Спосіб хірургічного лікування цистоцеле

Спосіб, що пропонується відноситься до медицини, а саме до оперативної гінекології та може бути використаний для хірургічної корекції анатомо-функціональних порушень, які виникають у жінок при опущенні дна сечового міхура (цистоцеле). Відомо спосіб хірургічного лікування цистоцеле [1. Окинчиц Л.Л. Оперативая гинекология. - Ленинград. - 1938. - с.62-64] шляхом видалення овального клаптю з передньої стінки піхви, розтинання по центру рани і відшарування в обидві сторони міхурово-вагінальної фасції, зшиття її у вигляді дуплікатури (по типу "двобортного піджака") вузлуватими швами і закриття вагінальної рани безперервним швом. Недоліком відомого способу є часте виникнення рецидивів захворювання у зв'язку з тим, що він не усуває зміщення дна сечового міхура, а служить лише для притиснення його за рахунок стягнення тканин передньої стінки піхви і вагінально-міхурової фасції. Через деякий час під впливом тиску сечі, що накопичується в сечевому міхурі, і вн утрішньочеревного тиску звужені тканини знову розтягуються. Відомо також спосіб хірургічного лікування цистоцеле [2. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - Μ.: "Медицина" - 1971. - С.121-126] шляхом видалення овального клаптя з передньої стінки піхви, перетину сполучнотканинних волкон між шийкою матки і сечовим міхуром, зміщення дна сечового міхура до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини. Після чого ложе для цистоцеле усувають зшиттям ніжок міхурово-шийкової зв'зки під сечовим міхуром, а вагінальну рану зашивають. Недоліком відомого способу є те, що опору для сечового міхура становлять власні, функціонально неповноцінні тканини і згодом під впливом внутрішньочеревного тиску зшиті ніжки міхурово-шийкової зв'язки розтягуються, дно сечового міхура опускається донизу, і виникає рецидив захворювання. Найбільш близьким за технічною суттєвістю до способу, що заявляється, є спосіб хірургічного лікування цистоцеле [3. Краснопольский В.И., Попов A.A., Буянова С.Н., Мачанските О.В., Рамазанов М.Р., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Петрова В. Д. Синтетические материалы в хирургии тазового дна // Акушерство и гинекология. - 2003. - №3. - с.35-38] шляхом проведення вагінальної гістеректомії, відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, зміщення його дна до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини, викроювання клаптя з синтетичного матеріалу Gyne-MESH (Prolene) та створення з нього підтримки знизу для сечового міхура. Недоліком відомого способу є те, що можливі рецидиви, тому що підтримка дна сечового міхура здійснюється синтетичним матеріалом, а не власними функціонально неповноцінними тканинами. Крім цього, усунення фасціального дефекту проводиться без натягнення, що узгоджується з основними принципами пластичної хірургії. Але фіксація синтетичної сітки проводиться до країв власної міхурово-вагінальної фасції, яка з часом під впливом внутрішньоміхурового тиску може розтягуватися, тобто можливість рецидиву оста точно не усувається. В основу корисної моделі поставлена задача створення способу хір ургічного лікування цистоцеле шляхом транспозиції дна сечового міхура до фізіологічного положення і створення підтримки його синтетичною сіткою, вільні кінці якої фіксують між собою, що дає можливість підвищення надійності утримання дна сечового міхура в фізіологічному положенні, пов'язане зі створенням під ним опори з неростяжного матеріалу. Суть способу, що заявляється, полягає у тому, що виконують відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, зміщення його дна до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини, викроювання клаптя з синтетичного матеріалу Gyne-MESH (Prolene) та створення з нього для сечового міхура підтримки знизу, вільні кінці клаптя вводять між сечовим міхуром і відшарованими стінками піхви наскрізь в черевну порожнину через навколоміхурову клітковину, м'язи, що підіймають задній прохід і вісцеральну фасцію малого таза, та зшивають між собою. Новим в способі, що заявляється, є те, що вільні кінці клаптя вводять між сечовим міхуром і відшарованими стінками піхви наскрізь в черевну порожнину через навколоміхурову клітковину, м'язи, що підіймають задній прохід і вісцеральну фасцію малого таза, та зшивають між собою. Цистоцеле є окремим проявом опущення жіночих внутрішні х статеви х органів, у зв'язку з чим операції, спрямовані на його усунення, проводяться одночасно з іншими оперативними заходами в комплексі хірургічного лікування даної патології, найчастіше з вагінальною гістеректомією. Опущення та випадіння жіночих внутрішні х статеви х органів пов'язане з функціональною недостатністю сполучнотканинних структур, що відповідають за утримання органів сечостатевої системи в фізіологічному положенні. Під впливом внутрішньочеревного тиску міхурово-шийкові зв'язки та міхурово-піхвова фасція розтягуються, і дно сечового міхура зміщується донизу від шийки матки у бік передньої стінки піхви. При цьому передня стінка піхви, не витримуючи тиску на неї задньої стінки сечового міхура, перерозтягується і також починає опускатися або випадати за межі статевої щілини. Тому для підвищення надійності утримання дна сечового міхура в фізіологічному положенні виконують відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, зміщення його дна до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини, викроювання клаптя з синтетичного матеріалу Gyne-MESH (Prolene) та створення з нього для сечового міхура підтримки знизу, вільні кінці клаптя вводять між сечовим міхуром і відшарованими стінками піхви наскрізь в черевну порожнину через навколоміхурову клітковину, м'язи, що підіймають задній прохід і вісцеральну фасцію малого таза, та зшивають між собою. Таким чином, підвищення надійності утримання дна сечового міхура в фізіологічному положенні пов'язане зі створенням під ним опори із неростяжного синтетичного клаптя, краї якого зшиті один з одним. Реалізують спосіб наступним чином. Після проведення вагінальної гістеректомії отвір в черевній порожнині залишають неушитим. Краї переднього вагінального склепіння, що відсікалися від шийки матки, захоплюють двома затискачами Мікуліча і розтягують в сторони. Між затискачами зімкненими браншами ножиць відділяють передню стінку піхви від сечового міхура, обережно просуваючи їх уперед, не доходячи 1,5-2см до зовнішнього отвору уретри. Таким чином відшаровують передню стінку піхви. Потім відшаровану передню стінку піхви розтинають в сагітальній площині, краї розрізу широко розводять в сторони, надлишок тканини посічують. Дно сечового міхура повністю відділяють від підлеглих тканин, зміщують до лону на рівень міхурово-маткової складки очеревини і ушивають цистоцеле занурювальними кисетними швами. З проленової сітки Gyne-MESH, викроюють клапоть розмірами 6х15см, що нагадує за формою наручний годинник, і розташовують його центральну широку частину під дном сечового міхура. З боків від сечового міхура, між його стінками і відшарованими в сторони стінками піхви, тупим шляхом пророблюються тунелі в навколоміхуровій клітковині (Ретцевому просторі), що досягають пластини м'язів, що підіймають задній прохід. М'язи і вісцеральна фасція малого таза, що покриває його перфоруються, і через ці отвори в черевну порожнину, по боках від hiatus genitalis вводяться затискачами Мікулича вільні кінці клаптя з проленової сітки, які потім під контролем зору без натягнення зшиваються між собою. Після цього черевна порожнина і краї вагінальної рани ушиваються. Приклад 1. Хвора Ш-ва, 74 років, госпіталізована в гінекологічне відділення для оперативного лікування з приводу повного випадання матки і стінок піхви, цистоцеле. На цистограмі дно сечового міхура визначається на 8см нижче за край лобкової кістки. Після передопераційної підготовки проведено оперативне лікування. На передній стінці піхви зроблено подовжній розріз відступивши 2см від зовнішнього отвору уретри до переднього вагінального склепіння. У основі цього розрізу на кордоні шийки матки і перехідної складки вагінального склепіння також зроблений циркулярний розріз і піхву відсічено від шийки матки. Частково тупим, частково гострим шляхом стінку піхви відділено широко вбік від сечового міхура. Перетинені сполучнотканинні волокна шийкової-міхурової перегородки. Від бічних поверхонь шийки матки відсічені кардинальні зв'язки. Далі виконано відшарування передньої стінки піхви в сторони від сечового міхура, зміщення його дна до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини, викроювання клаптя з синтетичного матеріалу Gyne-MESH (Prolene) та створення з нього для сечового міхура підтримку знизу, вільні кінці клаптя введено між сечовим міхуром і відшарованими стінками піхви наскрізь в черевну порожнину через навколоміхурову клітковину, м'язи, що підіймають задній прохід і вісцеральну фасцію малого таза, та зшивають між собою. Зроблено задню кольпоперінеопластику. Тривалість операції 100хв. Крововтрата 150мл. Післяопераційний період перебігав без ускладнень. Виписана на 8-у добу Контрольній огляд через 8міс: скарг не пред'являє. Сечу утримує добре. Склепіння піхви глибокі. Стінки піхви при натужуванні не зміщаються. Додатки не визначаються. Інфільтратів в малому тазу немає. На цистограмі дно сечового міхура визначається на рівні нижнього краю лобкової кістки. Приклад 2. Хвора С-ва, 72 років, госпіталізована в гінекологічне відділення для оперативного лікування з приводу повного випадання матки і стінок піхви, цистоцеле. На цистограмі дно сечового міхура визначається на 6см нижче за край лобкової кістки. Після передопераційної підготовки проведене оперативне лікування. На передній стінці піхви зроблено подовжній розріз, відступивши 2см від зовнішнього отвору уретри до переднього вагінального склепіння. У основі цього розрізу, на кордоні шийки матки і перехідної складки вагінального склепіння також зроблений циркулярний розріз і піхва відсічена від шийки матки. Частково тупим, частково гострим шляхом стінка піхви відділена широко у бік від сечового міхура. Перетинені сполучнотканинні волокна шийково-міхурової перегородки. Від бічних поверхонь шийки матки відсічені кардинальні зв'язки. Сечовий міхур відшаровно від підлеглих тканин і зміщено до лона на рівень міхурово-маткової складки очеревини, після розкриття якої матку виведено з черевної порожнини, зроблено її екстирпацію. На задню стінку сечового міхура накладено кисетний занурювальний шов. З проленової сітки Gyne-MESH, розмірами 6х15см, викроєно клапоть, що нагадує за формою наручний годинник, і розташован своєю центральною широкою частиною під дном сечового міхура. З боків від сечового міхура, між його стінками і відшарованими в сторони стінками піхви тупим шляхом пророблено тунель в навколоміхуровій клітковині, що досягли пластини м'язів, що підіймають задній прохід. М'язи і вісцеральна фасція малого таза, що їх покриває, перфоровано, і через ці отвори в черевну порожнину введено за допомогою затискувачів Мікуліча вільні кінці клаптю з проленової сітки, які потім під контролем зору без натягнення зшиті між собою і з куксами зв'язок матки. Цією ж ниткою зроблено перитонізацію і ушиття рани вагінального склепіння. Надмірна тканина передньої стінки піхви, що була відшарована вбік, відсічена. Рана передньої стінки піхви зашита безперервним швом. Зроблена задня кольпоперінеопластика. Тривалість операції 115хв. Крововтрата 200мл. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Виписана на 10-у добу. Контрольний огляд через 8міс. Скарг не пред'являє. Сечу утримує добре. Склепіння піхви глибокі. Стінки піхви при натужуванні не зміщаються. Додатки не визначаються. Інфільтратів в малому тазу нема. На цистограмі дно сечового міхура визначається на рівні нижнього краю лобкової кістки. Використання заявленого способу хір ургічного лікування цистоцеле призводить до транспозиції дна сечового міхура в фізіологічне положення з створенням опори для нього із синтетичної сітки, краї якої, фіксуючись один з одним, укладають його в нерозтяжне кільце, що попереджає виникнення рецидиву захворювання. Вказані переваги способу хірургічного лікування прооперованих у 12 хворих проведено контрольний огляд через 8-13 місяців після операції. Рецидивів захворювання не відмічено. Література: 1. Окинчиц Л.Л. Оперативая гинекология. - Ленинград. - 1938. - с.62-64. 2. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М.: "Медицина" - 1971. - С.121 -126. 3. Краснопольский В.И., Попов A.A., Буянова С.Н., Мачанските О.В., Рамазанов М.Р., Шагинян Г.Г., Мананникова Т.Н., Петрова В.Д. Синтетические материалы в хирургии тазового дна // Акушерство и гинекология. - 2003. - №3. - с.35-38.