Спосіб резекції кишки

Винахід належить до медицини, а саме до абдомінальної хірургії, зокрема до способів резекції кишки. Відомий спосіб резекції кишки, який містить мобілізацію сегмента кишки шляхом перетину брижі з наступними відсіченням цього сегмента, відновленням безперервності травного каналу і зашиванням "вікна" в брижі [1, 3]. Але в силу різних причин, в тому числі внаслідок пригнічення моторики кишок, а також в результаті набряку стінки кишки можлива неспроможність швів міжкишкових анастомозів. Найбільш близьким до технічного вирішення, що заявляється, е спосіб резекції кишки [2], який містить мобілізацію сегмента кишки шляхом перетину брижі паралельно ходу кишки, відсічення цього сегмента, відновлення безперервності травного каналу і зашивання "вікна" в брижі. Та цей спосіб має значні недоліки. Він передбачає забезпечення васкуляризації кишки і не включає збереження інервації. а також адекватного відтоку лімфи від ділянок кишки, поміж якими накладається анастомоз. Пошкодження нервів, що йдуть до привідної та відвідної частин кишки, зокрема парасимпатичних волокон, призводить до тривалішого парезу кишок. Хід нервів в брижі кишки відповідає розташуванню в ній кровоносних судин, тобто мають місце декілька основних нервових стволів, які супроводжують артеріальні дуги брижі. Від ближнього до стінки кишки нерва перпендикулярно останній відходять короткі гілочки, що забезпечують (нервацію кожної ділянки кишки, зв'язок цих ділянок поміж собою, а також зв'язок їх Із центральною нервовою системою. Пошкодження однієї з артеріальних чи венозних дуг брижі кишки (перетин, накладання лігатури груба деформація) за рахунок міжсудинних анастомозів не спричиняє значного порушення кровообігу в стінці кишки. Але пошкодження одного із магістральних нервів призводить до порушення зв'язку між різними ділянками кишки, що функціонують синхронно (в певний час активна моторна діяльність одного з сегментів кишки супроводжується спокоєм ділянки кишки, що знаходиться проксимальніше). Крім того, перетином магістрального парасимпатичного нерва ліквідують стимулюючий вплив на перистальтику кишок центральної нервової системи. Збережені при такому способі резекції кишки механізми регуляції, в тому числі автономна (нервація та гуморальні впливи, з причини змін в стінці кишки не завжди своєчасно відновлюють перистальтику кишок. Парез травного каналу спричиняє високий внутрішньокишковий тиск, порушення всмоктування та виділення різних продуктів, накопичення в стінці кишки токсичних речовин, гіпоксію цього органу, порушення всіх обмінних процесів, пригнічення, регенеративних властивостей тканин кишки, що являє собою фактори ризику неспроможності швів міжкишкових анастомозів. Тривалий парез кишок сприяє утворенню спайок в черевній порожнині, прогресу ендотоксикозу, погіршенню відтоку лімфи та крові від травного каналу і, відповідно, посилює набряк стінки кишки, а це негативно впливає на міцність анастомозу. Крім того, набряк анастомозу невід'ємно супроводжує саму хірургічн у агресію як результат травми кишки, а дренуючі властивості лімфатичної системи кишок значно погіршуються внаслідок перерозподілу лімфи шля хами відтоку з причини пошкодження (перетин, накладання лігатури, гр уба деформація) лімфатичних протоків в брижі. Цього також не враховано при такому способі резекції кишки, навпаки рекомендується накладання на рівні відсічення кишки ентеромезентеріальної лігатури, в яку захоплюють ближні до кишки судинну дугу, нерви і колекторні лімфатичні протоки. Задача винаходу: удосконалення існуючого способу резекції кишки і отримання позитивного ефекту - попередження неспроможності швів міжкишкових анастомозів за рахунок раннього відновлення моторики кишок і зменшення їх набряку. Поставлена задача досягається тим, що в даному способі резекції кишки, який містить мобілізацію сегмента кишки шляхом перетину брижі, відсічення цього сегмента, відновлення безперервності травного каналу і зашивання "вікна" в брижі, згідно винаходу, брижа з нервами, лімфатичними протоками та кровоносними судинами перетинається безпосередньо поблизу кишки - пристінково до рівня відсічення кишки. Результатом, який може бути отриманим при застосуванні винаходу, є раннє відновлення моторики кишок за рахунок збереження стимулюючих впливів парасимпатичної нервової системи, зменшення набряку ділянок кишки, поміж якими накладається анастомоз, чому сприяє збереження лімфатичних протоків в брижі, що в сукупності дає позитивний ефект - попередження неспроможності швів міжкишкових анастомозів. Співставлення способу, що заявляється, із способом-прототипом дозволяє зробити висновок про додержання критерія "новизни". Критерій "істотні відзнаки" можна вважати дотриманим, оскільки в доступній літературі не знайдений подібний спосіб резекції кишки. Спосіб, що заявляється, має загальні ознаки з відомим способом резекції кишки: - мобілізація сегмента кишки, який підлягає видаленню, шляхом перетину брижі; - відсічення цього сегмента; - відновлення безперервності травного каналу за рахунок накладання міжкишкового анастомозу; - зашивання "вікна" в брижі. Істотною відзнакою способу, що заявляється, від відомого способу є: - мобілізація сегмента кишки, який підлягає видаленню, здійснюється шляхом перетину брижі з нервами, лімфатичними протоками та кровоносними судинами безпосередньо поблизу кишки - пристінково до рівня відсічення кишки. Суть винаходу міститься в розробці принципово нового підходу до мобілізації кишки при її резекції. Нова сукупність ознак, які характеризують спосіб резекції кишки, що заявляється, дозволить, як вказано вище, отримати позитивний ефект попередження неспроможності швів міжкишкових анастомозів за рахунок раннього відновлення моторики кишок і зменшення їх набряку. Схематично здійснення способу резекції кишки, що заявляється, показано на малюнку (фіг.). Резекцію кишки згідно способу, що заявляється, виконують таким чином. Після операційного доступу, ревізії черевної порожнини, визначають рівень резекції кишки. Сегмент кишки, який підлягає резекції 1, мобілізують шляхом перетину брижі 2 безпосередньо поблизу кишки пристінкове до встановленого рівня відсічення кишки. Перетинають і перев'язують тільки короткі гілочки нервів 3, лімфатичних протоків 4, кровоносних судин 5, що йдуть перпендикулярно до стінки кишки. Не пошкоджують магістральні нерви 6, колекторні лімфатичні протоки 7 і кровоносні судини 8. Накладають міжкишковий анастомоз. "Вікно" в брижі 9 зашивають. При цьому в шов захоплюють тільки очеревину без нервів 6, лімфатичних протоків 7 та кровоносних судин 8. Грубо не деформують брижу. Перетином брижі безпосередньо поблизу кишки - пристінково, по-перше, зберігають нерви 6, зокрема парасимпатичні волокна, які доставляють стимулюючі впливи на моторику кишок із центральної нервової системи. Крім того, через нерви 6 здійснюється зв'язок поміж різними сегментами кишки. По-друге, зберігають колекторні лімфатичні протоки 7, в які збирається лімфа від окремих сегментів кишки. Це дає змогу відтіками лімфі по обидві сторони від місць впадання лімфатичних протоків 4 (на мал. показано стрілками). Якщо пошкоджений лімфатичний проток 7, то лімфа відтікає тільки в одному напрямку, що призводить до перевантаження відрізка лімфатичного протока, перерозподілу лімфи шляхами відтока і, відповідно, до посилення набряку анастомозу. Приклад 1. Хворий Д., 59 років, історія хвороби №4890, вступив до хірургічного відділення 07.07.1993 року через 5 годин від моменту отримання закритої травми живота з ознаками перитоніту. В невідкладному порядку хворому надана хірургічна допомога. Під час операції визначений значний за розмірами розрив здухвинної кишки, який розповсюджувався на брижовий край кишки. В зв'язку з цим операцією вибору була резекція тонкої кишки, яка виконана згідно зі способом, що заявляється. Мобілізацію сегмента кишки, що підлягає резекції, здійснили за рахунок перетину брижі безпосередньо поблизу кишки - пристінково до рівня відсічення кишки. Видалено 10см здухвинної кишки. Сформували міжкишковий анастомоз "бік в бік". Зашили вікно в брижі. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Стійкого парезу кишок не спостерігали. Задовільна перистальтика кишок визначена наприкінці другої доби післяопераційного періоду. 19.07.1993 року хворий виписаний на амбулаторне лікування. Оглянутий через 1 рік. Скарг немає. Приклад 2. Хвора Н.; 50років, історія хвороби №6387, вступила до хірургічного відділення 17.09.1994 року через 2,5 доби від початку захворювання з клініко-рентгенологічними ознаками гострої непрохідності кишок. В терміновому порядку хворій надана хірургічна допомога. Під час операції визначена спайкова непрохідність кишок із заворотом і некрозом петлі здухвинної кишки. Резекція кишки проведена згідно способу, що заявляється. Мобілізацію сегмента кишки, що підлягав резекції, здійснили за рахунок перетину брижі безпосередньо поблизу кишки - пристінково до рівня відсічення кишки. Видалили 60см тонкої кишки. Сформували міжкишковий анастомоз "бік в бік". Зашили "вікно", в брижі. Післяопераційний перебіг без ускладнень. Стійкого парезу кишок не спостерігали. Задовільна перистальтика кишок визначена на початку третьої доби післяопераційного періоду. 28.09.1994 року хвора виписана на амбулаторне лікування. Оглянута через 1 місяць. Скарг немає. Результати застосування способу резекції кишки, що заявляється, в порівнянні зі способомпрототипом, представлені в таблиці. У груп хворих, що клінічно порівняні, при застосуванні, способу-прототипу неспроможність швів міжкишкових анастомозів розвинулася у 6,4% пацієнтів, а при способі резекції кишки, що заявляється, такого ускладнення не було. Такий факт може бути обгр унтованим раннім відновленням моторики кишок і зменшенням набряку анастомозу за рахунок збереження центральних стимулюючих впливів на моторику кишок парасимпатичної нервової системи і ефективного відтоку лімфи від ділянок кишки, поміж якими накладається анастомоз.