Спосіб лікування інфаркту міокарда

Винахід відноситься до медицини (кардіологія) і стосується лікування інфаркту міокарда. В патогенезі інфаркту міокарда і його ускладнень наступають значні зрушення в стані калікреін-кінінової системи крові, звертання і фібринолізу, оскільки відомо, що при даному захворюванні внаслідок некрозу лізосомних мембран кардіоміоцитів і вихід їх ферментів в гіалоплазму приводить до різкого підвищення активності тканин і сироватки крові, яка в свою чергу здатна викликати лізис-некроз ще життєздатних кардіоміоцитів некротичної зони, що приводить до розширення зони некрозу (Фролов Ф.А., 1984). В фізіологічних умовах кінінова система тісно взаємопов'язана з симпато-адреналовою, ренінангіотензин-альдо-стероновою, системами звертання крові і фібринолізу (Кисельов В.І. і співавт., 1982). Найбільш проблемним і науково обгрунтованим в даний час розглядається комплекс медикаментозно-лікувальних засобів, направлених на стабілізацію зони некрозу шляхом захисту ферментів кардіоміоцитів принекротичної зони з подальшим відновленням їх структури і функції. В проведених дослідженнях, які були присвячені вивченню впливу інгібіторів протеіназ на клінічний перебіг інфаркту міокарда, доказується їх терапевтична ефективність і доцільність використання, але в комплексі з антиагрегантами не вивчалась, В зв'язку з цим ми застосували інгібітор протеіназ (ІП) гордокс і антиагрегант аспірин у хворих на інфаркт міокарда і вивчили їх вплив на кінінову, звертальну і фібринолітичну систему крові, а також на клінічний перебіг захворювання. Хворі на інфаркт міокарда (ІМ) були розділені на дві групи: перша - контрольна, в яку увійшло 84 хворих на ІМ і лікування проводилось загальноприйнятими традиційними методами; друга - основна гр упа із 38 хворих, в комплексне лікування яких включали гордокс і аспірин. Гордокс вводили внутрішньовенне на фізіологічному розчині по 100тис. К10 на добу протягом перших трьох діб, а в наступні дні - через день, на курс лікування 7 - 8 ін'єкцій. Аспірин призначали по 0,5г на добу. Вплив гордоксу і аспірину на показники калікреін-кінінової системи крові (ККСК) відображені в табл.1. Аналіз приведених показників вказує на те, що в обох група х хворих наступає пригнічення активності ККСК в процесі лікування, але в більшому ступені наступають зміни у хворих, які в комплексі з загальноприйнятими методами лікування приймали гордокс і аспірин. Так, a 1-ІП достовірно знижується; контрольная група -2,54 ± 0,11г/л, основна - 2,02 ± 0,04г/л при нормі 2,16 ± 0,04г/л. a 2-МГ вже в гострому періоді зростає і становить 1,83 ± 0,08г/л в порівнянні з групою хворих, які не приймали ІП (1,23 ± 0,06г/л), а в підгострому значно зростає і майже досягає нормальних величин і повністю нормалізується в стадії рубцювання. Така ж сама динаміка показників спостерігається при визначенні загальної антитриптичної активності. Так, в підгострому періоді в контрольній групі вона становила 2,96 ± 0,09г/л, тоді як в основній - 2,02 ± 0,11г/л і нормалізується в період рубцювання під впливом інгібіторної терапії - 1,74 ± 0,012г/л, а без неї становить 2,54 ± 0,09г/л (норма - 1,67 ± 0,07г/л). БАЕЕ-естеразна активність знижується більш достовірно в порівнянні із контрольною групою. Карбоксипептидаза "N" в гострому періоді знижується в обох групах хворих і ІП гордокс в гострому періоді не особливо впливає на її активність, а вже в підгострому періоді і в стадії рубцювання наступають суттєві зміни. Так, в контрольній групі він становить 464,3 ± 13,2мкмоль/л, а в основній - 586,4 ± 18,3мкмоль/л, а на 21 - 22 день від початку захворювання нормалізується в основній групі в порівнянні з контрольною і відповідно становить 622,5 ± 11,5мкмоль/л і 489,6 ± 9,8мкмоль/л (норма 635,8 ± 20,4мкмоль/л). Нами також відмічено позитивний вплив ІП гордоксу і аспірину на ускладнені форми ІМ; миготлива аритмія, ранній синдром Дреслера, кардіогенний шок, гостра аневризма. Хворі з ускладненими формами ІМ були розділені на дві групи: контрольна і основна. Контрольну гр упу склало 24 хворих з укладненим ІМ без інгібіторної терапії 122 хворих, в комплексну терапію яких включали аспірин і гордокс, вплив яких на показники ККСК у хворих з ускладненими формами ІМ відображені в табл.2. Отримані показники ККСК в обох групах хворих при ускладнених формах ІМ свідчать про доцільність застосування гордоксу і аспірину в комплексному їх лікуванні, a 1-ІП знижується в основній групі і показник його достовірний в порівнянні з контрольною групою. Всі інші показники ККСК вказують на зниження активації під впливом ІМ і антиагреганта: a 2-МГ становить в основній групі 2,12 ± 0,12г/л, а в контрольній залишається ще досить низьким (1,38 ± 0,16г/л); загальна антитриптична і БАЕЕ-естеразна активність в основній групі знижується відповідно до 2,23 ± 0,15г/л і 395,3 ± 12,3мкмоль/л при порівнянні з контрольною групою (3,06 ± 0,11г/л і 486,4 ± 9,3мкмоль/л). Карбоксипептидаза "N" також зростає в основній групі - 488,5 ± 14,5мкмоль/л, в контрольній - 353,4 ± 12,1мкмоль/л. Таким чином, проведені нами дослідження вказують на позитивний ефект застосування ІП гордоксу і аспірину у хворих з ускладненими формами ІМ. У хворих на ІМ, враховуючи тісний взаємозв'язок між кініновою, звертальною і протизвертальною системами крові, нами також одночасно вивчався вплив гордоксу і аспірину на звертальну і фібринолітичну системи крові. За допомогою ТЕГ у 38 осіб з ІМ вивчався стан звертальної системи, крові під дією ІП і аспірину в залежності від стадії захворювання, що відображено в табл.3. Так, R і K значно вищі у гр упі хворих, які отримувалі ІП і аспірин. На 2 - 3 добу в контрольній групі ці показники становили відповідно 4,1 ± 0,16хв і 1,6 ± 0,07хв, в основній - 4,2 ± 0,23хв і 1,9 ± 0,08хв (норма 5,2 ± 0,13 і 2,4 ± 0,17хв). На 21 - 22 день від початку захворювання в контрольній групі R становив 3,8 ± 0,20хв, а в основній нормалізувався - 5,5 ± 0,11хв. Під впливом ІП також нормалізується МА на 3 - й тиждень захворювання в основній групі і становить 52 ± 6,1мм (норма 58 ± 0,9мм). При порівнянні ІТР значно падає вже в перші дні захворювання в основній групі (74 ± 5,1), ніж в контрольні (98 ± 7,0) при нормі 54 ± 4,4 і нормалізується на 21 - 22 день (53 ± 3,3), чого не спостерігаєтеся е контрольній групі (62 ± 6,0). Отже, можна зробити висновок про те, що ІП гордокс і аспірин впливають на звертальну систему крові, але в меншій мірі, ніж на ККСК, так як ряд показників є не достовірними. Це можна пояснити тим, що гордокс має вплив на звертальну систему через фактор Хагемана, тоді як на ККСК він впливає безпосередньо. Більш конкретно нас цікавив вплив інгібіторів протеіназ на фібринолітичну систему крові у хворих на ІМ з ускладненнями. В тих самих хворих, яким проводилось ТЕГ-обстеження, вивчались показники фібринолізу, які відображені в табл.4. Зміни показників фібринолізу в позитивну сторону більш виражені в основній групі, ніж в контрольній, хоч ряд показників не достовірні. Хагеман залежна фібринолітична активність в підгострому періоді значно нижча в основній групі (41,3 ± 4,3хв), ніж в контрольній (64,2 ± 3,8хв), а в період рубцювання нормалізується - 12,8 ± 7,5хв при нормі 13,3 ± 1,0хв. Фібринолітична активність крові знижується в основній групі в стадії рубцювання порівняно з контрольною відповідно до 205,6 ± 14,5хв і 177,2 ± 10,5хв, але не нормалізується (норма 145,1 ± 7,4хв). Тринадцятий фактор звертання крові (ХШ-ф) все в перші дні ІМ під впливом гордоксу і аспірину значно знижується і становить 123,1 ± 5,5с, тоді як в контрольній групі - 164,5 ± 3,8с і нормалізується в основній групі на 21 - 22 день перебування в стаціонарі. Розчинний комплекс мономер фібрину в обох групах поступово наростає і нормалізується в періоді рубцювання. Таким чином, проведені дослідження вказують на позитивний вплив гордоксу і аспірину на фібринолітичну систему крові у хворих з ІМ. Крім того, нами проведена порівняльна характеристика впливу вищевказаних препаратів у хворих з ускладненими і неускладненими формами ІМ. При неускладнених формах ІМ вже в перші три доби під впливом інгібіторної терапії і аспірину ХЗФА, ХШ-ф і ФАК значно знизились і відповідно склали 58,3 ± 4,6хв, 128,4 ± 12,5с і 223,8 ± 16,7хв, а РКМФ зросла до 5,32 ± 0,42мг% (норма - 10,91 ± 0,4мг%). В періоді рубцювання вищевказані показники нормалізуються або наближаються до них і становлять: ХЗФА - 13,1 ± 1,8хв, ФАК - 156,7 ± 14,2хв, ХШ-ф - 91,3 ± 6,5с, РКМФ - 10,2 ± 0,75мг%. Показники нормальних величин дивись в табл.4. При ускладнених формах ІМ інгібіторна і антиагрегантна терапія також позитивно впливає на фібринолітичну активність крові, але в менш вираженій мірі, ніж при ускладнених формах ІМ. Так, ХЗФА зростає в гострому періоді до 112,8 ± 14,2хв, в періоді рубцювання становить 28,3 ± 3,6хв (норма 13,3 ± 1,0хв); ФАК становить менше в порівнянні з хворими, які не приймали ІП, але більше, ніж хворих з неускладненими формами ІМ і становить в гострому періоді 306,4 ± 5,8хв, 412,6 ± 12,4хв, 223,8 ± 16,7хв. В підгострому періоді і стадії рубцювання динаміка показників ФАК така ж сама. ХШ-ф звертання крові без контрольного лікування в гострому періоді становив 196,4 ± 13,4с, а при лікуванні ІП зріс значно менше - 118,4 ± 11,8с, в періоді рубцювання становив 99,4 ± 17,4с (норма - 82,3 ± 3,2с). РКМФ також зазнає суттєвих змін під впливом інгібіторної терапії при ускладнених формах ІМ (P < 0,001). Для підтвердження вищевказаних даних приводимо виписки із історій хвороб. Приклад 1. Хворий Щ., 1944р.н., історія хвороби №017017, знаходиться на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні №1 Тернопільської міської клінічної лікарні №2 з 26.02.92р. по 25.03.92р. з діагнозом: ІХС. Гострий трансмуральний передній обширний інфаркт міокарда лівого шлуночка. Шлуночкова екстрасистолія. НК 1ст. При обстеженні: Загальний аналіз крові: на час поступлення лейкоцити - 11,7 × 109/л, ШОЕ - 2мм/год: на 12 добу - лейкоцити - 4,0 × 109/л, ШОЕ - 18мм/год. Показники кініногенеза: a 1-ІП: 2 - га доба - 3,75г/л, 12 - а доба - 2,51г/л, 22 - а доба - 1,67г/л (норма 2,16 ± 0,04г/л); a 2-МГ: 2 - га доба - 1,28г/л, 12 - а доба - 1,73г/л, 22 - а доба - 2,53г/л (норма 2,71 ± 0,08г/л); БАЕЕ-естеразна активність: 2 - га доба 540,3мкмоль/л, 12 - а доба - 460,8мкмоль/л, 22 - а доба - 392,4мкмоль/л (норма - 321,0 ± 9,5мкмоль/л); Карбоксипептидаза "N": 2 - га доба 424,6мкмоль/л, 12 - а доба - 488,5мкмоль/л, 22 - а доба - 581,6мкмоль/л (норма - 635,8 ± 20,4мкмоль/л). Показники ТЕГ: При поступленні: R - 3,8хв (норма - 5,0 ± 0,10хв), K - 1,8хв (норма - 2,1 ± 0,09хв), Т - 12,1хв (норма - 21,3 ± 0,7хв), МА 60,0мм (норма - 56 ± 0,9мм), Е - 155,3 (норма - 131 ± 4,8), ІТР - 98,3 (норма - 67,3 ± 3,6); на 12 - й день: Р - 5,8хв, К - 4,2хв, Т - 23,1хв, МА - 48мм, Е - 108, ІТР - 52; на 22 - й день: Р - 3,8хв, К - 2,0 хв, Т - 22хв, МА 1,0мм, Е - 142,4, ІТР - 82,3. Показники фібринолізу: При поступленні: ХЗФА - 114,2хв (норма - 13,3 ± 1,0хв), ФАК - 386,4хв (норма - 145,1 ± 7,4хв), ХШф - 168,3с (норма - 82,3 ± 3,2с), РКМФ - 3,89мг% (норма - 10,92 ± 0,4мг%); на 12 - й день: ХЗФА - 48,0 хв, ФАК - 312,0хв, ХШ-ф - 154,4с, РКМФ - 5,48мг%; на 22 - й день: ХЗФА - 19,3 хв, ФАК - 163,0хв, ХШ-ф - 96,3с, РКМФ - 9,81мг%. Гострий період ІМ протікав з тривалим больовим синдромом, для купування якого неодноразово призначались наркотичні аналгетики. Лікування проводилось загальноприйнятими традиційними методами. ангінозні болі турбували хворого в підгострому і періоді рубцювання ІМ. Позитивна динаміка ЕКГ відмічалась з деякою затримкою, в зв'язку з чим хворий знаходився в стаціонарі 28 днів, після чого переведений на другий етап реабілітації. Приклад 2. Хворий Д., 1934р.н., історія хвороби №07328, знаходився на стаціонарному лікуванні в кардіологічному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні №2 з 18.09.92р. по 09.10.92р. з діагнозом: ІХС. Гострий трансмуральний передньобоковий інфаркт міокарда лівого шлуночка. Екстрасистолія. НК - 1ст. Гострий перебіг ІМ підтверджують дані аналізу крові (лейкоцитоз, ШОЕ) і ЕКГ. Крім загальноприйнятих методів лікування хворий отримував гордокс в перші три дні щоденно по 100тис. К10 внутрішньовенно, в наступні дні через день всього 7 ін'єкцій і аспірин по 0,5г 1 раз на добу. Результати аналізів показників: кініногенезу: a 1-ІМ - 2 - га доба - 3,18г/л, 12 - а доба 2,26г/л, 22 - а доба - 1,82г/л; a 2-МГ - 2 - га доба - 1,8 г/л, 12 - а доба - 2,15г/л, 22 - а доба - 2,69г/л; БАЕЕ-естеразна активність - 2 - га доба 486мкмоль/л, 12 - а доба - 376мкмоль/л, 22 - а доба - 326мкмоль/л; Карбоксипептидаза "N" - 2 - га доба 388мкмоль/л, 12 - а доба - 578мкмоль/л, 22 - а доба - 628мкмоль/л; тромбоеластографії: при поступленні - Р - 4,9хв, К - 2,0хв, Т 17,0хв, МА - 58мм, Е - 152, ІТР - 70; на 12 - й день - Р - 5,1хв, К - 2,2 хв, Т - 20хв, МА - 53мм, Е - 131, ІТР - 50; на 22 - й день - Р - 5,4хв, К - 2,5 хв, Т - 24хв, МА - 52мм, Е - 112, ІТР - 51; фібринолізу: 2 - га доба - ХЗФА - 99хв, ФАК - 312хв, ХШ-ф 126с, РКМФ - 5,06мг%; на 12 - й день - ХЗФА - 43,4хв, ФАК - 212хв, ХШ-ф - 94,4с, РКМФ - 8,2 мг%; На 22 - й день - ХЗФА - 13,1 хв, ФАК - 143хв, ХШ-ф - 91с, РКМФ - 9,3мг%. Виходячи із даних наведених прикладів випливає, що у хворих на ІМ під дією інгібіторної терапії і антиагреганта нормалізуються показники кінінової, звертальної і фібринолітичної систем, чого не спостерігається у хворого, який не приймав ІП гордокс і аспірин. Тривалість перебування в стаціонарі хворого, який приймав інгібітор протеїназ і антиагрегант становила 21 день, а хворого, якому не проводилась дана терапія - 28 днів. Таким чином, інгібіторна і антиагрегантна терапія позитивно впливає не тільки на динаміку показників ККСК, а й на фібриноліз, але в меншій мірі. При неускладнених формах ІМ - показники, які ми вивчали, частіше нормалізуються, а при ускладнених наближаються до нормальних величин. Рекомендовані медикаментозні засоби позитивно впливали і на клінічний перебіг захворювання: зменшувалась інтенсивність болей, покращилась толерантність до фізичного навантаження, зникла аритмія, позитивна динаміка ЕКГ в сторону зворотнього розвитку.