Процес лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії

1. Процес лікування арозійних кровотеч на тлі 3 раком у порівнянні з такими ж без раку як упродовж початкової гепаринотерапії так і впродовж подальшого курсу пероральних непрямих антикоагулянтів. Аналогічно, ризик кровотечі в процесі антикоагулянтної терапії у два рази вище у пацієнтів з онкопатологією як упродовж початкової гепаринотерапії так і впродовж подальшого курсу пероральних непрямих антикоагулянтів. Патофізіологічні механізми, що пояснюють цю залежність, включають розвиток кровотечі у місті локалізації ракової пухлини, прокоагулянтний стан крові, який викликаний раковим процесом, та погіршення загального стану, що веде до постільного режиму і обмеженню рухової активності хворого. Можливості антикоагулянтної терапії, яка використовується при даних станах, на сучасному етапі обмежені, що потребує пошуків нових стратегій лікування цієї патології [див., наприклад, P. Prandoni, A.W.A. Lensing, А. Ріссіоlі et al. // Blood. 2002. - Vol. 100. - №10. - P. 3484-3488]. Відомий процес лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії [див., наприклад, Флебология: Руководство для врачей // под ред. Савельева B.C. Μ.: «Медицина». - 2001. - с.136]. Процес включає у легких випадках - призначення профілактичних доз прямих антикоагулянтів, в тяжких випадках введення антагоністів антикоагулянтів (протаміну для прямих антикоагулянтів, вікасолу - для антикоагулянтів непрямої дії), трансфузію еритроцитарної маси та свіжозамороженої плазми в залежності від тяжкості крововтрати. Однак до його недоліків слід віднести можливість значної крововтрати, за рахунок вичікувальної тактики лікування даної патології, а також прогресування венозного тромботичного процесу з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень внаслідок неможливості адекватної антикоагулянтної терапії. Найбільш близьким до корисної моделі по суті і результату, який досягається, є процес лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії [див. Reekers J.A. Mechanical thrombectomy and vena cava filters // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2000. - Vol. 23 (suppl. 1). - P. 54-55]. Процес включає консервативні заходи по зупинці кровотечі, а також профілактику тромбоемболії легеневої артерії шляхом ендоваскулярної установки кава-фільтра. Використання вказаного процесу дозволяє проводити профілактику тромбоемболії легеневої артерії і зменшити летальність при цій патології. У випадку високого ризику тромбоемболічних ускладнень абсолютно необхідно призначення антикоагулянтів для профілактики прогресування тромботичного процесу і тромбоемболії легеневої артерії. З іншого боку, при наявності кровотечі, або високого ризику її розвитку призначення антикоагулянтів абсолютно протипоказано. Таким чином, має місце технічна суперечність, на розв'язання якого спрямований процес, що пропонується. Недоліками цього процесу також є вичікувальна тактика у відношенні джерела кровотечі, яка є порочною і може призвести до тяжкої постгемора 12862 4 гічної анемії, а також висока імовірність прогресування венозного тромботичного процесу і постемболічної легеневої гіпертензії, що погіршує безпосередні та віддалені результати лікування. Крім того, установка кава-фільтра потребує спеціальних навичок та необхідного устаткування, а також зв'язана з імовірністю ряду ускладнень, таких як тромбоз нижньої порожнистої вени, перфорація її стінок, ушкодження внутрішніх органів, фрагментація кава-фільтрів. В основу корисної моделі поставлене завдання удосконалення процесу лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії шляхом використання активної хірургічної тактики у відношенні джерела кровотечі у поєднанні з адекватною антикоагулянтною терапією лікувальними дозами антикоагулянтів. Поставлене завдання виконується тим, що у процесі лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії, який включає заходи по зупинці кровотечі та профілактику тромбоемболічних ускладнень, згідно корисної моделі, профілактику тромбоемболічних ускладнень виконують шляхом антикоагулянтної терапії лікувальними дозами антикоагулянтів, а зупинку кровотечі виконують шляхом оперативного втручання. Оперативне втручання, яке спрямоване на зупинку кровотечі, також може бути виконано ендоваскулярно. Використання активної хірургічної тактики у відношенні джерела кровотечі дозволяє ефективно виконати гемостаз, запобігти подальшій арозії судинної стінки і розвитку постгеморагічної анемії. Проведення безперервної антикоагулянтної терапії у лікувальних дозах дозволяє запобігти прогресуванню тромботичного процесу та є абсолютно необхідним лікувальним заходом при флеботромбозах і тромбоемболії легеневої артерії. Активна хірургічна тактика у відношенні джерела кровотечі дозволяє нівелювати протипоказання, у вигляді арозійної кровотечі, до проведення антикоагулянтної терапії і дає можливість більш широкого застосування антикоагулянтної терапії у тих випадках, коли вона абсолютно необхідна, що дозволяє розв'язати вищевказану технічну суперечність і покращує безпосередні і віддалені результати лікування. Ендоваскулярне виконання оперативного втручання, яке направлене на зупинку кровотечі, дозволяє звести до мінімуму травматичність операції, що покращує безпосередні результати лікування даної групи хворих. Наявність і послідовність перелічених дій у сукупності призводить до якісно нових характеристик процесу лікування арозійних кровотеч на тлі флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії, що робить більш раціональною та патогенетичне обгрунтованою тактику ведення таких хворих, істотно підвищує ефективність процесу і покращує результати лікування. Заявнику відомі приклади використання процесу лікування арозійних кровотеч оперативним шляхом для досягнення гемостазу [див., наприклад, Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С. и 5 12862 соавт. Неотложная хирургия брюшной полости. Киев: Здоров'я, 1989. - с. 194-195]. Однак, у запропонованому рішенні, на відміну від відомого, використовується активна хірургічна тактика у відношенні джерела кровотечі, незалежно від тяжкості і швидкості крововтрати. Така тактика є почасти превентивним заходом на тлі антикоагулянтної терапії у відношенні потенційних клінічно значущих джерел кровотечі. Заявнику також відомі приклади використання антикоагулянтної терапії при флеботромбозах та тромбоемболії легеневої артерії [див., наприклад, Флебология: Руководство для врачей // под ред. Савельева B.C. - Μ.: «Медицина». - 2001. - с.132138]. Однак, у запропонованому рішенні, на відміну від відомого, антикоагулянтна терапія використовується безперервно незважаючи на наявність арозійної кровотечі та за умови її хірургічної зупинки. У рішеннях, що описані, вказані дії виконують поодинці і вони спрямовані на розв'язання окремих завдань, що не дозволяє досягти системного ефекту, а саме, з максимальною ефективністю зупинити арозійну кровотечу без негативного впливу на адекватне лікування тромботичного процесу. Докладний опис даного процесу суміщено з прикладом його конкретного використання. Клінічний приклад Хвора К., 52 роки, госпіталізована 24.04.2004 р. з клінікою гострого тромбозу глибоких вен правої нижньої кінцівки. В анамнезі - 4 роки тому виявлена фіброміома матки, протягом останніх 2-х років відмічає постійні кров'янисті виділення із статевих шляхів. За медичною допомогою не зверталась. При надходженні до стаціонару скаржилась на набряк, почуття тяжкості у правій нижній кінців Комп’ютерна верстка А. Крулевський 6 ці, тупий біль, що розпирає, у ділянці правої гомілки. Об'єктивно: права нижня кінцівка набрякла, з ціанотичним відтінком. Пальпаторно ікроножні м'язи правої нижньої кінцівки помірно болючі. При ультразвуковому дослідженні глибоких вен нижніх кінцівок виявлено: справа оклюзійний тромбоз підколінно-стегнового венозного сегменту. Оглянута гінекологом, виявлена вузлова міома матки розмірами до 10 тижнів вагітності, фіброїд, що народжується, метрорагія, кіста правого яєчника. Призначені прямі антикоагулянти в лікувальній дозі, дезагреганти, венотоніки. На тлі антикоагулянтної терапії 25.04.2004 р. хворій виконано оперативне втручання - видалення фіброзного поліпа, надпіхвова ампутація матки з лівими придатками. Під час операції виконувався ретельний гемостаз шляхом діатермокоагуляції і прошивання судин, що кровоточать. В післяопераційному періоді проводилась антикоагулянтна терапія прямими антикоагулянтами в лікувальній дозі протягом 8 діб з подальшим переводом на антикоагулянти непрямої дії. Перебіг післяопераційного періоду гладкий. Рани загоїлися первинним натягом, шви зняті на 11-12 добу. Ускладнень не спостерігалось. За даними ультразвукового дослідження глибоких вен в динаміці через 2 тижні - початкові явища реканалізації тромбів на правій нижній кінцівці. Виписана на 14-у добу в задовільному стані, дані рекомендації. До теперішнього часу (контрольний огляд у березні 2005 р.) ретромбозу не було. Хірургічна менопауза без особливостей. Таким чином, використання запропонованого процесу дозволяє підвищити ефективність процесу і знизити імовірність поганих найближчих і віддалених результатів лікування флеботромбозу та/або тромбоемболії легеневої артерії. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601