Спосіб комбінованого лікування хворих з місцевопоширеним раком гортані

Винахід; відноситься до медицини, зокрема до онкології, і може бути використаний для комбінованого лікування раку гортані. Результати самостійної променевої терапії, хірургічного і комбінованого методів лiкyвaння раку гортані на сьогоднішній день не можна визнати задовільними, так як 5-річне виживання при всіх стадіях не перевищує 40-50% хворих. Традиційні методи лікування хворих з даною патологією часто приводять ж до загальних так і місцевих ускладнень, рецидивів та метастазування, довготривалі, економічно не оправдані. Оптимізацією променевого компоненту комбінованого лікування раку гортані являється використання крупнофракційного опромінення. Використання крупних фракцій опромінення при раку гортані до останнього часу вважалось протипоказаним [Козлоза А.В. і свівавтори "Променева терапія злоякісних пухлин", Москва "Медицина" 1979р., с.99-106]. Відомий метод опромінення, який заключається у використанні синглетно-киснєвої терапії з метою посилення радіоуражуваності пухлинних клітин і зменшення місцевих променевих ускладнень ["Роль синглетно-кисневої терапії в передопераційному протипухлинному лікуванні хворих на місцевопоширєний рак прямої кишки". Онкологія 2002р. №1, с.49-51]. Аналогом винаходу являється спосіб комбінованого лікування первинного і рецидивного раку гортані з використанням концентрованої передопераційної променевої терапії [В.Г.Андреев. Ю.С.Мардинський/ "Лучевое и комбинированное лечение рака гортани", Москва, 1998 рік, с.94-99.] Недоліком аналогу являються тривала передопераційна дистанційна гамма-терапія (РВД-5 грей, 2 рази на тиждень, протягом 2-х тижнів). Збільшення інтервалу між опроміненням приводить до появи гострих променевих реакцій в доопераційному або в ранньому післяопераційного періоді. Для усунення вказаних недоліків нами пропонується спосіб комбінованого лікування раку гортані, суть якого зводиться до передопераційного опромінення гортані крупними фракціями РВД-5 грей, 4 дні підряд (СВД-20 фей) на фоні синглетно-кисневих інгаляцій з послідуючим оперативним втручанням (4-5 день від початку опромінення). Методика апробована на 10 хворих раком гортані. Проведення опромінення по інтенсивній програмі на фоні інгаляції синглетно-кисневої суміші дозволило виконати операції до почата променевих реакцій, які виникали на 9-10 день після останнього опромінення. Променеві реакції були менше виражені. Ефективні дози опромінення хворі отримали в максимально короткі терміни. Комбінове радикальне лікування тривало 18-22 дні, що має великий економічний ефект. Методика конкретного виконання способу. Крок 1. (підготовчий етап). - Проведення фізикального та клініко-інстументального обстеження хворих. - Проведення цитологічного та морфологічного дослідження пухлини. - Виготовлення анатомічно-топографічної карти поперечного зрізу гортані на рівні пухлини. - Складення дозиметричного плану опромінення. Крок 2. (етап проведення сеансу синглетно-кисневої терапії). - За 30хв. до початку опромінення хворому проводиться інгаляція синглетно-кисневої суміші протягом 7хв. - Робиться перерва 5хв. - Проводиться повторна інгаляція синглетно-кисневої терапії протягом 7хв. Крок 3. (етап проведення, дистанційного гамма-опромінення). - Проводиться укладка хворого на спеціальному столі гамма-терапевтичного апарату. Положення на спині, валик під шию, руки вздовж тіла, плечі відведенні донизу. - Проводиться дистанційне опромінення гамма-терапевтичним апаратом "АГАТ-Р-1", з косих передніх полів + - 60°, ВДПІ-76, поля 6х6, 6х8, РВД-5Гр. Крок 4. - Вказані вище синглетно-кисневі інгаляції і крупно-фракційне опромінення приводиться почергово кожен день - 4 дні. СВД опромінення на 4 день складає 20Гр., що відповідає — 34Γρ., 17фр.х2Γρ. Крок 5. - Вдень останнього опромінення (4-й день) проводиться оперативне втручання. Приклад конкретного виконання №1. Хворий С. 1949р.н., поступив в Івано-Франківський обласний клінічний онкологічний диспансер 19.11.2002р. (історія недуги №4217/02). Діагноз при направлені: Рак гортані T2NxMo, кл.гр.ІІ. При огляді – загальний стан задовільний. Скарги на охриплість голосу. Вважає себе хворим біля 6 місяців. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного кольору. Дихання в легенях везикулярне, тони серця ритмічні, живіт при пальпації м'який, фізіологічні відправлення в нормі. При непрямій ларингоскопії і фіброларингоскопії виявлено ендофітну пухлину, яка займає правий гортанний шлуночок, праву голосову складку і під складову ділянку з переходом на передню комісуру і порушує рухливість правої голосової складки. Регіональні лімфатичні вузли не пальпуються. Пальпаторно і по даних УЗД реґіонарні лімфатичні вузли не побільшанні. Результати цитологічного дослідження №14616 від 21.ХІ.02р. – плоскоклітинний ороговіваючий рак, пат гістологічного дослідження №19468-70 від 25.ХІ.02р. - плоскоклітинний ороговіваючий рак. Клінічний діагноз: Плоскоклітинний ороговіваючий рак гортані T2NоMo, кл.гр.ІІ. Хворому проведено передопераційний курс дистанційної гамма-терапії (разова осередкова доза 5Гр) чотири дні підряд. За 30хв. Перед кожним сеансом опромінення хворому проводилася інгаляція синглетнокисневої суміші протягом 14хв. із п’ятихвилинним інтервалом за допомогою апарату для синглетно-кисневої терапії. При проведенні антибластомної терапії в даному режимі явищ променевого ларингіту і дерматиту не відмічалося, розміри пухлини відповідали дню поступлення. На четвертий день після початку опромінення, 28.ХІ.02р., хворому виконана операція – фронто-латеральна резекція гортані зправа, технічних ускладнень при її проведенні не спостерігалось. На 9-й день після операції з'явились явища променевого дерматиту. Шви знято на 10-й день. Хворий виписаний із стаціонару на 11-й день. Термін перебуванні хворого на лікуванні зайняв 19 днів. Приклад конкретного виконання №2. Хворий Г. 1948р.н., поступив на стаціонарне лікування в Івано-Франківський обласний клінічний онкологічний диспансер 12.ІІ.2002р. (історія недуги №4149/02). Діагноз при направлені: Рак гортані T3NxMo, кл.гр.ІІ. При огляді – загальний стан задовільний. Скарги на охриплість голосу. Вважає себе хворим на протязі 2-х років. Шкірні покриви та видимі слизові бліді. Дихання в легенях везикулярне, дещо ослаблене. Тони серця ритмічні, живіт при пальпації м'який, фізіологічні відправлення в нормі. При непрямій ларингоскопії екзоендофітна пухлина займає всі три відділи гортані зправа, частково переходить на ліву половину з фіксацією голосових зв'язок, Регіонарні лімфатичні вузли не пальпуються. Результат цитологічного дослідження №15759 - плоскоклітинннй ороговіваючий рак, патгістологічного дослідження біоптату №21031-2 - плоскоклітинний ороговіваючий рак. Клінічний діагноз: Плоскоклітинний ороговіваючий рак гортані T3NoMo, кл.гр.ІІ. Хворому заплановано передопераційний курс ДГТ 5Гр. 2 рази на тиждень до СВД - 20Гр (2 тижні). За 30хв. перед кожним сеансом опромінення хворому проводилась інгаляція синглетно-кисневої суміші протягом 14хв. Після третього опромінення, на наступний день у хворого появились явища субстенозу Іст. і болі при ковтанні, щитовидний хрящ дещо болючий при пальпації. Ларингоскопічно - слизова гортані річко гіперемована, набрякша, значна кількість слизі в гортані, дихальна щілина звужена. Константовано гострий променевий ларингіт, субстеноз гортані іст. Враховуючи наростання явищ субстенозу гортані хворому четвертий сеанс опромінення відмінено і проведено ларингектомію, технічних ускладнень при її проведенні не спостерігалось. Післяопераційний період протікав з ускладненнями: наростали явища променевого дерматиту, на 3-й день прорізався "кисетний" шов з появою слини в рані. Знято 3 верхніх шви. Сформовано фаринго-езофагостому. Рана заживала вторинним натягом. По нижньому краю рубця над трахеостомою сформувалась нориця, при акті ковтання слина попадає в бронхи, викликаючи постійно кашлевий рефлекс. При проведенні антибластомної терапії в даному режимі розвились явища променевого ларингіту і дерматиту, які привели до серйозних ранніх післяопераційних ускладнень. В загальному хворий знаходився на лікуванні 2 місяці і виписаний додому з езофагальним зондом і стійкою фаринго-езофагостомою. Таким чином, збільшення інтервалу між опроміненням по інтенсивній програмі за методом аналогу приводить до появи гострих променевих реакцій (дерматит, ларингіт, субстеноз гортані) в доопераційному періоді, внаслідок чого подальше опромінення потрібно відміняти, а оперативне втручання на фоні гострого променевого запалення має значні ускладнення і тривалий період реабілітації. Приклад конкретного виконання №3. Хворий І. 1955р.н., поступив на стаціонарне лікування в Івано-Франківський обласний клінічний онкологічний диспансер 2.07.2002р, (історія недуги №2506/02). Діагноз при направленні: Рак гортані T3NoMo, кл.гр.ІІ. При огляді хворого - загальний стан задовільний. Скарги на охриплість голосу, болі в горлі при ковтанні. Вважає себе хворим з жовтня 2001р. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного кольору. Дихання в легенях везикулярне, тони серця ритмічні, живіт при пальпації м'який, фізіологічні відправлення в нормі. При непрямій ларингоскопії і фіброларингоскопії виявлено ураження лівої половини гортані на всьому протязі екзоендофітною пухлиною, основна маса якої локалізується у вестибулярному відділі, ліва половина гортані нерухома, реґіонарні л/в не пальпуються. Результат цитологічного дослідження №2692 від 4.УІІ.02р. - плоскоклітинннй рак, патгістологічного №15048-53 від 9.07.02р. - плоскоклітинний ороговіваючий рак. Клінічний діагноз: Плоскоклітинний ороговіваючий рак гортані T3NoMo, кл.гр.ІІ. Хворий отримав традиційне комбіноване лікування – передопераційний курс дистанційної гамма-терапії РВД-2, СВД-38Гр. Ускладнення під час опромінення – променевий ларингіт, дерматит. Виписаний на перерву 5.08.02р., регрес пухлини 20%. 3.09.02р. поступив для ІІ етапу лікування – хірургічного (№І/хв.. 3323/02). 02.09.02р. проведено ларингектомію. Виписаний 25.09.02р. в кл.гр.ІІІ з плановою фарингостомою. 9.12.2002р. поступає у відділ з пролангацією захворювання по краю трахеостоми (№І/хв.. 4458/02). Отримує курс системної хіміотерапії по схемі: цисплатин – 150кг – І-й день і 5 днів 5-фторурацилу по 1,25г. Регрес пухлини – 20%. З 30.12.02р. по 10.01.03р. отримує повторний курс полі хіміотерапії по вказаній вище схемі (І/хв.. 4734/02). Регрес пухлини – 30%. 13.01.03р. поступає для продовження спец лікування (№І/хв.. 58/03). Враховуючий неоперабельний стан, хворому 15.01.03р. розпочато паліативний курс ДГТ. Таким чином хворий знаходився на лікуванні 6 місяців. Враховуючи розповсюдженість захворювання хворий радикальному лікуванню не підлягає.