Спосіб діагностики хронічних дифузних захворювань печінки

Винахід належить до галузі медицини, зокрема, педіатрії, гастрентерології та променевої діагностики і може бути використаний для діагностики хронічних уражень печінки. Відомий спосіб діагностики фіброзу та цирозу печінки (Radiology, April 2003. - Vol. 227. - p.89-94). Авторами запропоновано комплексний спосіб оцінки стану печінки за допомогою ультразвукових діагностичних ознак (вузловатість поверхні печінки, гіпертрофію хвостатої долі печінки та особливості кровотоку у печінкових венах) в порівнянні з результатами гістологічного аналізу. Проте автори засвідчують, що гіпертрофія хвостатої частки печінки та особливості кровотоку у печінкових венах не є показниками, що можуть з високою достовірністю ставити діагноз фіброзу. Також є певне критичне відношення до гістологічних результатів пункційної біопсії печінки, поскільки спосіб має 100% специфічність і 70% чутливість. В той же час спосіб пункційної біопсії часто викликає різнобічні ускладнення. Автори вважають, що наявність вузлів у паренхимі є найбільш інформативним показником для постановки діагнозу у хворих на важкий цироз або фіброз печінки при асимптоматичному перебігу захворювання. Недоліком роботи є те, що запропонований авторами спосіб дозволяє визначати лише важкі ступені захворювання і не розповсюджується на менш виражені прояви хвороби. Найбільш близьким за технічною суттю є спосіб оцінки вентральної поверхні печінки у хворих на цироз печінки за допомогою високочастотного ультразвукового випромінювання [Simonovsky V. The diagnosis of cirrhosis by high resolution ultrasound of the liver surface // The British Journal of Radiology.-1999. - Vol. 72. - Issue 853. - p. 29 – 34]. Автори зробили порівняльний аналіз отриманих результатів ультразвукового обстеження з даними лапароскопії та біопсії. При цьому вони показали значну діагностичну цінність способу високочастотного ультразвукового обстеження - до 91,8 %. Недоліком даного способу є відсутність відомостей про дослідження діафрагмальної поверхні печінки, паренхіми органу, що безпосередньо прилягає до гліссонової капсули, а також відсутність даних можливостей вищеозначеного методу в діагностиці дифузних захворювань печінки. В основу запропонованого способу діагностики хронічних дифузних захворювань печінки покладена задача оцінки маркерних показників структури паренхіми печінки, що надасть можливість неінвазивно обстежувати хворих, не проводячи в більшості випадків пункційних біопсій, та своєчасно розпочинати лікування з метою попередження ускладнень та зменшення інвалідизації пацієнтів з захворюваннями печінки. Поставлена задача способу діагностики хронічних ди фузних захворювань печінки вирішується шляхом її ехографії, згідно винаходу додатково досліджуються наступні якісно-кількісні показники: наявність ущільнення гліссонової капсули та звивистість її контурів; наявність вузлів регенерації 2-5 мм під капсулою та в паренхимі, яка доступна для дослідження; аналіз текстури тканини печінки, що оцінюється підрахунком кількості ехопозитивних утворень у вигляді крапок, трикутників або тубулярні структури розміром до 2 мм у кількості більшої за одне утворення в 1 см 2 ехографічного зрізу. Причинно-наслідковий звязок заявлених маркерних показників з позитивним результатом, що досягається полягає в наступному: всі запальні реакції в організмі людини протікають з залученням в патологічний процес системи сполучної тканини. Ущільнення гліссонової капсули, в структурі якої переважає сполучна тканина, є одним із проявів хронічного ураження печінки. Певне значення в досить складному патогенезі хронічних гепатитів має підвищена проліферативна активність сполучнотканинних клітин. Темп проліферації цих клітин майже в 10 раз вищий за гепатоцити. Тому сполучнотканинні клітини, які в основному представлені лімфоцитами, плазмоцитами, фібробластами, локалізуються навколо здорових на початку хвороби гепатоцитів та призводять до їх загибелі при прогресуванні захворювання. В процесі хронічного запалення має значення і гіпоксія, яка виникає через порушення мікроциркуляції і, зокрема, призводить до капіляризації синусоїдів. Запропонований спосіб вирішується наступним чином: ультразвукове дослідження виконується вранці натщесерце в положенні хворого на спині. Для забезпечення повного контакту датчика зі шкірою її змащують гелем для ультразвукового дослідження. Обстеження проводиться в режимі реального часу (В-режим), після проведення рутинного обстеження за допомогою датчиків 3,5-5,0мГц, використовуються датчики високочастотного ультразвукового випромінювання (частота 7,5-10мГц). Головними доступами є праве підребер'я та епігастральна область. Спочатку проводиться сагітальне сканування. Датчик розташовують по серединній лінії живота зразу під реберною дугою та переміщують його на 0,5-1,0 см вліво, скануючи ряд паралельних зрізів до зовнішнього краю лівої частки печінки. Потім так же переміщують датчик вправо. Далі датчик переводять в горизонтальне положення і переміщують його з такими ж інтервалами від мечевидного відростка до пупка. Зміна кута вводу ультразвукового променя дозволяє міняти площину сканування, це допомогає оцінити структур у паренхіми та форму печінки, чіткість контурів глісонової капсули. Наявність ущільнення капсули та її звивистість оцінюється при скануванні як правої, так і лівої часток печінки. Для послідуючого аналізу тканини органу використовуються ультразвукові зрізи паренхіми правої та лівої часток печінки, при максимальному якісному акустичному контакті датчика з шкірою пацієнта для виключення можливості появи акустичних арте фактів. Спосіб діагностики демонструється наступними прикладами: 1. Хворий Микола Ф., 12 років (історія хвороби № 2836 - 2003р.), знаходився на лікуванні в клініці гастроентерології ІПАГ АНУ з діагнозом: Хронічний вірусний гепатит С, фаза реактивації, мінімальна активність. Хронічний холецистохолангіт. Дисплазія сполучної тканини. Тривалість захворювання за даними анамнезу більше 5-ти років. Проведене біохімічне дослідження крові виявило підвищення рівня трансаміназ до 1,5 норми (N); решта показників в межах норми. Клінічно: гепатоспленомегалія, малі печінкові знаки - відсутні. З метою визначення активності процесу та стадії захворювання, окрім біохімічного та серологічного дослідження крові, проведена пункційна біопсія печінки. Гістологічна оцінка біоптату печінки проводилась за розробленим протоколом. Результати дослідження наступні: відмічається виражена лімфоцитарна інфільтрація портальних трактів, а також портальних септ - більше 4 балів, некроз гепатоцитів - 2 бали, індекс гістологічної активності активності (ІГА) - більше 4 балів, гістологічній індекс склерозу (ГІС) - 2 - 3 бали, перипортальні септи та неповні портоцентральні. Гістологічні маркери HCV-інфекції: жирова дистрофія - менше 1-го бала, гідропічна дистрофія - більше 1-го бала, ацидофільні тільца Каунсильмена більше 1-го бала. Простір Дісе розширений, в ньому відмічаються мікрофібрили без періодичності (4-12 мм) - 2 бали та вогнища тонких колагенових фібрил (14 - 30 мм). Результати ультразвукового дслідження печінки та жовчного міхура: жовчний міхур з деформацією в верхній третині та шийці, стінки помірно ущільнені. Печінка: правий косий розмір - 128 мм, лівий - 81 мм. При застосуванні датчика 7,5-10мГц: ущільнення стінок дрібних судин, внутрішньопечінкових жовчних проток, гліссонова капсула ущільнена, має звивистий контур, ехогенність паренхіми підвищена дифузно нерівномірно помірно, дрібновогнищевий характер за рахунок ехопозитивних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур від 7 до 8 на 1 см 2. Діаметр портальної вени - 11 мм. 2. Хвора Віра Д., Проків (історія хвороби № 2291 - 2004р.): знаходилась на обстеженні та лікуванні в клініці гастроентерології ІПАГ АМН України з діагнозом: Автоімунний гепатит І тип, висока активність. Екзогенний гіперкортицизм. Астеноневротичний синдром. Тривалість захворювання за даними анамнезу більше року. Захворювання почалось як гострий вірусний гепатит. Проведене серологічне дослідження крові дозволило виключити вірусну етнологію хвороби печінки. За даними параклінічного дослідження встановлена висока активність процесу в печінці: підвищення рівня білірубіна до 5 N, переважно за рахунок прямого; АЛТ - 9 N; ACT - 8 N; тимолової проби - 5 - 6 N; загальний білка -1,5 N; углобулінів - 1,5 N; ЦІК - 6 - 8 N; Ig G - 1,5 N. Наявність ANA (антинуклеарних антитіл) підтвердило автоімунний характер захворювання. Проведена пункційна біопсія печінки. Результати гістологічного дослідження біоптату: ІГ А більше 4-х балів; відмічаєтся виражена інфільтрація лімфоцитами та плазматичними клітинами перипортальної зони та портальних трактів. В портальних трактах утворення по типу лімфатичних фолікулів. В паренхимі має місце велика кількість вогнищеве розташованих фібробластів. Має місце ступінчатий некроз гепатоцитів. ПС - 1 бал, що характерно для портального та перипортального склерозу. При фарбуванні по Ван-Гізону відмічається поодиноке утворення несправжніх часток з грубою волокнистою сполучною тканиною. Результати ультразвукового дослідження печінки (датчик 3,5мГц): жовчний міхур з деформацією в нижній третині. Печінка: правий косий розмір - 131 мм, лівий - 83 мм, стінки внутрішньопечінкових жовчних проток, дрібних судин ущільнені, у воротах печінки - ехопозитивне утворення діаметром 6 мм. Діаметр портальної вени 12 мм. Датчик 7,5-10мГц: гліссонова капсула ущільнена, має звивистий контур, визначаються ізоехогенні утвори діаметром приблизно 2 мм під капсулою, ехогенність паренхіми дифузно нерівномірна за рахунок ізоехогенних утворень у вигляді трикутників та тубулярних структур 8 - 10 на 1 см 2. Таким чином, вищевикладені дані свідчать про застосування даного способу з найбільшою серед існуючих способів точністю, що може використовуватися для клінічного та абмулаторного обстеження хворих на дифузні захворювання печінки з метою постановки діагнозу на ранній стадії захворювання та динамічного спостереження за розвитком хвороби і ефективності проводимого лікування.