Спосіб герметичного закриття задньо-нижнього кута перимембранозного дефекту міжшлуночкової перегородки

Спосіб герметичного закриття задньонижнього кута перимембранозного дефекту міжшлуночкової перегородки, що включає його пластику заплаткою, який відрізняється тим, що щільне прилягання заплатки до задньо-нижнього кута дефекту забезпечують накладанням одного Пподібного шва, який фіксують одночасно до міжшлуночкової перегородки і до кільця тристулкового клапана з використанням двох прокладок. (19) (21) u200607829 (22) 13.07.2006 (24) 15.12.2006 (46) 15.12.2006, Бюл. №12, 2006р. (72) Мокрик Ігор Юрійович, Головенко Олександр Сергійович, Руденко Костянтин Володимирович, Сіромаха Сергій Олегович, Кучкова Наталя Павлівна, Труба Ярослав Петрович, Лазоришинець Василь Васильович (73) ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ІМ. М.М. АМОСОВА АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ 3 В основу корисної моделі покладено завдання виконання герметичної пластики перимембранозного дефекту міжшлуночкової перетинки, що стає можливим завдяки накладанню в області задньонижнього кута вади одного П-подібного шва, яким заплата фіксується одночасно як до міжшлуночкової перетинки, так і до кільця тристулкового клапана. Метод передбачає оперативну корекцію вади за допомогою синтетичної чи ауто перикардіальної заплати і відрізняється накладанням в області задньо-нижнього кута дефекту одного П-подібного шва, який фіксується одночасно до міжшлуночкової перетинки і до кінця тристулкового клапану з використанням двох прокладок і затягуванням цього шва забезпечується щільне прилягання заплати і герметизація задньо-нижньої ділянки дефекту. Особливості методу дають змогу провести герметичну пластику дефекту в складно-доступній зоні завдяки накладанню лише одного шва на двох прокладках, а не декількох швів, як це прийнято в нині існуючих методиках. При використанні даного методу стає можливим виконати більш якісну корекцію вади. Необхідність використання лише одного шва, а не декількох, дає можливість скоротити час виконання інтракардіального етапу операції і, відповідно, скорочується час ішемії міокарду. Істотно меншим є ризик пошкодження структур апарату тристулкового клапана та провідної системи серця, що позитивно впливає на показники гемодинаміки і кількості ускладнень в післяопераційному періоді. Більша простота та швидкість методики робить її привабливою в разі використання мініінвазивних доступів (права передньо-бокова торакотомія та ін.) для корекції цього типу вродженої вади серця [10]. Спосіб використання даної методики здійснюється наступним чином: Виконується оперативний доступ до серця (серединна стернотомія, права передньобокова торакотомія чи інший мініінвазивний доступ). Запускається апарат штучного кровообігу. Аорта перетискується, коли температура досягає 32 С. Виконується права атріотомія. Ретельно вивчається інтракардіальна анатомія вади, зокрема задньонижнього дефекту (1) (Фіг.1). Для накладання швів використовується атравматичний шовний матеріал з двома голками та прокладкою між ними. Перший П-подібний шов (2) накладається на кільце трикуспідального клапана (3). Тракцією за цей шов септальна стулка (4) клапана відходить в сторону, завдяки чому вдається краще оцінити анатомію дефекту. Наступний шов (5) накладається на міжшлуночкову перетинку посередині заднього краю дефекту на відстані 5мм від його краю. Наступні шви накладаються в напрямку проти годинникової стрілки від другого шва (5) до першого (2). Наступним етапом накладаються шви в напрямку за годинниковою стрілкою від другого шва (5) до першого (2). Таким чином останнім накладається шов (6) в області задньонижнього краю дефекту. Першою голкою накладається шов на міжшлуночкову перетинку в такий 19610 4 спосіб, щоб він знаходився на відстані 5мм від краю дефекту. Глибина цього шва не повинна перевищувати половини товщини міжшлуночкової перетинки, щоб запобігти пошкодженню провідної системи серця. Другою голкою виконується викол на кільце тристулкового клапана в напрямку зі шлуночкової сторони на передсердну. При цьому слід запобігти попаданню структур хордального апарату септальної стулки (4) тристулкового клапана в зону затягнення шва (6). Другою голкою робиться вкіл та викіл в перикард на відстані 2мм від краю його розрізу та 3мм на відстані одне від одного. Навколо нитки вирізається аутоперикардіальна прокладка розміром 5мм на 4мм. Другою голкою робиться вкол в кільце тристулкового клапана поряд із першим швом в напрямку від передсердної сторони до шлуночкової (Фіг.1). Наступним етапом вирізається заплата (7) з синтетичного матеріалу чи аутоперикарду. Розмір заплати повинен бути злегка більшим від розмірів дефекту. Накладеними на краї дефекту Пподібними швами з прокладками заплата герметично фіксується на місце (Фіг.2). Закінчення операції виконується за стандартним протоколом для втручань на серці з штучним кровообігом. Таким чином, завдяки запропонованій методиці досягається більш якісне та швидке виконання пластики дефекта міжшлуночкової перетинки. При цьому значно меншим є ризик пошкодження структур хордального апарату тристулкового клапана та провідної системи серця, скорочується час ішемії міокарда. В результаті покращуються безпосередні та віддалені результати виконаних оперативних втручань. Приклад. Хвора Щ., 1 рік 11міс., вага 10кг 700кг, історія хвороби №1698. Була госпіталізована 13.04.2006р. у відділ хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого віку ІССХ ім.М.М.Амосова АМН України. Ваду виявлено з моменту народження. Батьки дитини скаржаться на появу задишки при фізичному навантаженні, серцебиття, обмеження фізичної активності. Об’єктивно: стан середньої тяжкості, артеріальний тиск 80/40, частота серцевих скорочень 120уд/хв., пульс ритмічний, печінка не збільшена, периферичних набряків немає, кількість дихань 28подихів/хв. При аускультації вислуховується систолічний шум в IV міжребір’ї зліва від грудини. Рентгенологічно: помірне збільшення розмірів серця за рахунок лівого шлуночка, посилення легеневого малюнку за рахунок судинного компоненту. ЕКГ - помірна гіпертрофія лівого шлуночка серця, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. ЕхоКГ перимембранозний дефект міжшлуночкової перетинки діаметром 0,5см., градіент тиску між лівим та правим шлуночками 60мм. Hg. Градієнт тиску на легеневій артерії 15mm Hg. Кровотік в черевній аорті пульсуючий. 13.04.2006p. виконана операція - радикальна корекція дефекту міжшлуночкової перетинки. Після виконання серединної стернотомії підключено та пущено апарат штучного кровообігу за стандартною методикою. Введено фармако-холодову кардіоплегію в корінь аорти та проведено зовнішнє 5 19610 охолодження серця. Після виконання правої атріотомії проведено інспекцію інтракардіальних структур: перимембранозний дефект міжшлуночкової перетинки діаметром 1,2см. Виконано його пластику синтетичною заплатою на 6-ти П-подібних швах з прокладками з використанням техніки герметичного закриття задньо-нижнього кута дефекта єдиним П-подібним швом на двох прокладках. Операцію закінчено звичайно. Тривалість операції - 2 години. Час штучного кровообігу склав 48 хвилин. Час перетискання аорти - 18 хвилин. Післяопераційний період перебігав без особливостей. Пацієнтку було виписано з клініки в задовільному стані. Література: 1. Diseases of the heart Td.: D.G. Julian et al. - 2 nd ed. - London etc.: Saunders, 1996.- 1956р. 2. Старк И. Достижения и прогресс в лечении врожденных пороков сердца //Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1997. - №1. - С.35-38. 3. Alien D. Everett, D. Scott Lim. Illustrated field guide to congenital heart disease and repair.Scientific Software Solutions 2004 - 106p. 4. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 3rd edn. N. Kouchukos et all. -Churchill Livingston 2003 851p. Комп’ютерна верстка М. Ломалова 6 5. Barrat-Boyes BG, Neutze JM, Clarkson PM, Shardey GC, Brandt PW. Repair of ventricular septal defect in the first two years of life using profound hypothermia-circulatory arrest techniques. Ann Surg 1976; 184-376. 6. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 3rd edn. N. Kouchukos et all. -Churchill Livingston 2003 - 872873p. 7. Cardiac Surgery: Safeguards and pitfalls in operative technique 2nd edn S. Khonsari - LippincotRaven 1997 - 227p. 8. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery 3rd edn. N. Kouchukos et all. -Churchill Livingston 2003 885p. 9. Surgical anatomy of the heart 2nd edn. Wilcox BR, Anderson RH - Gower Medical Publishing 1992 36-37p. 10. І.Ю. Мокрик, М.Д. Глагола, О.А. Лоскутов, В.В. Лазоришинець. Мінімально інвазивні оперативні втручання з приводу вроджених вад серця// Щорічник наукових робіт асоціації серцевосудинних хірургів України №10, 2002р., стр.224227. Підписне Тираж 26 прим. Міністерство освіти і науки України Державний департамент інтелектуальної власності, вул. Урицького, 45, м. Київ, МСП, 03680, Україна ДП “Український інститут промислової власності”, вул. Глазунова, 1, м. Київ – 42, 01601