Спосіб лікування гнійного медіастиніту

Изобретение относится к медицине, в частности к торакальной хирургии, и может быть использовано при лечении гнойных медиастинитов. Наиболее близким по сущности является способ лечения гнойного медиастинита, включающий оперативное вмешательство, дренирование средостения, последующее промывание его раствором антисептиков, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. В зависимости от локализации гнойного очага оперативное вмешательство осуществляют через чресшейный, чрезбрюшинный или чресплевральный доступы. Для обеспечения надежной эвакуации экссудата из гнойной полости используется метод герметичного дренирования двухпросветными трубками с постоянной аспирацией и промыванием средостения. Постоянная аспирация осуществляется по широкому каналу дренажа с помощью вакуумного насоса. Так как применение только одной аспирации быстро приводит к закупорке дренажей густым гнойным отделяемым, применяют постоянное промывание гнойной полости раствором антисептика (фурацилин 1 : 5000) со скоростью 40 - 60 капель в минуту или проточнофракционное промывание. Полость в средостении можно 2 - 3 раза в день дополнительно промывать следующими антисептиками: раствором фурагина 1 : 13000, раствором хлоргексидина 1 : 4000, хлорфиллипта (20мл препарата в 1000мл фурацилина). Дезинтоксикационная и антибактериальная терапия предусматривает введение полусинтетических пеницилли-нов в максимальной дозировке или обычного пенициллина в дозировке 3 - 4млн.ед. 8 раз в сутки внутримышечно. Важное значение в стимуляции защитных сил организма больного имеет назначение анаболи-ческих гормонов, пуриновых и пиримидиновых оснований. Не реже 1 раза в неделю больному можно вводить антистафилококковый гамма-глобулин. Хороший эффект дает прямое переливание крови. Общими существенными признаками известного и заявляемого способов лечения гнойного медиастинита являются: оперативное вмешательство с множественным дренированием полости средостения и последующим промыванием его растворами антисептиков, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Недостатком известного способа лечения гнойного медиастинита является длительность сроков лечения. В основу настоящего изобретения положена задача разработать способ лечения гнойного медиастинита, в котором, путем введения дополнительных операций, достигалось бы сокращение сроков лечения. Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения гнойного медиастинита, включающем оперативное вмешательство с множественным дренированием полости средостения и последующим промыванием ее растворами антибиотиков, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, согласно изобретению, полость средостения дополнительно промывают 0,5 - 1% ной водной суспензией высокодисперсного диоксида кремния. Способ осуществляется следующим образом. Больного подвергают оперативному вмешательству с доступом, соответствующим локализации гнойного очага (чресшейный, чрезплевральный, чрезбрюшинный), последующим с адекватным множественным дренированием гнойной полости в средостении двойными дренажами. Санацию средостения осуществляют ежедневным фракционным промыванием растворами антисептиков (фурацилин, бифуран, трифуран, хлоргексидин) до чистых вод. Затем осуществляют анестезию путем промывания гнойного очага 0,5% - ным раствором новокаина или другого местного анестетика, вводимого через дренажи в возрастной дозировке при соответствующей экспозиции по времени. После этого гнойную полость в средостении промывают 0,5 1% ной водной суспензией высокодисперсного диоксида кремния в количестве, соответствующем объему гнойной полости и выдерживают ее в полости в течение 3 5 минут. Затем гнойный очаг промывают раствором антисептика до чистых вод. Высокодисперсный диоксид кремния представляет собой белый сыпучий порошок с размером частиц 5 - 20нм и удельной поверхностью 150 - 430м2/г (ГОСТ 14922 - 77). Содержание основного вещества составляет 99,9%. Водную суспензию диоксида кремния получают перемешиванием соответствующего его количества в дистиллированной воде. Водную суспензию можно приготовить непосредственно перед промыванием или заранее и хранить в герметически закрытой стерильной посуде. Антибактериальная терапия предусматривает назначение антибиотиков, преимущественно широкого спектра действия. Дезинтоксикационная терапия включает назначение глюкозо-солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов (плазма, альбумин). По показаниям назначают мочегонные, аналептики, анальгетики. Большое значение придается стимуляции защитных сил организма назначением анаболических гормонов, пуриновых и пиримидиновых оснований, антистафилококкового гамма-глобулина. Высокоэффективным является прямое переливание крови. Далее приводятся сведения, подтверждающие возможность осуществления изобретения. Пример 1. Больная Оксана Б., 8 лет, история болезни №383/200. Поступила в клинику 25.03.91г. с диагнозом одонтогенная флегмона дна полости рта и шеи, осложненная верхним гнойным медиастинитом. Анамнез болезни: 17.03.91г. удален больной зуб. 18.03.1991г. повысилась температура тела, появились боли и отек подчелюстной области мягких тканей. Госпитализирована в челюстнолицевое отделение, где произведено вскрытие и дренирование инфильтрата шеи справа. Несмотря на проводимую интенсивную антибактериальную терапию и местное лечение, состояние больной ухудшилось. При рентгенологическом исследовании выявлено распространение гнойного процесса на область верхнего средостения. 25.03.91г. больная переведена в детское отделение Киевского научнопрактического центра торакальной хирургии и пульмонологии. При поступлении состояние тяжелое. Больная вялая, бледная, адинамична, голос осипший. В области шеи выраженный отек, гиперемия и напряжение мягких тканей. Через имеющиеся разрезы мягких тканей на шее справа и в области яремной вырезки истекает гной. 25.03.91г. операция: двусторонняя цервикостомия, вскрытие флегмоны шеи и верхнего средостения, дренирование гнойных полостей шеи и верхнего средостения. При вскрытии гнойников выделилось 50,0мл гноя, полости промыты раствором антисептиков. Бактериологическое исследование отделяемого из ран обнаружило умеренный рост синегнойной палочки, чувствительный только к тетрациклину и левомицетину. Назначена интенсивная внутривенная антибактериальная (делацин, метрагил, бруламицин), дезинтоксикационная иммуномодулирующая и общеетимулирующая терапия, физиотерапевтические процедуры. Питание через назогастральный зонд в течение суток. Течение послеоперационного периода осложнилось кровотечением из тонких венозных ветвей яремного сплетения, потребовавшим повторного оперативного вмешательства 26.03.1991г. с целью гемостаза. Санацию гнойных очагов осуществляли постоянным проточным промыванием фурацилином и раствором антибиотиков (канамицин) и дополнительным фракционным промыванием 1 раз в день 1% - ной водной суспензией высокодисперсного диоксида кремния с 27.03. по 02.04.91г. Дренажи удалены 03.04.91г. справа и 08.04.91г. слева. Срок дренирования составил 14 суток. Инфузионную терапию осуществляли в течение 12 суток. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Выписана 24.04.91г. в удовлетворительном состоянии. Срок лечения составил 30 койко-дней. Пример 2. Больной Александр Б., 6 лет, история болезни №671. Поступил в клинику 14.10.91г. в порядке скорой помощи по поводу послеожогового рубцового стеноза пищевода, гастростомы, инородного тела пищевода. Из анамнеза известно, что в марте 1990г. ребенок выпил аккумуляторную жидкость. Лечился в Киевской областной больнице и детском отделении Киевского научнопрактического центра торакальной хирургии и пульмонологии. 08.05.90г. наложена гастростома. В последующем проведено 12 курсов поддерживающего бужирования пищевода с положительной динамикой местного процесса, питание проводилось через рот. 12.10.91г. проходимость пищи по пищеводу прекратилась. Рентгеноконтрастное исследование выявило рубцовое сужение грудного отдела пищевода, полную его непроходимость для контрастного вещества на уровне сужения (Th 4 - 5). По экстренным показаниям 14.10.91г. при общем обезболивании произведена эзофагоскопия. Выявлено и удалено инородное тело (кусочек косточки), обтурирующее стенозированный сегмент пищевода. При попытке провести буж через просвет тубуса №7 с целью проведения нити произошла перфорация стенки грудного отдела пищевода, что подтверждено рентгенологически. 14.10.91г. операция - медиастинотомия через ретроплевральный доступ, ушивание дефекта пищевода, дренирование средостения. Назначена интенсивная антибактериальная (карбеницилины, далацин, метрогил внутривенно), дезинтоксикационная, общестимулирующая и иммуномодулирующая терапия. Течение послеоперационного периода тяжелое, осложнившееся правосторонней эмпиемой плевры (исследование экссудата от 16.10.91г. - лейкоциты покрывают все поле зрения), левосторонним пиопневмотораксом на почве несостоятельности швов дефекта пищевода и образовавшегося пищеводного-средостенно-плеврального свища. Плевральная полость справа санирована пункционно с введением канамицина. Левая плевральная полость дренирована последовательно 17 и 18.10.1991г. в связи с ограничением эмпиемных полостей. Санацию последних проводили путем постоянного проточного промывания растворами антисептиков и антибиотиков (канамицин и, дополнительно, 1% ной водной суспензией высокодисперсного диоксида кремния) ежедневно с 17.10.91г. по 27.10.91г. Полость средостения санирована аналогично левой плевральной полости. Высокодисперсный диоксид кремния в виде 1% - ной водной суспензии применяли дважды 17 и 18.10.91г. После прекращения экссудации антибиотики вводили фракционно в возрастной дозировке. 22.10.91г. удалили один средостенный дренаж и передний дренаж из левой плевральной полости. 24.10.91г. клинически и рентгенологически подтверждено, что эзофаго-медиастинноплевральный свищ слева закрылся. 24.10.91г. в промывных водах из левой плевральной полости обнаружены микробактерии туберкулеза. В общее лечение добавлена спецтерапия (этамбутол. изониазид, канамицин внутримышечно, рифампицин в левую плевральную полость). 25.10.91г. - экссудация из средостения прекратилась, 04.11.91г. удален катетер назогастральный зонд. Разрешено пить. 06.11.91г. удален второй дренаж из средостения. Срок дренирования 22 дня. Экссудация из плевральной полости прекратилась. Разрешен прием протертой пищи через рот, глотает свободно. 10.11.91г. удален подключичный дренаж из левой плевральной полости. Срок дренирования 24 дня. Заключительный клинический диагноз: послеожоговый рубцовый стеноз грудного отдела пищевода. Гастростома. Инородное тело пищевода. Перфорация грудного отдела пищевода, ограниченней гнойный медиастинит. Двусторонняя эмпиема плевры. Эзофагомедиастинно-плевральный свищ слева. Двусторонняя острая послеоперационная пневмония. Дыхательная недостаточность III степени. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в стадии инфильтрации. Тубконтакт в прошлом. 12.11.91г. переведен в детское отделение Киевского НИИ фтизиатрии. Инфузионная терапия в течение 20 суток. Проведено три курса антибактериальной терапии. Курс лечения составил 29 койко/дней. Пример 3. Больная Наталья П., 2 года 2мес., история болезни №593. Поступила в клинику 19.04.91г. с диагнозом: травматический разрыв шейного отдела пищевода при попытке удаления инородного тела, гнойный верхний медиастинит. Анамнез болезни: 12.04.91г. ребенок проглотил монету. 13.04.91г. в областной больнице, по месту жительства, произведена эзофагоскопия с целью удаления инородного тела. Последнее прошло в желудок и в последующем вышло естественным путем. После эзофагоскопии, которая выявила отек и гиперемию слизистой пищевода в области первого физиологического сужения, отмечалось субфебрильное повышение температуры тела, ребенок отказывался от приема пищи. 18.04.91г. температура тела повышалась до 38°C. При рентгенологическом обследовании диагностирована перфорация пищевода и медиастинит. 19.04.91г. ребенок переведен в детское отделение Киевского научнопрактического центра торакальной хирургии и пульмонологии. При поступлении состояние тяжелое. Больная вялая, адинамичная, кожные покровы бледно-серого цвета. Температура тела 38°C, слюнотечение. При клиническом и рентгенологическом обследовании диагноз перфорации пищевода и медиастинита подтвержден. 19.04.91 г. проведена операция: 1. Гастростомия по Кадеру; 2. Цервикостомия справа, ушивание дефекта пищевода, дренирование средостения. При вскрытии средостения выделился гной, бактериологическое исследование которого выявило рост энтеробактера, чувствительного только к полимиксину. Назначена интенсивная внутривенная антибактериальная (клафоран, азлоциллин), дезинтоксикационная (гемодез, плазма, альбумин, реополиглюкин), иммуномодулирующая, общестимулирующая терапия, физиотерапевтические методы лечения. Санация гнойного очага осуществлялась постоянным проточным промыванием растворами антибиотиков (полимиксин, канамицин) и антисептиков. Питание больной проводилось через гастростому. 02. и 05.06.91г. последовательно удалены верхний и нижний дренажи из средостения. Срок дренирования составил 47 суток. Послеоперационная рана в области шеи зажила вторичным натяжением. Инфузионная терапия осуществлялась на протяжении 20 суток. Выписана 13.06.91г. в удовлетворительном состоянии. Длительность лечения - 55 койко/дней. Пример 4. Больной Александр П., 2 года 6мес, история болезни №256. Заболел остро 3.04.1988г., когда глотнул металлическую шайбу. 04.04.88г. госпитализирован в областную детскую больницу по месту жительства с диагнозом: инородное тело пищевода. 04.04.88г. проведена эзофагоскопия. Попытки удалить инородное тело не увенчались успехом из-за внедрения его в средостение. Состояние больного резко ухудшилось. Ребенок консультирован и оперирован детским торакальным хирургом Киевского научнопрактического центра торакальной хирургии и пульмонологии. Операция 04.04.88г.: 1. Гастростомия по Кадеру; 2. Задне-боковая торакотомия. Медиастинотомия, удаление инородного тела, ушивание дефекта стенки пищевода. Санация средостения и правой плевральной полости растворами антисептиков. Дренирование средостения (двойным дренажом) и правой плевральной полости. Назначена интенсивная внутривенная антибактериальная (ампиокс, гентамицин, метрагил), дезинтоксикационная, иммуномодулирующая и общестимулирующая терапия. Санацию средостения осуществляли путем постоянного поточного промывания растворами антисептиков и антибиотиков. Послеоперационный клинический диагноз: травматический разрыв шейно-грудного отдела пищевода инородным телом, мигрирующим в средостение. Острый гнойный медиастинит. Эмпиема плевры справа. Течение послеоперационного периода тяжелое, осложнившееся несостоятельностью швов стенки пищевода и острой послеоперационной пневмонией. В связи с тяжестью состояния 11.04.88г. ребенок переведен в детское отделение Киевского научно-практического Центра торакальной хирургии и пульмонологии. При поступлении состояние тяжелое. При обследовании диагностирована несостоятельность швов с образованием эзофаго-медиастинно-плеврального свища справа. Продолжена инфузионная антибактериальная (клафоран, амикацин), дезинтоксикационная и общестимулирующая терапия. Налажено проточное промывание средостения растворами антисептиков и антибиотиков. Питание через гастростому. В лечение включены УФО-аутокрови, внутримышечное введение антистафилококкового гамма-глобулина и антистафилококковой плазмы. 23.05.88г. закрылся эзофаго-медиастиноплевральный свищ. 27.05.88г. удален плевральный дренаж. 08.06.88г. удалены средостенные дренажи. Срок дренирования 65 суток. Инфузионную терапию осуществляли в течение 31 суток (с 04.04. по 5.05.88г.). Выписан домой в удовлетворительном состоянии 17.06.88г. Срок лечения составил 74 койко/дня, в клинике 67 койко/дней. Таким образом, данный способ лечения гнойного медиастинита позволяет сократить сроки лечения, применяемый высокодисперсный диоксид кремния не оказывает побочных эффектов, доступен, его использование не требует специальной подготовки медицинского персонала лечебных учреждений.