Спосіб хірургічної доопераційної підготовки хворих з декомпенсованим пілородуоденальним стенозом

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургічної гастроентерології і може бути використаний як хірургічна доопераційна підготовка хворих з декомпенсованим пілородуоденальним стенозом. Відомий спосіб доопераційної підготовки хворих з пілородуоденальним стенозом, що включає череззондове ентеральне харчування (1), а також спосіб накладання єюностоми для ентерального харчування при раковому ураженні шлунка і після хімічних опіків шлунку, що включає накладання гастростоми для харчування. Відомий спосіб (що є прототипом пропонованого винаходу) єюностоми по Вітцелю (2). Техніка операції: черевну порожнину відкривають верхнім і серединним розрізом. Виводять розміщену на 40см нижче plica duodenojejunalis петлю тонкої кишки і кладуть на неї поліетиленову трубку діаметром 0,5см і погружають її в жолоб, що утворюється накладанням 5-7 серозно-м'язових швів. Аборально від складки накладають кисетний шов, розкривають просвіт кишки і в кишку погружають кінець трубки, зав'язують кисетний шов і над ним накладають серо-серозні шви. Протилежний кінець трубки виводять через черевну стінку перпендикулярно і фіксують до шкіри. Стінку кишки по краям виходу трубки фіксують до передньої черевної стінки окремими швами. Потім проводиться череззондове ентеральне харчування. Недоліками вищеназваного способу є: - підшивання кишки до передньої черевної стінки може призвести до виникнення кишкової нориці, надходження кишкового вмісту в черевну порожнину і розвитку перитоніту; - між підшитою кишкою, передньою стінкою і іншими відділами кишковика утворюються кишені, куди можуть потрапляти інші петлі кишок, що може спричинити розвиток кишкової непрохідності; - після видалення зонду (коли закінчиться череззондове харчування) може не закритись канал в передній черевній стінці і утворитись кишкова нориця з неконтрольованим виділенням кишкового вмісту назовні, виділенням харчових інгредієнтів, ферментів, солей, що призводить до виснаження хворого, зниження захисних факторів організму і навіть до смерті хворого, а місцево спостерігається значна мацерація тканин в зв'язку з високою кишковою норицею; - виконання широкої верхньосерединної лапаротомії. Задачею винаходу, що заявляється, є попередження післяопераційних ускладнень за рахунок модифікації хірургічного втручання. Вирішення поставленої задачі досягається тим, що, як і в способі єюностоми по Вітцелю, вводять поліетиленову трубку в просвіт тонкої і кишки і фіксують трубку до тонкої кишки в 20-30см від зв'язки Трейца, але, на відміну від прототипу, згідно з винаходом, доступ здійснюють з лівого верхнього трансректального розрізу, вільний кінець встановлюваної трубки проводять через прокол у великому сальнику і фіксують трубку до сальника в місці проколу, сальник розміщують між кишкою і передньою черевною стінкою, трубку виводять через косий (під кутом 40-50 градусів) прокол в передній черевній стінці зліва від рани доступу і фіксують її до шкіри, не підшиваючи до очеревини. Заявляємий спосіб виконуємо наступним чином: розтин черевної порожнини здійснюють із лівого верхнього трансректального розрізу довжиною 4-6см, після цього знаходять початковий відділ тонкої кишки. В 20-30см від зв'язки Трейца на протибрижовому краї тонкої кишки укладають поліетиленову трубку 0,3-0,5см в діаметрі і погружають її в канал із стінки 4-6 серозно-м'язовими швами. У аборального кінця каналу накладають кисетний шов, в центрі якого розкривають просвіт кишки і вводять в неї трубку. Затягують кисетний шов. Підводять великий сальник, проколюють його і через прокол проводять вільний кінець трубки, що встановлена в просвіті кишки, і фіксують трубку до сальника в місці проколу 2-3 швами. Далі трубку виводять через косий (під кутом в 40-50 градусів) прокол в передній черевній стінці зліва від рани доступу і фіксують її до шкіри, не підшиваючи до очеревини. Рану передньої черевної стінки пошарово зашивають. Прикладом застосування заявленого способу є історія хвороби №0721205610/585, хворий Б., 49 років, що поступив в хірургічне відділення КОКЛ 16.04.03 зі скаргами на нудоти, блювання, відчуття важкості в епігастрії. Вважає себе хворим на протязі року. Неодноразово лікувався в ЦРЛ. В квітні 2003р. діагностовано рубцевовиразкову деформацію пілоруса і цибулини дванадцятипалої кишки, декомпенсований стеноз виходу зі шлунку. За останні місяці схуднув на 5кг. Об-но: стан хворого середнього ступеня важкості. Шкіра та слизові блідо-рожеві, пульс 80/хвилину, артеріальний тиск 130/80мм рт.ст. Живіт м'який, чутливий при пальпації в епігастрії. Симптом шуму „плеску" позитивний. ФЕГДС 17.04.03 - „...пілорус і цибулина дванадцятипалої кишки з вираженою деформацією, слизова цибулини дванадцятипалої кишки гіперемійована". Пройти в постбульбарний відділ дванадцятипалої кишки неможливо. Заключення: декомпенсований стеноз виходу в постбульбарний відділ ДПК. Атрофія слизової шлунку. Функціональна недостатність кардії. У ЗО ОЧП 18.04.03 - шлунок збільшений в розмірах, дном досягає нижче пупка. Виражене розширення дуоденум. Рентгенконтроль пасажу барія сульфату зі шлунку - заключення: декомпенсований стеноз виходу в постбульбарний відділ ДПК. Рубцево-виразкова деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний гастродуоденіт. Недостатність кардії. Гастроезофагеальний рефлюкс. 18.04.03 виконано операцію - накладання єюностоми: із лівого верхнього трансректального розрізу довжиною 5см розкрито черевну порожнину, в 30см від зв'язки Трейца на протибрижовому краї тонкої кишки укладено поліетиленову трубку 0,4см в діаметрі і погружено її в канал із стінки кишки 5 серозно-м'язовими швами. У аборального кінця каналу наклали кисетний шов, в центрі якого розкрили просвіт кишки і завели в просвіт кишки трубку. Затягнули кисетний шов. Підвели великий сальник, прокололи його і через прокол провели вільний кінець трубки, яка встановлена в просвіті кишки, і зафіксували трубку до сальника в місці проколу 3 швами, потім трубку вивели через косий (під кутом у 45 градусів) прокол в передній черевній стінці зліва від рани доступу і зафіксували її до шкіри, при цьому не підшиваючи до очеревини. Рану передньої черевної стінки пошарово зашили. Проводилось череззондове харчування. Стан хворого покращився. 27.04.03 зонд було видалено. 28.04.03 операція - резекція шлунку по Бальфуру. Під час операції шлунок збільшений в розмірах, низ його доходить до тазу, стінка потовщена. Нижче пілоруса на 2см є звуження шлунку d-1см по зовнішньому периметру. Загальний аналіз крові від 18.04.03: еритроцити 4,4*10{12}/літр, лейкоцити 6,1*9{9}/літр, гемоглобін 130г/л, Ht 37,7%, тромбоцити 235*10{9}/літр, ШОЕ 15мм/год. Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін 7,8мкмоль/л, прямий - 0, непрямий 7,8мкмоль/л, АлАТ 0,41ммоль/ч.л, АсАТ 0,38ммоль/ч.л, креатинін 0,088, загальний білок 76,3г/л, К 5,2ммоль/л, Са 1,14ммоль/л. Загальний аналіз сечі: питома вага 1015, колір - жовта, реакція - кисла, б -, ц -, лейкоцити - 3-4 в полі зору, діастаза 16ОД. Післяопераційний період без ускладнень. 8.05.03 хворий виписаний додому в задовільному стані. Таким чином, використання заявленого винаходу забезпечує те, що петля тонкої кишки стає вільно лежачою в черевній порожнині, зв'язана з сальником, без фіксації до передньої черевної стінки. Виведення катетера через стінку, через косий прокол забезпечує заживления рани кишки, не призводить до виникнення кишкової нориці. Цей спосіб більш простий в виконанні, зменшує ризик виникнення кишкової непрохідності, перитоніту, кишкової нориці в ранньому післяопераційному періоді. Впровадження заявляемого способу дозволяє підготувати хворого до операції за рахунок ентерального харчування. Література: 1. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. Москва, Медицина, 1964, с.602. 2. Щитов О.В. Діагностика та хірургічне лікування некомпенсованих виразкових пілородуоденальних стенозів. Автореф. дис. канд. мед. наук. Київ, 2002, с.21.