляхів часто буває пов'язана з технічними і тактичними помилками оперативних втр учань на органах гепатопанкреатобіліарної системи: залишенням конкрементів, рубцевою стріктурою протоків, що супроводжується порушенням пасажу жовчі в дванадцятипалу кишку, і розвитком таких життєво небезпечних ускладнень, як механічна жовтяниця, біліарний панкреатит, гепатит та інше [1]. Порушення прохідності жовчної протокової системи частіше виникає в дистальному відділі холедоха або в області великого дуоденального сосочка, саме тому операцією вибору в таких випадках стає папілосфінктеротомія [2]. Однак існуючі способи папілосфінктеротомії мають суттєві недоліки. Це, по-перше, високий ризик травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту (в 2-4% випадків), по-друге, можливість перфорації стінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитоніту або позаочеревиної флегмони (в 0,5-1,2% випадків) [3]. Так, відомий спосіб папілосфінктеротомії, який полягає у трансдуоденальній папілосфінктеропластиці [4]. Виконують лапаротомію, вскривають просвіт дванадцятипалої кишки, на задньо-медіальній стінці нисхідного відділу дванадцятипалої кишки визначають розташування великого дуоденального сосочка. У верхньому напрямку (ліворуч на 10-11 годин) розсікають стінку ампули великого дуоденального сосочка і термінального відділу холедоха на довжині 0,8-1,5 см. Проводять гемостаз. Недоліками цього способу являються високий ризик травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту, а також можливість перфорації стінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитоніту або позаочеревинної флегмони. Крім того, трансдуоденальна папілосфінктеропластика потребує виконання лапаротомії під загальним знеболенням (наркозом), що значно підвищує ризик оперативного втручання, особливо серед хворих з тяжкою супутньою загально-соматичною патологією. Найближчим аналогом (прототипом) способу папілосфінктеротомії є ендоскопічна папілосфінктеротомія [5]. Суть способу полягає у введенні дуоденоскопу в дванадцятипалу кишку, проведенні папілотома через устя ампули великого дуоденального сосочка, розсіканні у верхньому напрямку (ліворуч на 11 годин) його стінки і стінки термінального відділу холедоха на довжину 0,8-1,5 см під контролем попередньої ретроградної рентгеноконтрастної панкреатохолангіографії. Цей малоінвазивний, ендоскопічний спосіб папілосфінктеротомії є досить зручним, простим і швидким у виконанні, не потребує виконання лапаротомії і проведення наркозу, що значно знижує ризик оперативного втручання, особливо серед хворих з тяжкою супутньою загально-соматичною патологією. Недоліками цього способу являються високий ризик травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту в 2-4% випадків, а також можливість перфорації стінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитоніту або позаочеревиної флегмони в 0,5-1,2% випадків [3]. Крім того, попереднє виконання контрольної ретроградної рентгеноконтрастної панкреатохолангіографії ще більше підвищує ризик виникнення гострого панкреатиту внаслідок зростання тиску в протоковій системі і токсичного гіперосмолярного ушкодження рентгеноконтрастними речовинами епітелію підшлункової залози. В основі винаходу, що заявляється, лежить задача підвищення точності всіх маніпуляцій за рахунок їх виконання під контролем холедохоскопії. Досягаємий технічний результат полягає у зниженні ризику розвитку гострого панкреатиту і виникнення перфоративного перитоніту та позаочеревиної флегмони. Поставлена задача досягається тим, що у відомому способі папілосфінктеротомії, що включає введення дуоденоскопf в дванадцятипалу кишку, ретроградне проведення папілотома через устя ампули великого дуоденального сосочка, розсікання у верхньому напрямку (ліворуч на 11 годин) його стінки і стінки термінального відділу холедоха на довжину 0,8-1,5 см, згідно винаходу, перед ретроградним проведенням папілотома через устя ампули великого дуоденального сосочка в антеградному напрямку в дистальний відділ холедоха та ампулу великого дуоденального сосочка вводять гнучкий холедохоскоп, і всі маніпуляції виконують під контролем холедохоскопії. Характерною ознакою винаходу, що заявляється, є використання холедохоскопії для контролю за введенням і установкою папілотому точно в просвіті термінального відділу холедоху. Холедохоскопія являється більш інформативною, ніж рентгенографія, оскільки дозволяє проводити постійний (моніторинговий) контроль протягом всього терміну хір ургічного втр учання - від початку введення і правильної установки папілотома до розсікання стінок ампули сосочка і загальної жовчної протоки. На відміну від рентгенологічного контролю, який здійснюється у вигляді рентгеноконтрастної панкреатохолангіографії перед папілотомією, холедохоскопія не викликає розвитку гострого панкреатиту внаслідок зростання тиску в протоковій системі і токсичного гіперосмолярного ушкодження рентгеноконтрастними речовинами епітелію підшлункової залози. Це дозволило вперше використати холедохоскопію для контролю за проведенням ендоскопічної ретроградної папілотомії. За доступними літературними данними, такий спосіб папілотомії не відомий. Спосіб здійснюється наступним чином. Вводять дуоденоскоп у дванадцятипалу кишку. Визначають положення великого дуоденального сосочка на задньо-медіальній стінці нисхідного відділу дванадцятипалої кишки і виводять його у фронтальну позицію догори відносно ендоскопу. Ретроградно проводять папілотом через устя ампули великого дуоденального сосочка і встановлюють його точно в просвіті термінального відділу загальної жовчної протоки під контролем холедохоскопії. Холедохоскопію, в свою чергу, здійснюють за допомогою гнучкого холедохоскопу, який вводиться через зовнішній дренаж позапечінкових жовчних протоків в антеградному напрямку безпосередньо в дистальний відділ холедоха та ампулу великого дуоденального сосочка. Стінки ампули великого дуодентального сосочка і термінального відділу холедоха розсікають у верхньому напрямку (ліворуч на 11 годин) на довжину 0,8-1,5 см. По закінченню операції папілотом і холедохоскоп видаляють із жовчної протокової системи. Жодний з відомих способів папілотомії не є безпечним внаслідок високого ризику травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту в 2-4% випадків, а також можливості перфорації стінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитоніту або позаочеревиної флегмони в 0,5-1,2% випадків [3]. Холедохоскопія не має цих недоліків. Крім того, вона є більш інформативною, оскільки дозволяє проводити постійний безперервний (моніторинговий) контроль протягом всього терміну хірургічного втр учання - від початку введення і правильної установки папілотома до розсікання стінок ампули сосочка і загальної жовчної протоки. На відміну від рентгенологічного контролю, який здійснюється у вигляді рентгеноконтрастної панкреатохолангіографії перед папілотомією, холедохоскопія не викликає зростання тиску в протоковій системі і токсичного гіперосмолярного ушкодження рентгеноконтрастними речовинами епітелію підшлункової залози, що попереджує розвиток гострого панкреатиту. Приклад конкретного здійснення. Хворий М., історія хвороби №2374. Хворий М. був доставлений в хірургічн у клініку 03.02.03. у 18.00 год. зі скаргами на приступоподібний біль у правому підребір'ї, пов'язаний з прийомом напередодні жирної, гострої їжі, нудоту і блювоту жовчею, сухість в роті, підвищення температури до 37,6 0С, загальну слабкість, непритомність. Хворіє близько однієї доби. В анамнезі жовчо-кам'яна хвороба приблизно 10 років. Два роки тому аналогічний приступ супроводжувався появою транзиторної жовтяниці. За результатами УЗД, у хворого збільшений в розмірах жовчний міхур, стінки його потовщені до 5 мм, двуконтурні, нечіткі, розмиті. В просвіті міхура велика кількість конкрементів до 0,8-1,0 см в діаметрі. Холедох не розширений, конкременти не візуалізуються. Підшлункова залоза не візуалізується із-за метеоризму. Діагноз: гострий калькульозний холецистит. Після дезинтоксикаційної терапії і відповідної передопераційної підготовки 04.02.03. хворому виконана холецистектомія з зовнішнім дренуванням холедоха через куксу d.cysticus за Холстедом-Піковським. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Але зберігався великий відтік жовчі через дренаж (до 500-600 мл за добу). Через 10 діб після операції виконана черездренажна холангіографія. У дистальному відділі загальної жочної протоки виявлено конкремент діаметром до 0,8 см. Пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку незадовільний. 14.02.03. виконана ендоскопічна папілосфінктеротомія за запропонованим способом. У дванадцятипалу кишку введено дуоденоскоп. По задньо-медіальній стінці нисхідного відділу дванадцятипалої кишки було знайдено великий дуодентальний сосочок і виведено його у фронтальну позицію догори відносно ендоскопу. Слизова була без ознак запалення, але верхня стінка ампули сосочка і термінального відділу холедоха випиналась у просвіт кишки. Ретроградно через устя ампули великого дуоденального сосочка було проведено папілотом, який встановили точно в просвіті термінального відділу загальної жовчної протоки під контролем холедохоскопії. Холедохоскопія здійснювалась за допомогою гнучкого холедохоскопу, який перед цим було проведено через зовнішній дренаж позапечінкових жовчних протоків в антеградному напрямку безпосередньо в дистальний відділ холедоха та ампулу великого дуоденального сосочка. Наступним кроком було розсікання у верхньому напрямку (ліворуч на 11 годин) стінок ампули великого дуодентального сосочка і термінального відділу холедоха на довжину до 1,0 см. За допомогою корзинки Дорміа видалено конкремент. Нормальний пасаж жовчі було відновлено. Через дві доби хворий був виписаний із стаціонару у задовільному стані для подальшого амбулаторного лікування у гастроентеролога поліклініки за місцем проживання. Динамічне спостереження у віддаленому післяопераційному періоді не виявило жодних ускладнень після виконаної папілосфінктеротомії за запропонованим способом. Спосіб апробовано у 1у і 2у хірургічни х відділеннях МКЛ №4 м. Києва протягом 2003 року. За запропонованим способом виконана 47 папілосфінктеротомія. Результати малоінвазивного хірургічного лікування співставлялись з результатами оперативного втручання за способом-прототипом. Ускладнень у хворих, оперованих за способом, який заявляється, не спостерігалось. За літературними даними, при використанні способу-прототипу існує високий ризик травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту в 2-4% випадків, а також можливість перфорації стінки дванадцятипалої кишки з розвитком перитоніту або позаочеревинної флегмони в 0,5-1,2% випадків [3]. Крім того, попереднє виконання контрольної ретроградної рентгеноконтрастної панкреатохолангіографії ще більше підвищує ризик виникнення гострого панкреатиту внаслідок зростання тиску в протоковій системі і токсичного гіперосмолярного ушкодження рентгеноконтрастними речовинами епітелію підшлункової залози. Як показала статистична обробка з використанням таблиці Стьюдента, спосіб, який заявляється, забезпечує статистичне достовірне зниження частоти травмування головної панкреатичної протоки і розвитку гострого панкреатиту, а також попереджує перфорацію стінки дванадцятипалої кишки і виникнення перитоніту та позаочеревинної флегмони (Р