Спосіб хірургічного лікування постпроменевої ректо-вагінальної нориці у разі захворювання на рак шийки матки

М.кл?А61В17/00 Спосіб хірургічного лікування постпроменевої ректо-вагінальної нориці у разі захворювання на рак шийки матки. Винахід належить до області медицини, а саме, до онкопроктології і онкогінекології і може бути використаний для хірургічного лікування постпроменевих ректо-вагінальних нориць у хворих на рак шийки матки Відомий спосіб хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць [ 1 ], при якому на відстані близько 1 см від краю нориці на добре рухому слизову кишки накладують 4 затискувача Кохера, до середини від яких проводять оточуючий норицевий отвір розріз слизової до підслизистого шару Потім затискувачі перекладують на зовнішні краї рани слизової, останню відсепаровують з боку на відстань до 2 см і оголяють м'язовий шар кишки, тобто, виконують часткову демукозацію з залишенням у центрі цієї ділянки нориці, яка оточена манжеткою невідсепарованої слизової Після додаткової невеликої відсепаровки внутрішніх країв розрізу в бік норицевого отвору на м'яз кишки накладують кисетний або Z-образний шов (один чи два), використовуючи при цьому кетгут або летилан середньої товщини Під час затягування швів відбувається ввернення слизової, яка залишилась у поєднанні з краями нориці, у отвір каналу самої нориці ( за напрямком до піхви) Поверх цього шва накладують шви на слизову кишки При цьому "загоєння рани з боку піхви відбувається завдяки рубцюванню ввернутої у отвір норицевого каналу частково відсепарованої слизової прямої кишки " [ 1, стор. 124 ]. Недоліком відомого способу є неможливість його використання для хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць, які виникли після променевого лікування у хворих на рак шийки матки Однією з умов успішного закриття нориці між піхвою і прямою кишкою є достатня мобілізація стінок прямої кишки у області нориці - "основною задачею при закритті 2. ректо-вагінальних нориць є створення досить гарної мобілізації прямої кишки в області нориці, що в основному і забезпечує у подальшому гарне загоєння" [ 1, стор 123 ] Проте після проведення променевої терапії у стінці піхви і прямої кишки настають запальні, здебільшого дуже виражені зміни, які призводять у подальшому до розвитку в стінках піхви і прямої кишки склеротичних і атрофічних змін [ 2, стор 66 ], [ З, стор 147-148 ], [ 4, стор 123 ], [ 5, стор 331 ] У ряді випадків в результаті розвитку вираженого склеротичного процесу відбувається різке звуження отвору піхви і/або прямої кишки [ 2, стор 66 ], [ 5, стор 331 ] У цих умовах достатньо мобілізувати стінки піхви і прямої кишки не можливо Крім того, зниження регенераторного потенціалу тканини після проведення променевої терапії [ 6, стор 185 ], [ 7, стор 173 ] призводить до того, що сподіватись загоєння рани після закриття нориці шляхом її ушивання не уявляється можливим Відомий спосіб хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць [ 8 ], при якому розширюють задній прохід, "роблять напівциркулярний розріз по межі шкіри і слизової оболонки прямої кишки, якщо норицевий хід відкривається в кишку низько, і циркулярний, якщо норицевий хід відкривається на рівні середньої третини піхви Края кишки фіксують затискувачами, потім її виділяють з навколишньої поручпрямокишковоі клітковини, підтягують донизу так, щоб норицевий отвір виявився виведеним за межі заднього проходу Кишку підшивають вузлуватими шовковими або кетгутовими швами до країв оперованої рани, надлишок кишки відсікають Дефект з боку піхви зашивають після зсічення рубцево змінених тканин пошарово вузлуватими кетгутовими швами" [ 8, стор 183 ] Проте, даний спосіб також не може бути використаний для хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць, які виникли після променевого лікування у хворих на рак шийки матки, внаслідок розвитку вираженого склеротичного процесу, що призводить до звуження отвору піхви і /або прямої кишки [ 2, стор 66 ], [ 5, стор 33 ] У цих умовах достатньо мобілі 3. зувати стінки піхви і прямої кишки неможливо Крім того, зниження регенераторного потенціалу тканини після проведення променевої терапії [ 6, стор 185 ],[ 7, стор 173 ] призводить до того, що сподіватись загоєння рани після закриття нориці шляхом її ушивання не уявляється можливим Відомий спосіб хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць [ 9 ], при якому накладують двоствольний анус на сигмовидну кишку, що призводить до ізоляції зони нориці від кишкового вмісту і покращує умови для и загоєння [ 9, стор 120 ] Недоліком відомого способу є інвалідизація хворого в результаті накладання кишкової нориці на черевній стінці, яка протягом тривалого часу не можебути закрита через повільне загоєння ректо-вагінальної нориці із-за склеротичних змін у тканинах [ 2, стор 66 ], [ 3, стор 147-148 ], [ 4, стор 123 ], [ 5, стор 331 ] і зниження регенераторного потенціалу в них, в результаті впливу променевої терапії [ 6, стор 185 ],[ 7, стор 173 ] Відомий спосіб хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць [ 10 ], при якому розділяють обидва органи абдомінальним доступом зі зсіченням норицевих отворів і роздільно ушивають дефекти у піхвовій і прямокишковій стінках з боку черевної порожнини При цьому надійність ліквідації нориці підвищують шляхом зміщення лінії швів по відношенню один до одного [ 10, стор 416, 422 ] Недоліком відомого способу є неможливість його використання для хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць, які виникли після променевого лікування у хворих на рак шийки матки за такими причинами Однією з умов успішного закриття нориці між піхвою і прямою кишкою є достатня мобілізація стінок прямої кишки в області нориці - "основною задачею при закритті ректо-вагінальних нориць є створення досить гарної мобілізації прямої кишки в області нориці, що в основному і забезпечує у подальшому добре загоєння" [ 1, стор 123 ] Проте, після проведення променевої терапії у стінці піхви і прямої кишки наста ють запальні здебільшого дуже виражені, зміни, що призводять у подальшому до розвитку в стінках піхви і прямої кишки склеротичних і атрофічних змін [ 2, crop 66], [3, стор Ї47-148 ], [ 4, стор 123 ], [ 5, стор 331 ] У ряді випадків в результаті розвитку вираженого склеротичного процесу відбувається різке звуження отвору піхви і/ або прямої кишки [ 2, стор 66 ], [ 5, стор 331 ] У цих умовах достатньо мобілізувати стінки піхви і прямої кишки для ушивання нориці неможливо Крім того, зниження регенераторного потенціалу тканини після проведення променевої терапії [ 6, стор 185 ], [ 7, стор 173 ] призводить до того, що сподіватись загоєння рани після закриття нориці шляхом її ушивання не уявляється можливим Відомий спосіб хірургічного лікування ректо-вагінальних нориць [ 10 ], при якому "ліквідація анастомозу може бути досягнута шляхом черевно-анальної резекції прямої кишки зі зведенням сигмовидної" [ 10, стор 422 ], під час виконання якої ректовагінальну норицю пересікають при мобілізації прямої кишки по передньому півколу і пряму кишку, яка несе норицю, зводять на промежину Черевно-анальну резекцію прямої кишки зі зведенням сигмовидної виконують таким чином 3 боку черевної порожнини підготовлюють ділянку кишки для зведення При цьому "визначаючим при підготовці ділянки кишки для зведення є рівень перев'язки магістральних судин,який розрізняється, залежно від анастомозів між судинами лівої половини ободової і прямої кишки [ 10, стор 222 ] Перев'язують магістральні судини на тому або іншому рівні, залежно від варіанту кровопостачання товстої кишки, розправляють брижу сигмовидної кишки " Після встановлення рівня гарного кровопостачання кишку звільняють від брижі і жирових підвісків у дистальному напрямку, накладують кисетні шви і розсікають між ними кишку апаратом НЖКА-40 з подальшим затягуванням кисетних швів На обидві кукси одягають гумов] ковпачки або рукавички Після цього кишку, приготовану для зведення, укладують в верхню частину лівого бокового каналу і бригада хірургів, яка оперує у черевній порожнині, виконує мобілізацію прямої кишки до м'язів та 5. зового дна. Одночасно бригада хірургів, яка працює з боку промежини, трансанально пересікає і перев'язує пряму кишку вище зубчатої лінії на 1-1,5 см" [ 10, стор 223-225 ] Зводять підготовану кишку на промежину, вище пухлини резецюють, препарат видаляють і формують "так званий безшовний анастомоз При цьому залишають надлишок зведеної кишки, який фіксують 4-6 швами до шкіри навколо анального каналу. Надлишок кишки відсікають на рівні перианальної шкіри на 12-14-у добу після втручання" [ 10, стор 226 ] Недоліком відомого способу, обраного за спосіб-прототип, є висока імовірність розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді в результаті неминучого інфікування малого таза з боку піхви після розсічення ректо-вагінальної нориці великого діаметру, оскільки дефект на стінці піхви не вшивають Вшити такий норицевий отвір на піхві неможливо, так як після проведення променевої терап ії в стінці піхви настають запальні, здебільшого дуже виражені, зміни, які призводять у подальшому до розвитку у його стінках склеротичних і атрофічних змінень [ 2, стор. 66 ], [ З, стор. 147-148 ], [ 4, стор 123 ], [ 5. стор 331 ]. У цих умовах мобілізувати адекватно для ушивання стінки піхви неможливо Крім того, зниження регенераторного потенціалу тканини після проведення променевої терапії [ 6, стор 185 ],[ 7, стор. 173 ] призводить до того, що сподіватись загоєння рани після закриття нориці великого діаметра шляхом його ушивання не уявляється можливим Розрахунок на те, що зведена сигмовидна кишка "затампонує" норицевий отвір на піхві безпідставний через суттєву різницю між діаметром зведеної кишки і січенням малого таза, яка призводить до того, що між зведеною сигмовидною кишкою і піхвою буде залишатись досить велика відстань Крім того, при використанні даного способу існує висока імовірність ретракці1 зведеної кишки ( з розвитком у подальшому гнійно-септичних ускладнень ) після відсіченго її надлишку, внаслідок того, що слизову анального каналу не зсікають і зведену кишку фіксують до верхнього краю анального каналу лише на невеликій площині зіткнення, що в умо 6. вах постпроменевих змінень тканини і зниження їх регенераторного потенціалу після променевого лікування може призвести до неспроможності такого безшовного колоанального анастомозу В основу способу поставлена задача припинення пасажу кишкового вмісту через ділянку прямої кишки у місці розташування ректовагінальної нориці Поставлена задача розв'язується тим, що виконують пересічення прямої кишки вище нориці, зводять проксимальну частину пересіченої прямої кишки позаду кукси прямої кишки на промежину і помішують її Е анальному каналі в тунелі між заднім півколом відсепарованоі слизової кукси прямої кишки заднім півколом внутрішнього і зовнішнього сфінктерів прямої кишки. Сутність способу полягає у тому, що після мобілізації переднього півкола прямої кишки до ректо-вагінальної нориці, формують тунель позаду прямої ки шки до м'язів тазовок дна, виконують пересічення прямої кишки вище нориці, прошивають куксу прямої кишкіапаратом УО-60, занурюють її в кисетний шов, мобілізують сигмовидну кишку з пересічен ням верхньої прямокишкової артерії і вени нижче відходження останньої сигмовидної, помішують сформований трансплантат, який складається з проксимальної частини пересічено прямої кишки і мобілізованої сигмовидної кишки в тунель позаду кукси прямої кишки, з бою промежини виконують розсічення слизової анального каналу на рівні перианальноі шкіри ш задньому півколу, відсепаровують її вверх по кишці вище рівня внутрішнього сфінктера, фо рмуючи тунель між відсепарованою слизовою і замикаючим апаратом, розсікають м'язовиі (циркулярний і подовжний ) і адвентиціальний шари прямої кишки вище внутрішнього ефі нктера, проникаючи таким чином у позадупрямокишковий простір і зводять на промежин; підготовлений трансплантат, містячи в анальному каналі проксимальну частину пересічене прямої кишки і фіксують її на рівні перианальноі шкіри до відсепарованоі слизової анальнол каналу по передньому півколу і перианальній шкірі по задньому півколу. 7. Новим у заявленому способі є те, що обширну ректо-вапнальну норицю не вшивають, а ізолюють разом з куксою прямої кишки , яка несе норицю, проксимальний відділ пересіченої прямої кишки зводять на промежину і поміщують в анальному каналі у тунелі між заднім півколом відсепарованої слизової кукси прямої кишки і заднім півколом зовнішнього і внутрішнього сфінктерів, демукозацію анального каналу виконують лише по задньому півколу анального каналу Це дає можливість ізолювати ректовагінальну норицю в результат припинення пасажу кишкового вмісту через пошкоджену ділянку прямої кишки, зменшшт імовірність розвитку гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді і одержат* задовільні функціональні результати в результаті збереження пасажу кишкового вмісту черег анальний канал і задовільної континенції Зменшення імовірності розвитку гнійно-септичню ускладнень у післяопераційному періоді пов'язано, поперше, зі зменшенням інфікування ма лого таза у зв'язку зі збереженням цілісності ректо-вагінальної нориці під час операції, і по друге, з підвищенням надійності ректо-ректального безшовного анастомозу внаслідок збіль шення площини зіткнення зрошувальних поверхнів в результаті поміщення зведеної прок симальної частини пересіченої кишки у тунелі між відсепарованою слизовою анального ка налу і сфінктерами Задовільна анальна континенція зумовлена як збереженням рефлекторне зони на слизовій оболонці переднього пошкодженого півкола анального каналу, так і збере женням основних анатомічних структур, які складають замикаючий апарат прямої кишю ( петлі лобково-прямокишкового м'яза, усіх порцій зовнішнього сфінктера і частково внут рішнього сфінктера). Сутність винаходу ілюстрована на іл 1-7, де прийняті таки позначки Ілюстрація 1. 1 - сигмовидна кишка, 2 - ректосигмоідний відділ прямої кишки, 8. 3 - лінія розсічення очеревини спереду від прямої кишки, 4 - постпро мене вий рубець на місці пухлини шийки матки, 5 - верхня стінка ректо-вагінальної нориці, 6 - ректо-вагінальна нориця, 7 - ампулярна частина прямої кишки, 8 - піхва, 9 - сфінктер прямої кишки, 10 - анальний канал Ілюстрація 2 1 - ректосигмоідний відділ прямої кишки, 2 - край очеревини малого таза спереду від прямої кишки, 3 - верхня стінка ректо-вагінальної нориці, 4 - сформований тунель позаду прямої кишки, 5 - сфінктер прямої кишки Ілюстрація З 1 - брижа сигмовидної кишки, 2 - лінія розсічення очеревини у основи брижі сигмовидної кишки, 3 - сигмовидна кишка, 4 - кукса пересіченої верхньої прямокишкової артерії, 5 - проксимальна частина пересіченої прямої кишки, 6 - лінія апаратного шва на проксимальній частині пересіченої прямої кишки, 7 - край очеревини малого таза спереду від прямої кишки, 8 - лінія апаратного шва на дистальній частині пересіченої прямої кишки (куксі пряме кишки), 9 - дистальна частина пересіченої прямої кишки ( кукса прямої кишки), 10 - кисетний шов на куксі прямої кишки Ілюстрація 4 1 - проксимальна частина пересіченої прямої кишки, вкрита гумовим ковпаком, 2 - край очеревини малого таза спереду від прямої кишки, 3 - зав'язана нитка кисетного шва, 4 - дистальна частина пересіченої прямої кишки (кукса прямої кишки) Ілюстрація 5 1 - брижа сигмовидної кишки, 2 - сигмовидна кишка, 3 - край очеревини малого таза спереду від прямої кишки, 4 - дистальна частина пересіченої прямої кишки (кукса прямої кишки), 5 - ректо-вагінальна нориця, 6 - відсепарована слизова заднього півкола кукси прямої кишки, 7 - сфінктер прямої кишки (заднє півколо), 8 - сфінктер прямої кишки (переднє півколо), 9 - проксимальна частина пересіченої прямої кишки Ілюстрація 6 1 - сигмовидна кишка, 2 - очеревина малого таза, що покриває зверху куксу прямої кишки, 3 - П-образні шви, які фіксують очеревину малого таза зверху кукси прямої кишки, 4 - кукса прямої кишки Ілюстрація 7 1 - піхва, 10. 2 - ректо-вапнальна нориця; 3 - кукса прямої кишки, 4 - кисетний шов на куксі прямої кишки, 5 - апаратний шов на куксі прямої кишки; 6 - очеревина малого таза, що покриває зверху куксу прямої кишки, 7 - сигмовидна кишка, 8 - верхній край пересічених м'язового (а) і адвентиціального (б) шарів заднього півкола кукси прямої кишки, 9 - відсепарована слизова оболонка заднього півкола кукси прямої кишки, 10 - нижній край пересічених м'язового (а) і адвентиціального (б) шарів заднього ПІВКОЛІ кукси прямої кишки, 11 - частково збережене заднє півколо внутрішнього сфінктера, 12 - збережена петля лобково-прямо кишкового м'яза, 13 - заднє півколо 3-х порцій зовнішнього сфінктера, 14 - проксимальна частина пересіченої прямої кишки, поміщена у тунелі анального каналу, 15 - переднє півколо внутрішнього сфінктера, 16 - переднє півколо 3-х порцій зовнішнього сфінктера, 17 - слизова оболонка переднього півкола анального каналу Спосіб реалізують таким чином. Розсікають очеревину латерального фланка зліва (ij З, п 2) Розріз очеревини продовжують вниз, розсікаючи очеревину малого таза зліва ві кишки з переходом на ліве півколо маточно-прямокишкової зморшки Простежують хід л вого сечоводу Розсікають очеревину у основи брижі ( іл 3, п 1, іл. 5, п 1 ) сигмовидн» кишки ( іл І, п 1, іл 3, п 3, іл 5, п 2, іл 6, п 1, іл 7, п 7 ) справа, починаючи від місця ві; ходження лівої ободової артерії від нижньої брижовоі артерії і продовжують розріз очереви 11 ни в таз, переходячи на праве півколо маточно-прямокишкової зморшки і з'єднують даний розріз з першим (іл 1, п 3 ) Простежують хід правого сечоводу Гострим шляхом виділяють переднє півколо прямої кишки до верхньої стінки (іл 1, п 5, іл 2, п 3 ) ректо-вапнальної нориці (іл 1, п 6, іл 5, п 5, іл 7, п 2 ), без порушення його цілісності Тупим шляхом відділяють брижу сигмовидноі кишки від задньої поверхні черевної порожнини Брижу піднімають разом з магістральними судинами Пересікають верхні прямокишкові судини нижче відходження останн іх сигмовидних (іл 3, п 4 ) Розпрямляють брижу сигмовидноі кишки, забеспечуючи достатню довжину для зведення кишки на промежину Тупим шляхом формують ту нель позаду прямої кишки до м'язів тазового дна ( іл 2, п 4 ) На 1,5-2,0 см вище нориці на кладують кисетний шов по усьому півколу прямої кишки, який не зав'язують (іл 3, п 10 ) Пряму ки шку вище місця накладання кисетного шва двіч і прошивають апаратом УО-60 пересікають між двома апаратними швами (іл 3, пп 6,8 ) Проксимальну частину пересічено прямої кишки ( іл 3, п 5 ) ізолюють від черевної порожнини гумовим ковпаком ( іл 4, п 1 ] Дистальну частину пересіченої прямої кишки (куксу прямої кишки ) (іл 3, п 9, іл 4, п 4, Lr 5, п 4 ) занурюють у раніше накладений кисетний шов ( іл 4, п 3 ) Містять сформована трансплантат, який складається з проксимальної частини пересіченої прямої кишки (іл 5, і 9 ) і мобілізаваної сигмовидноі кишки (іл 5, п 2 ) у тунель позаду кукси прямої кишки ( ij 2, п 4 ) 3 боку промежини викон ують розсічення слизової анального каналу по задньом півколу на рівні перианальної шкіри, відсепаровують и ( іл 5, п 6, іл 7, п 9 ) вверх по киші вище рівня внутрішнього сфінктера ( іл 7, п 1 1 ), формуючи, таким чином, тунель між від сепарованою слизовою і замикаючим апаратом прямої кишки , розсікають м'язовий (ци[ кулярний і подовжний) ( іл 7, пп 8а, 10а ) і адвентиціальний (іл 7, п 86, 10 6) шари прям< кишки вище внутрішнього сфінктера, проникаючи таким чином у позадупрямокишков *1 простір і зводять на промежину підготований трансплантат, містячи в анальному каналі 12. проксимальну частину пересіченої прямої кишки ( іл 7, п 14 ), фіксують п на рівні перианальноі шкіри до відсепарованої слизової анального каналу ( іл 7, п 9 ) по передньому півколу і перианальній шкірі по задньому півколу При цьому по задньому півколу анального каналу залишаються непошкодженими усі порції зовнішнього сфінктера (іл 7, п 13 ), петля лобковопрямо кишкового м'яза ( іл 7, п. 12 ) і зберігається внутрішній сфінктер ( іл 7, п ї ї ) , по передньому півколу зберігаються непошкодженими як слизова оболонка (іл 7, п 17), так обидва сфінктери ( іл 7, пп 15, 16 ) 3 боку черевної порожнини укривають куксу прямо кишки очеревиною, яка розташована спереду від прямої кишки (іл 2, п 2, іл 3, п 7, іл 4, п 2, іл 5, п 3, іл 6, п 2, іл 7 п 6) Очеревину фіксують двома П-образними швами (іл 6, п З до задньої стінки кукси прямої кишки ( іл 6, п 4, іл 7, п 3 ) Дренування, контрольну ревізій черевної порожнини і ушивання рани черевної стінки виконують за загальноприйнятою мето дикою Приклад конкретного виконання способу Хвора М, історія хвороби № 682, поступила в проктологічне відділення Донецьког обласного протипухлинного центру 12 09 95 року Діагноз - рак шийки матки T2N0M0 ста після сполученої променевої терапії у міському онкологічному диспансері у 1994 році Ректс вагінальна нориця Під час обстеження до операції встановлено, що даних за продовжень основного захворювання немає Цервікальний канал склерозований На задній поверхні ПІХЕ норицевий отвір до 4,0 см в діаметрі Слизова піхви фіброзно змінена 3 боку прямої киш* нориця відкривається на межі середньо- і верхньоампулярного відділів, слизова прямої KHL ки атрофічна, діаметр норицевого отвору у прямій кишці 4,0 см Тривалість існування кліні них проявів рєкто-вапнальної нориці 6 місяців Консервативна терапія нориці була неефе тивною 25 09 95 року проведена операція з ліквідації ректо-вагінальної нориці за заявлене методикою 13. Виконали ни жньосередньо середин ну лапаротомію, ревізію черевної порожнини Протипоказань до виконання наміченої операції не відзначили Розсікли очеревину латеральногс фланка зліва Розріз очеревини продовжили вниз, розсікаючи очеревину малого таза зліва віх кишки з переходом на ліве півколо маточно-прямокишковоі зморшки Простежили хід лівоп сечоводу Розсікли очеревину у основи брижі сигмовидної кишки справа, починаючи від міс ця відходження лівої ободової артерії від нижньої брижової артерії і продовжили розріз оче ревини в таз, переходячи на праве півколо маточно-прямокишковоі зморшки Простежили хі, правого сечоводу Гострим шляхом виділили переднє півколо прямої кишки до верхньої стін ки ректо-вагінальної нориці, без порушення u цілісності Тупим шляхом відділили бриж сигмовидної кишки від задньої поверхні черевної порожнини Брижу підняли разом з МІ гістральними судинами Пересікли верхні прямокишкові судини нижче відходження останн сигмовидних Розправили брижу сигмовидної кишки, забезпечуючи достатню довжину ді зведення кишки на промежину Тупим шляхом сформували тунель позаду прямої кишки ; м'язів тазового дна. На 1,5-2,0 см вище нориці наклали кисетний шов по усьому півко. прямої кишки, без його зав'язування. Пряму кишку вище місця накладання кисетного ш двічі прошили апаратом УО- 60 і пересікли між двома апаратними швами Проксималь частину пересіченої прямої кишки ізолювали від черевної порожнини гумовим ковпако Дистальну частину пересіченної прямої кишки (куксу прямої кишки) занурили у ранії накладений кисетний шов Помістили сформований трансплантат, який складається з пр< симальної частини пересіченої прямої кишки і мобілізованої сигмовидної кишки, у туш позаду кукси прямої кишки 3 боку промежини виконали розсічення слизової анальж каналу по задньому півколу на рівні перианальної шкіри , відсепарували її вверх по киї вище рівня внутрішнього сфінктера, сформувавши таким чином тунель між відсепарован слизовою і замикаючим апаратом прямої кишки, розсікли м'язовий (циркулярний і подов 14. жний) і адвентиціальний шари прямої кишки вище внутрішнього сфінктера, проникнувшітаким чином у позадупрямокишковий простір і звели на промежину підготовлений транс плантат, помістивши в анальному каналі проксимальну частину пересіченої прямої кишки фіксували й на рівні перианальної шкіри до відсепарованої слизової анального каналу п< передньому півколу і перианальній шкірі по задньому півколу 3 боку черевної порожнин укрили куксу прямої кишки очеревиною, розташованою спереду від прямої кишки Очерї вину зафіксували двома П-образними швами до задньої стінки кукси прямої кишки Дрею вання, контрольну ревізію черевної порожнини і ушивання рани черевної стінки виконали загальноприйнятою методикою Інтра- і післяопераційних ускладнень відзначено не бул Виписана на 14 добу Повне загоєння постпроменевої ректо-вагінальної нориці відзначеї через 4 тижні Контрольний огляд у Донецькому областному протипухлинному центрі травні 1998 року - даних за продовження основного захворювання і рецидивів нориці нем; Анальна континенція збережена повністю. Пропонований спосіб використаний у Донецькому обласному протипухлинно центрі з 1992 року у 7 хворих на рак шийки матки з постпроменевими ректо-вагінальни норицями Ректо-вагінальні нориці у всіх хворих розташовувались на задньому півколої відкривались на передньому півколові прямої кишки на відстані від 5 до 7 см від ануса Г ширення пухлинного процесу у всіх хворих відповідало T2-3N0M0 На момент виконаї операції за заявленою методикою в усіх хворих даних за продовження основного захво[ вання не було Вік хворих коливався від 45 до 58 років Тривалість існування нориці момент поступання коливався від 6 до 19,5 місяців після закінчення променевої терапії. 15. Ускладнень, пов'язанних із застосуванням пропонованого способу, не спостерігалось В усіх хворих відзначено повне відновлення анальної континенціі 16. ЛІТЕРАТУРА 1 Давыдов С Н , Хромов Б М , Шейко В 3 Атлас гинекологических операций Л Медици на, 1973, С 123-124 2 Козаченко В П Рак матки М Медицина, 1983, С 66 3 Бакшеев Н С , Миляновский А И, Ильяшенко Н А Злокачественные новообразовани женских половых органов М Медицина, 1977, С 147-148 4 Павлов А С , Костромина К Н Рак шейки матки М Медицина, 1983, С 123 5 Козлова А В Лучевая терапия злокачественных опухолей М Медицина, 1971, С 331 6 Гершанович М Л, Панкин М Д Симптоматическое лечение больных злокачественны* новообразованиями в далеко зашедших стадиях М Медицина , 1980, С 185 7 Иваницкая В И, Кисличенко В А , Геринштейн И Г, Якимова Т П , Киношенко Ю Осложнения лучевой терапии у онкологических больных, К Здоровья, 1989, С 173 8 Рембез ИН Оперативная гинекология К Здоров'я, 1985, С 183 9 Макаренко Т П, Богданов А В Свищи желудочно- кишечного тракта М Медициі 1986, С 120 10. Федоров В Д, Воробьев Г И, Ривкин В Л Клиническая оперативная колопроктолог Руководство для врачей М ГНЦ проктологии, 1994, С 222-226,416,422 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки ІЛ. 1 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки Іл. 2 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки ІЛ З Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки ІЛ . . 4 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки ІЛ . 5 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямокишково-піхвових нориц при раку шийки матки ІЛ 6 Спосіб хірургічного лікування післяпроміневих прямок ишково-піхвовихнориц при раку шийки матки ІЛ . 7