Спосіб формування кукси стопи при діабетичній гангрені

Корисна модель стосується медицини, зокрема хірургії, і може застосовуватися при лікуванні гнійнонекротичних уражень стопи у хворих на цукровий діабет. Хірургічне лікування хворих з гнійно-некротичними ураженнями нижніх кінцівок передбачає максимально можливе збереження опірної функції кінцівки і, разом з тим, враховуючи роль анаеробної неклостридіальної флори, потребує радикальної обробки гнійно-некротичного вогнища. У випадку розвитку гнійно-некротичного ураження стопи (4-5ст. ураження за Meggitt-Wagner) перевагу при лікуванні надають багатоетапним малим операціям і некректоміям перед високою ампутацією кінцівки (1). Однак бажання максимально зберегти опірну функцію кінцівки призводить до збільшення числа післяопераційних ускладнень (некроз м'яких тканин, нагноєння післяопераційної рани та ін.). Найбільш близьким за суттю є спосіб формування кукси стопи шляхом проведення ампутації стопи на рівні суглобів Лісфранка чи Шопара, який застосовують при значному ураженні дистальних відділів стопи з поширенням до рівня заплеснових кісток, яке робить неможливим інші види дистальних ампутацій(2). Однак в умовах анаеробної неклостридіальної інфекції і здійснення некректомії на межі життєздатних м'яких тканин висока імовірність поширення гнійного запалення на зчленування кісток заплесна чи навіть гомілковостопний суглоб . Відповідно виникає потреба реампутації стопи, а ураження гомілковостопного суглоба при цукровому діабеті вважається показом до високої ампутації нижньої кінцівки. В основу корисної моделі покладено завдання збереження нижньої кінцівки шляхом попередження поширення запального процесу в суглобах при проведенні ампутації стопи. Поставлене завдання досягається тим, що у способі формування кукси стопи при діабетичній гангрені, при якому проводять ампутацію стопи на рівні суглобів Лісфранка чи Шопара, згідно з корисною моделлю, при гнійнонекротичному ураженні до рівня заплесна спочатку проводять черезплеснову ампутацію стопи, а потім реампутацію в суглобі Лісфранка чи на рівні заплесна і формування кукси стопи з аутодермопластикою на гранулюючу поверхню, а при ураженні до рівня гомілково-стопного суглобу з переходом процесу на гомілку ампутацію стопи спочатку проводять на рівні заплесна, а потім реампутацію в суглобі Шопара і формування кукси стопи з аутодермопластикою на гранулюючу поверхню. Формування кукси стопи проводять в два етапи з метою ліквідації гострих запальних явищ і очищення рани в міжопераційний період, що дозволяє попередити поширення інфекції в суглобах стопи. Спосіб застосовують при гнійно-некротичному ураженні м'яких тканин до рівня заплесна і гомілково-стопного суглоба з поширенням на гомілку (4-5 ступені ураження за Meggitt-Wagner) з дефіцитом неушкоджених тканин для формування кукси на рівні плесневих кісток, за умови неуражених кісток планованої кукси. Спосіб ілюструється фотографіями, де на Фіг.1 зображено субтотальне гнійно-некротичне ураження стопи з переходом на нижню третину гомілки, на Фіг.2 - стан після ампутації стопи на рівні заплесна, розкриття флегмони гомілки, видно виступаючі почорнілі кістки, на Фіг.3 - стан після реампутації стопи в суглобі Шопара з видаленням суглобови х поверхонь таранної і п'яткової кісток, на Фіг.4 -формування кукси стопи з аутодермопластикою на гранулюючу поверхню. Спосіб здійснюють таким чином. При ураженні до рівня заплесна з дефіцитом м'яких тканин для формування кукси на рівні плесна, ампутацію виконують на рівні плеснових кісток із залишенням хоча б мінімальних їх кукс, а при ураженні до рівня гомілково-стопного суглоба з переходом процесу на гомілку (Фіг.1) ампутацію здійснюють на рівні заплесна (Фіг.2). Гнійно-некротичне вогнище на стопі ліквідовують шляхом широкого розкриття з висіченням всіх некротичних тканин, сухожилків, підошвового апоневрозу з максимальним збереженням шкіри. Пилкою перепилюють кістки, свідомо залишаючи виступаючі кісткові структури дистальніше рівня некректомії (Фіг.2). При поширенні процесу на гомілку без ураження гомілково-стопного суглоба проводять широке розкриття флегмони гомілки вздовж фасціальних піхв, з розкриттям підошвового та п'яткового каналів. Після ліквідації гострих запальних явищ і очищення рани проводять повторне оперативне втручання - реампутацію в суглобі Лісфранка чи на рівні заплесна в першому випадку, або в суглобі Шопара - в другому (Фіг.3), з обов'язковим видаленням суглобових поверхонь, і формування кукси стопи з аутодермопластикою на гранулюючу поверхню (Фіг.4). В післяопераційному періоді проводять гіпсову іммобілізацію. Використання запропонованого способу формування кукси стопи при діабетичній гангрені показало хороший результат. Відмічено зменшення кількості високих ампутацій нижніх кінцівок, в групі хворих, у яких застосовували спосіб формування кукси стопи, у 80% випадків вдалось зберегти опороздатність стопи. Запропонований спосіб дозволяє попередити поширення запального процесу на заплесно-плеснове зчленування, зчленування кісток заплесна, гомілково-стопний суглоб. Приклад 1. Хворий Г., 62 роки, поступив в хірургічний відділ із змішаною формою діабетичної стопи. Хворіє цукровим діабетом 20 років, 2-ий тип, приймає манініл двічі на день. При поступленні стан хворого середньої важкості. Цукор крові - 12,3ммоль/л, лейкоцитоз, зсув вліво. Місцево - поширене гнійно-некротичне ураження лівої стопи до рівня заплесна з поширенням на нижню третину гомілки (Фіг.1). Пульсація підколінної артерії ослаблена. Ультразвукове обстеження судин нижніх кінцівок - стеноз гомілкових артерій 60%. Рентгенологічно - без ознак деструкції кісток стопи. Під час першого оперативного втручання хворому проведено ампутацію стопи на рівні заплесна з висіченням нежиттєздатних тканин стопи і гомілки (Фіг.2). Через 20 днів, після очищення рани, здійснено реампутацію почорнілих виступаючих кісток в суглобі Шопара з видаленням суглобових поверхонь таранної і п'яткової кісток (Фіг.3) з наступною аутодермопластикою (Фіг.4). Хворий виписаний через 40 днів. Рана загоїлась через 3 місяці. При огляді через 7 місяців рана епітелізована, хворий ходить, незважаючи на деяку деформацію кукси стопи. Приклад 2. Хворий М., 57 років, поступив в хірургічний відділ з вологою діабетичною гангреною правої стопи. Хворіє цукровим діабетом 12 років, 2 тип, важкого ступеня. Приймає інсулін продовженої дії, двічі на день (32 од.). При поступленні в стаціонар стан хворого важкий, виражені явища інтоксикації, декомпенсації цукрового діабету. Рівень глікемії 25,3ммоль/л, лейкоцитоз, зсув формули вліво, сечовина - 12,7ммоль/л , креатинін - 240ммоль/л , Нв-98г/л, білок - 50г/л. Пальці стопи чорного кольору, опухлі, некроз шкіри і м'яких тканин до рівня заплесна, ексквамація епідермісу з гнійними смердючими виділеннями. Пальпаторно визначається крепітація, відмічається набряк гомілки . Пульсація на підколінній та стегновій артеріях збережена, ослаблена, на артеріях стопи не визначається через набряк. Рентгенологічно - виражений остеопороз кісток стопи, без ознак деструкції. Хворому проведена короткочасна передопераційна підготовка, скерована на зменшення інтоксикації і компенсацію глікемії простим інсуліном, після чого виконано оперативне втручання. Зроблено черезплеснову ампутацію стопи, розкриття флегмони стопи з радикальним висіченням всіх нежиттєздатних тканин. В результаті у хворого залишились виступаючі кукси плеснових кісток, м'які тканини висічено до рівня заплесна . В післяопераційному періоді проводилась інтенсивна антибактерійна терапія. Знято явища інтоксикації, рана очистилась. Через 7 днів проведена реампутація виступаючих кісткових структур на рівні кісток задплесна, формування кукси стопи. Хворий виписаний через 35 днів. Оглянутий через 5 місяців, стан задовільний, рана стопи загоїлась, кукса функціональна, опороздатна, хворий ходить в ортопедичному взутті. Джерела інформації: 1. Заремба B.C. Патогенетичне обґрунтування принципів лікування хворих з синдромом діабетичної стопи(методичні рекомендації).- Київ,2005.-31с. 2. Ляпіс М.О., Герасимчук П.О. Синдром стопи діабетика. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001 .-276с.