Спосіб лікування інтрамурального ходу коронарної артерії при супутній хірургічній кардіальній патології шляхом епікардіотомії

Спосіб лікування інтрамурального ходу коронарної артерії при супутній хірургічній кардіальній патології шляхом епікардіотомії, який відрізняється тим, що перед основним етапом оперативного втручання з приводу будь-якої хірургічної патології проводять ревізію поверхні серця та вінцевих артерій, пальпаторну оцінку наявності кальцинатів та при підозрі на інтрамуральний хід коронарної артерії, за умови відсутності в ній атеросклеротичного ураження, спочатку виконують епікардіотомію, що полягає в поступовому розсіченні епікарду до оголення поверхні артерії, з проведенням коагуляції, при потребі, а потім виконують основний етап операції у вигляді корекції кардіальної патології. Винахід відноситься до медицини, зокрема до кардіохірургії, і може бути використаний з метою покращення вінцевого кровотіку при інтрамуральному ході коронарних артерій. Інтрамуральна коронарна артерія (ІКА) - аномалія розташування коронарної артерії, що залягає під м'язевим сегментом. Характерна наявність систолічної компресії різного ступеню виразності при якій порушується вінцевий кровотік, що може призвести до стенокардії напруги, інфаркту міокарду, важких порушень серцевого ритму та навіть раптової серцевої смерті. ІКА часто поєднується з іншими кардіальними захворюваннями, а враховуючі тяжкий перебіг та можливість виникнення раптової смерті у хворих з цією аномалією, необхідно було розробити метод лікування ІКА, що покращить вінцевий кровотік, та попередить розвиток життєво погрожуючих ускладнень в безпосередній та віддалений післяопераційний період. Здебільшого це інтраопераційна знахідка хірургів при операціях коронарного шунтування. Відомий спосіб лікування ІКА - стентування тунельованого сегменту вінцевої артерії стентом з лікарським покриттям, що вперше було виконано Stables у 1995 році у важких хворих з симптоматичними ТКА [Stables RH, Knight CJ, McNeill JG, Sigwart U. Coronary stenting in the management of myocardial ischaemia caused by muscle bridging. Br Heart J. 1995; 74:90-92]. Недоліком цього способу є значна вартість стентів з лікарським покриттям та високий ризик рестенозів в стентах (36%), що може призвести до ще сильнішого погіршення клінічної картини, та в деяких випадках навіть неможливості проведення додаткових оперативних втручань. Також можливе життєво небезпечне ускладнення цієї процедури у вигляді дисекції вінцевої артерії, що вимагає термінового перевезення хворого в операційну для виконання ургентної операції на відкритому серці [Haager PK, Schwarz ER, vom Dahl J, Klues HG, Reffelmann T, Hanrath P. Long-term angiographic and clinical follow-up in patients with stent implantation for symptomatic myocardial bridging. Heart. 2000; 84:403-408]. Інший відомий метод лікування хворих з ТКА проведення коронарного шунтування з викорис (19) UA (11) 91284 (13) (21) a200814243 (22) 10.12.2008 (24) 12.07.2010 (46) 12.07.2010, Бюл.№ 13, 2010 р. (72) КНИШОВ ГЕННАДІЙ ВАСИЛЬОВИЧ, ГОГАЄВА ОЛЕНА КАЗБЕКІВНА, КРИКУНОВ ОЛЕКСІЙ АНТОНОВИЧ, РУДЕНКО АНАТОЛІЙ ВІКТОРОВИЧ (73) НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВОСУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. М.М. АМОСОВА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ (56) Stables R.H., Knight C.J., McNeill J.G., Sigwart U. / Coronary stenting in the management of myocardial ischaemia caused by muscle bridging // Br. Heart J. - 1995, vol.74. - P.90-92 Haager P.K., Schwarz E.R., Dahl J vom, Klues H.G., Reffelmann T., Hanrath P. / Long-term angiographic and clinical follow-up in patients with stent implantation for symptomatic myocardial bridging // Heart. - 2000, vol.84. - P.403-408 Villareal R.P., Mathur V.S. / The string phenomenon: an important cause of internal mammary artery graft C2 1 3 91284 танням лівої внутрішньої мамарної артерії на працюючому серці [65. Villareal RP, Mathur VS. The string phenomenon: an important cause of internal mammary artery graft failure. Texas Heart Inst J. 2000; 27:346-349]. Недоліком цього методу є часта неспроможність мамарного анастомозу внаслідок недостатнього градієнту тиску, конкуруючого кровотіку з подальшою атрофією шунта. В основу винаходу поставлена задача створити метод хірургічного лікування хворих з кардіальною патологією поєднаною з інтрамуральним ходом коронарних артерій без супутнього атерослеротичного їх ураження, що буде доступний, ефективний, дешевий, та дозволить значно поліпшити безпосередні та віддаленні результати оперативного втручання, покращить якість життя хворих. Поставлена задача вирішується тим, що спосіб лікування інтрамурального ходу коронарної артерії при супутній хірургічній кардіальній патології шляхом епікардіотомії, передбачає оперативне втручання. Згідно винаходу перед основним етапом оперативного втручання з приводу будь-якої хірургічної патології проводиться ревізія поверхні серця та вінцевих артерій, пальпаторна оцінка наявності кальцинатів та при підозрі на інтрамуральний ход коронарної артерії, за умови відсутності в ній атеросклеротичного ураження, спочатку виконують епікардіотомію, що заключається в поступовому розсічені епікарду до оголення поверхні артерії, з проведенням коагуляції при потребі, а потім виконують основний етап операції у вигляді корекції кардіальної патології. Причинно-наслідковий зв'язок між пропонованим методом лікування і результатом полягає в проведенні ревізії поверхні серця та вінцевих артерій, що дає змогу визначити хід коронарної артерії, що разом з пальпаторною оцінкою наявності кальцинатів дає змогу виявити значні супутні атеросклеротичні ураження, відсутність яких дає змогу проводити декомпресію коронарної артерії без втручання на самій артерії, виконання епікардіотомії з поступовим розсіченням епікарду дозволить виконати визволення артерії від оточуючих тканин при поверхневому її ході, що дозволить попередити життєво погрожуючі порушення ритму, ішемічні ускладнення при супутній кардіальній патології, коагуляція під час епікардіотомії виконується при потребі, що дає змогу запобігти періопераційним кровотечам. Спосіб здійснюється таким чином: перед основним етапом оперативного втручання з приводу будь-якої кардіальної хірургічної патології проводиться ревізія поверхні серця та вінцевих артерій, пальпаторна оцінка наявності кальцинатів та при підозрі на інтрамуральний ход коронарної артерії, Комп’ютерна верстка Н. Лиcенко 4 за умови відсутності в ній атеросклеротичного ураження, спочатку виконують епікардіотомію, що заключається в поступовому розсічені епікарду до оголення поверхні артерії, з проведенням коагуляції при потребі, а потім виконують основний етап операції у вигляді корекції кардіальної патології. Спосіб ілюструється прикладами його конкретного виконання. Приклад 1: Хворий М, 20p., поступив в НІССХ ім. М. Амосова з приводу інфекційного ендокардиту, при проведені коронарографії окрім аортальної вади серця діагностували інтрамуральний хід середньої третини передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії (ПМШГ ЛКА) з систолічною компресією 90%. Під час операції протезування аортального клапану одразу після продольної стернотомії, перикардіотомії виконали ревізію поверхні серця та вінцевих артерій, пальпаторно оцінили, що кальцинатів коронарних артерій нема, а ПМШГ ЛКА в середній третині дійсно проходила інтрамурально, спочатку виконали епікардіотомію, з поступовим розсіченням епікарду, коли поверхня артерії стала оголена та проведена коагуляція для профілактики кровотечі. Далі виконали протезування аортального клапану за стандартною методикою. Операційний та післяопераційний період пройшов без ускладнень. Через тиждень після операції контрольна коронарографія показала відсутність зон систолічної компресії над ПМШГ ЛКА. Приклад 2: Хворий Г., 69p., з комбінованою аортальною вадою серця звернувся в НІССХ ім. М.Амосова для проведення операції протезування аортального клапану. При проведені планової ангіографії локальних атеросклеротичних уражень коронарних артерій не виявили, а окрім комбінованної аортальної вади серця був діагностован інтрамуральний хід ПМШГ ЛКА в проксимальній та середній третині з систолічною компрессією 30%. Перед початком операції протезування аортального клапана при ревізії серця інтрамуральний хід ПМШГ ЛКА підтвердився саме на границі просимальної та середньої третини артерії, виконали епікардіотомію, шляхом поступового розсічення епікарду з паралельною коагуляцією оточуючих тканин. Далі провели протезування аортального клапану за стандартною методикою. Операційний та післяопераційний період пройшов без ускладнень. Через тиждень після операції контрольна коронарографія показала відсутність зон систолічної компресії над ПМШГ ЛКА. Таким чином, спосіб що пропонується є доступний, ефективний, відносно дешевий, що дозволить значно поліпшити безпосередні та віддаленні результати оперативного втручання, покращить якість життя хворих. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601