Спосіб хірургічного лікування раку прямої кишки

Заявляемое техническое решение относится к области медицины, а именно к онкопроктологии, и может быть использовано для хирургического лечения больных раком нижне-ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал и опухолевой инвазией всех анатомических замыкательных структур при условии, что поражение подкожной порции наружного сфинктера не превышает одной трети ее окружности. Известен способ лечения рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал путем удаления прямой кишки вместе со сфинктерами и формированием из толстой кишки противоестественного ануса на передней брюшной стенке [1]. К недостаткам этого способа относятся отсутствие замыкательного аппарата, приводящее к недержанию кишечного содержимого и инвалидизации больных в виду наличия кишечного свища на передней брюшной стенке. Наиболее близким техническим решением заявляемому способу является способ хирургического лечения больных раком нижне- и средне-ампулярного отдела прямой кишки путем сохранения подкожной порции наружного сфинктера [2]. По общепринятым правилам производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишок до мышц тазового дна, со стороны промежности омегообразным доступом рассекают кожу вокруг ануса, отсепаровывают кожный лоскут с анальным кольцом, в котором сохраняют подкожную порцию наружного сфинктера. Прямую кишку с замыкательным аппаратом и опухолью удаляют, мобилизованную толстую кишку низводят на промежность в тоннель, образованный после удаления прямой кишки, через отсепарированный ранее лоскут на питающей ножке с сохраненной подкожной порцией продевают низводимую кишку, лоскут возвращают в прежнее положение и фиксируют кетгутовыми швами. Недостатком известного способа, выбранного в качестве способа-прототипа, являются следующие факторы. При отсепаровывании кожного лоскута с подкожной порцией наружного сфинктера происходит нарушение трофики и иннервации сохраняемой порции, что ведет к нарушению сократительной функции. Низводимую кишку протягивают через сохраняемую подкожную порцию вместе со своей брыжейкой, что ведет к перерастягиванию подкожной порции, в результате чего нарушается ее сократительная активность, брыжейка толстой кишки при этом не позволяет смыкать просвет толстой кишки, в результате чего в послеоперационном периоде возникает недержание кишечного содержимого. Кроме этого при опухолевой инвазии подкожной порции наружного сфинктера не обеспечивается радикализм оперативного лечения, поэтому известный способ не применим при раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал. В основу способа, предлагаемого нами, поставлена задача хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки с переходом на анальный канал путем сохранения и восстановления целостности иссеченной подкожной порции наружного сфинктера при брюшно-анальной резекции прямой кишки и демукозации анального канала с одномоментным промежностным иссечением опухоли и помещением в анальный канал участка сигмовидного отдела толстой кишки без брыжейки, что дает возможность обеспечить сохранность замыкательной функции с удерживанием кишечного содержимого. Сущность данного изобретения состоит в том, что после внутрибрюшной мобилизации сигмовидной и прямой кишок, демукозации анального канала со стороны промежности иссекают опухоль с пораженными леваторами, внутренним сфинктером, глубокой и поверхностной порциями наружного сфинктера, удаляют прямую кишку, участок мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера, пораженный опухолью, иссекают в пределах здоровых тканей, целостность мышечного кольца подкожной порции восстанавливают путем сшивания его краев П-образными швами. Мобилизованную сигмовидную кишку низводят на промежность. На дистальном жизнеспособном участке сигмовидной кишки (трансплантата) на протяжении двух сантиметров удаляют брыжейку, лишенный брыжейки участок помещают в демукозированный анальный канал в проекцию сохраненного и восстановленного мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера, фиксируют к перианальной коже кетгутовыми швами. Новым в заявляемом способе является то, что участок мышечного кольца подкожной порции, пораженной опухолью, иссекают в пределах здоровых тканей, восстанавливают целостность мышечного кольца подкожной порции, сигмовидную кишку низводят на промежность и на ее дистальном жизнеспособном участке на протяжении двух сантиметров удаляют брыжейку, лишенный брыжейки участок помещают в демукозированный анальный канал в проекцию восстановленного мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера. Функция удерживания достигается восстановлением целостности мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера и помещением в нее лишенного брыжейки участка толстой кишки (трансплантата). Реализация способа осуществляется следующим образом. По общепринятым правилам производят мобилизацию сигмовидной и прямой кишки, демукозируют анальный канал, низводят сигмовидную кишку на промежность, удаляют прямую кишку с опухолью, иссекают пораженный участок мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера и восстанавливают его целостность, в это восстановленное кольцо помещают участок сигмовидной кишки, на котором на протяжении двух сантиметров удалена брыжейка, сигмовидную кишку фиксируют к перианальной коже кетгутовыми швами. На фиг. 1 показано иссечение опухоли прямой кишки и анального канала вместе с замыкательными структурами (кроме подкожной порции); на фиг. 2 - иссечение пораженного участка подкожной порции наружного сфинктера; на фиг. 3 - восстановление мышечного кольца подкожной порции наружного сфинктера; на фиг. 4 - лишенный брыжейки участок толстой кишки; на фиг. 5 - помещение в демукозированный анальный канал с восстановленной подкожной порцией участка толстой кишки без брыжейки. Пример. Больной К., 56 лет, история болезни №23267, поступил в клинику с диагнозом "Рак нижнеампулярного отдела с переходом на анальный канал". Диагноз подтвержден морфологически, рентгенологически. Больной обследован, в дооперационном периоде получил интенсивно-расщепленный курс лучевой терапии. Противопоказаний к операции не выявлено. Больному выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с иссечением и восстановлением подкожной порции наружного сфинктера и низведением в демукозированный анальный канал участка сигмовидной кишки, лишенного брыжейки. Послеоперационный период без особенностей. На 12-е сутки отсечен избыток низведенной кишки, сформирован коло-анальный анастомоз, больной выписан из отделения. Через 1 месяц больному в плане комплексного лечения произведена стимуляция анального канала. Степень анальной континенции и работы замыкательного аппарата определялась показателями сфинктерометрии, снятыми в дооперационном периоде и через 1, 3 и 6 месяцев после операции, показавшие восстановление анальной континенции до 60% от уровня дооперационных показателей. Субъективно больной удерживал плотный кал, частично жидкий кал и газы. С использованием данного способа оперировано 10 больных в возрасте от 36 до 68 лет с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе, с переходом на анальный канал и опухолевым поражением всех замыкательных структур.