Спосіб закриття кишкової нориці у дітей

Винахід відноситься до медицини, а саме до хірургії і дитячої хірургії, і може бути використаним для хірургічного лікування хвори х з кишковими норицями. Кишкові нориці бувають як природними так і набутими. Останні утворюються внаслідок гострих і хронічних запальних процесів в черевній порожнині. Нориці можуть бути також результатом ускладнень після операцій чи травм шлунково-кишкового тракту. Крім того, кишкові нориці штучно накладають з лікувальною метою при кишковій непрохідності, перитоніті, для виведення калових мас при пошкодженні нижче лежачих відділів кишечнику. Інтерес до питань хірургічної реабілітації пацієнтів з накладеними кишковими стомами (штучними норицями) на передній черевній стінці зберігається дотепер, не дивлячись на більш ніж 100-літній досвід використання останніх. У дітей стоми в абсолютній більшості використовують як проміжний етап при уроджених пороках розвитку і важких захворюваннях органів черевної порожнини [Ленюшкин А.И. Де тская колопроктология: Руководство для врачей. - Μ.: Медицина, 1990. - 352с.]. Найбільш часто застосовують наступну методику усунення кишкової нориці: Роблять циркулярний розріз слизуватої оболонки кишки, що несе норицю, на границі зрощення її зі шкірою черевної стінки. Відрізок кишки, розташований у товщі черевної стінки, мобілізують, отвір її закривають 2-4 заглибними швами або використовують для цієї мети гумовий ковпачок, який добре фіксують на стінці кишки шовковою ниткою. Потім занурюють мобілізовану кишку в черевну порожнину й уши вають наглухо рановий канал у товщі черевної стінки. Після усунення тимчасового ануса таким шляхом приступають до відновлення безперервності кишечнику. Для цього виконують серединну, звичайно нижню, лапаротомію, звільняють від зрощень, мобілізують і підтягують дистальну куксу кишки до несучої штучний анус. Після зняття заглибних швів чи ковпачка накладають міжкишковий анастомоз. Черевну рану закривають наглухо [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994]. Аналіз післяопераційних ускладнень після закриття стом даним способом свідчить про те, що часто та нагноєння ран після закриття варіює від 40 до 80%, неспроможність швів від 9 до 60%, а летальні кінці зустрічаються в 3-9% спостережень [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432с.; Рудин Э.П. Социальные аспекты у больных с Ъ временной колостомой // Хирур гия. - 1989. - №4. - С.75-78]. Для профілактики нагноєння запропоновано ушивання кишки у виді манжетки, використовуючи додаткову герметизацію устя нориці язикоподібними шкірними шматками, зверненими основами до ануса, які ушивають над кишкою у виді шкірного ковпачка, обробку сильнодіючими антисептиками [Рудин Э.П. Социальные аспекты у больных с временной колостомой // Хир ургия. - 1989. - №4. - С.75-78]. Для оперативного видалення зовнішньої кишкової нориці на петлі кишки запропонована наступна методика одноетапної операції - двостороннє виключення кишкової петлі, що несе норицю, з евагінацією і висіченням. Операцію виконують наступним чином. Розрізом відступивши від кишкової нориці розкривають черевну порожнину. Відшук ують привідні і відвідні петлі, які перетинають поблизу нориці. Кукси виключеної кишкової петлі, що несе норицю, перитонизують кисетом і введенням із зовні, через норицевий отвір, корнцангом вивертають, як палець рукавички, на передню поверхню черевної стінки. Прохідність кишечнику відновлюють анастомозом кінець в кінець чи бік в бік. Після евагінації кінців резектованої кишки з боку черевної порожнини, на місці нориці утворюється воронкоподібне втягнення, яке закривають кисетним швом, накладеним на очеревину. Черевну порожнину зашивають наглухо, вивернуті кінці кишки висікають. Рана на місці нориці гоїться вторинним натягом [Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432с.]. Своєю асептичністю ця операція привернула велику увагу і знайшла численних послідовників. Разом з тим висічення вивернутого назовні повношарового відрізка кишки з урахуванням фіксації її вивідного відділу протягом усієї товщі передньої черевної стінки практично не може вирішити задачі максимального зберігання опорних тканин передньої черевної стінки. Як правило, після виділення виведеної кишки і висічення рубців, має місце значний дефект передньої черевної стінки. У хворих, яким нориці накладалися на фоні перитоніту, спайкової непрохідності, а також при наявності парастомічних ускладнень (парастомічна грижа, абсцеси), існує реальна погроза ушкодження сусідньої петлі кишки. До недоліків методу можна віднести недостатню асептичність зовнішньочеревного етапу. При цьому, незважаючи на явну асептичність абдомінального етапу, загоєння рани черевної стінки відбувається вторинним шляхом, тобто через стадію гнійного запалення, що чревате утворенням післяопераційної вентральної грижі. Крім того, у хворих, особливо в дітей раннього віку, які перенесли кілька абдомінальних втр учань, виникає значний дефіцит вищевказаних тканин черевної стінки, які несуть важливе опорне навантаження. Разом з тим, вищеописаний спосіб закриття нориці є найбільш близьким до того, що заявляється по технічній сутності і результату, що може бути досягнутим, тому його обрано за прототип. В основу винаходу покладено задачу зменшення травматичності оперативного втручання і профілактика ускладнень. Задача, яку покладено в основу винаходу, вирішується тим, що у відомому способі закриття кишкової нориці, що включає двостороннє виключення кишкової петлі, що несе норицю, з евагінацією і висіченням, згідно з винаходом, виконують облямовуючий розріз в окружності нориці в границях шкіри і підшкірної клітковини, в який вводять двохпросвітну трубку, навколо якої накладають циркулярну провізорну лігатур у, ізольовану норицю повторно обробляють, шкіру висушують і фіксують до неї клейку антибактеріальну плівку або калоприймач, через верхівку якого трубку виводять назовні, її канали приєднують до двох подовжувачів, після обробки операційного поля виконують один з медіанних доступів, візуалізують петлю, що несе норицю, просвіт кишки перев'язують перед введеною трубкою, виконують перетинання брижів по лінії перев'язки кишки, її просвіт промивають, залишки брижів видаляють з дистального відрізка кишки до парієтальної очеревини, потім виконують циркулярний розріз з боку черевної порожнини до слизуватої відключеної кишки, яку демукозують у напрямку зовнішнього отвору нориці, слизуватий циліндр перетинають після накладення лігатури дистальніше орального відрізка кишки, кукси обробляють йодом, кінцями лігатури слизуватий циліндр фіксують до трубки і вивертають назовні через норицю після зняття лігатури, залишок серозно-м'язового циліндра розсікають вздовж і відтинають до парієтальної очеревини, яку ушивають з боку черевної порожнини з залишенням кінців лігатури, накладають кишковий анастомоз, відтинають серозно-м'язовий футляр разом зі слизуватою з боку шкіри, візуалізують апоневроз, залишені кінці лігатури зв'язують, лапаротомний доступ і шкіру ушивають. Зниження травматичності втр учання досягають за рахунок попередньої демукозації привідної петлі кишки в границях серозно-м'язового циліндра, візуального висічення його залишків та економного, зберігаючого висічення передньої черевної стінки з боку нориці з мінімальною травмою м'язової тканини передньої черевної стінки. Профілактику ускладнень досягають за рахунок асептичності втручання шляхом обробки ізольованої петлі розчинами антисептики, виконанням закритої демукозації, а також ізоляцією евагінованого слизуватого циліндру від черевної порожнини. Спосіб здійснюють наступним чином. Після обробки операційного поля виконують облямовуючий розріз в окружності нориці в границях шкіри і підшкірної клітковини. В норицю вводить 2-просвітну трубку, краї виведеної кишки захоплюють м'якими затисками, нижче кінців яких накладають циркулярну лігатур у, що щільно охоплює кишку навколо трубки. Після повторної обробки ізольованої таким способом нориці і висушування шкіри до неї фіксують клейку антибактеріальну плівку чи калоприймач відповідного діаметра, через верхівку якого трубку виводять назовні. Канали її приєднують до двох подовжувачів. На цьому «брудний» етап операції закінчений. Після зміни рукавичок і обробки операційного поля виконують один з медіанних доступів. Візуалізують петлю, яка несе норицю, і, відступивши 7-10см від передньої черевної стінки, просвіт кишки перев'язують перед введеною трубкою. Виконують перетинання брижів по лінії перев'язки кишки. Після проведеного в такий спосіб роз'єднання проксимального і дистального відрізків кишки просвіт її промивають спочатку 0,5л фурациліну, потім розчином антисептика з експозицією 3-5хв. Видаляють залишки брижі з дистального відрізка кишки до парієтальної очеревини. Після цього на відключеній кишці виконують циркулярний розріз з боку черевної порожнини до слизуватої, яку легко і безкровно демукозують в напрямку зовнішнього отвору нориці. Слизуватий циліндр перетинають після накладення лігатури дистальніше орального відрізка кишки. Кукси обробляють йодом. Кінцями лігатури слизуватий циліндр фіксують до трубки і вивертають назовні через норицю після зняття лігатури. Надлишок серозно-м'язового циліндра розсікають вздовж і відтинають під візуальним контролем до парієтальної очеревини. Останню ушивають з боку черевної порожнини з залишенням кінців лігатур. Після накладення кишкового анастомозу перед зашиванням черевної порожнини виконують відсікання серозно-м'язового футляра разом зі слизуватою з боку шкіри. Після візуалізації апоневрозу кінцями лігатур, залишеними в черевній порожнині, зсередини назовні з захопленням м'язового шару черевної стінки нитки виводять за межі апоневротичного шару. Зв'язавши їх, ліквідують дефект опорних тканин черевної стінки. Після цього послідовно ушивають лапаротомний доступ і шкіру в зоні вилученої нориці. Ефективність способу ілюструє наступний приклад. Приклад. Дитина С., 8 місяців, надійшов для оперативного закриття одностовбурної ілеостоми, накладеною в зв'язку з гострою клубово-ободовою інвагінацією з некрозом інвагінату 4 місяці назад, а також після ранньої релапаротомії, викликаною спайковою непрохідністю. Після передопераційної підготовки виконано оперативне втручання: Під ендотрахеальним наркозом після обробки операційного поля виконано облямовуючий розріз по границі шкірно-слизуватого переходу на глибину 1,5см по краю кишки. У привідний відділ тонкої кишки введена двохпросвітна фторопластова трубка діаметром 0,8см, навколо якої кишка перев'язана провізорною циркулярною лігатурою. Повторна обробка операційного поля. Зона серединного розрізу відділена від стоми асептичною клейкою плівкою. Серединна лапаротомія. В черевній порожнині масивний спайковий процес, найбільш виражений у зоні виведеної кишки. Розділення конгломерату петель вкрай утруднено через виражений фібро-адгезивний процес. Після лізису спайок проксимальніше конгломерату виділена привідна петля на відстані 10см від черевної стінки. Петля перев'язана циркулярною лігатурою. Потім виконано відділення брижі і видалення її по лінії перев'язки. Одночасно проводилося промивання ізольованої петлі 1% розчином діоксизину до «чистих вод». Дистальніше накладеної лігатури з боку черевної порожнини циркулярно розсічений серозно-м'язовий шар до слизуватої оболонки. Далі зроблена безкровна демукозація привідного до стоми відділу кишки. Слизувата пересічена дистальніше лігатури, накладеної на клубову кишку, оброблена йодом. Кінці лігатури зав'язані навколо дренажної трубки. Після цього знята провізорна лігатура в зоні зовнішнього отвору стоми, слизуватий циліндр евагінований назовні, оброблений 5% йодом. З боку черевної порожнини серозно-м'язовий циліндр розсічений до парієтальної очеревини з контролем повної демукозації. Залишки його висічені під візуальним контролем. Зроблено відділення конгломерату кишкових петель від черевної стінки й остаточний розділ спайок. Парієтальна очеревина уши та з захопленням м'язових структур і залишенням кінців лігатури. Виконано накладення ілеотрансферзо анастомозу з формуванням антирефлюксного клапана. З боку стоми виконано циркулярне перетинання серозно-м'язового футляра над апоневрозом і видалення його залишків разом зі слизуватою, попередньо ізольованою серветкою. Візуалізовано апоневроз. Кінцями лігатур, які накладені на черевном'язовий шар виконано прошивання із середини на зовні з захватом країв апоневрозу в зоні висіченої стоми. Кінці лігатури зав'язані. Черевна порожнина пошарово ушита наглухо. Шкіра і підшкірна клітковина в зоні стоми ушиті. Асептична пов'язка. Післяопераційний період без ускладнень. Рани зажили первинним натягом. Дитина виписана через дві неділі від моменту операції. Оглянута через 1 місяць. Батьки скарг не пред'являли.