Спосіб прогнозування розвитку кардіоміопатії у дітей, хворих на гострий лейкоз, на тлі поліхіміотерапії

Корисна модель відноситься до медицини, а саме до дитячої гематології, і може бути використаний для визначення ризику формування кардіоміопатії у хворих на гострий лейкоз дітей при проведенні хіміотерапії. Гострий лейкоз характеризується системністю ураження різних органів і тканин організму, в тому числі в патологічний процес нерідко залучається міокард. Але дуже часто у хвори х на гострий лейкоз виявляються порушення в міокарді при використанні антрациклінових антибіотиків. При цьому спостерігається розвиток цитостатичної кардіопатії або серцевої недостатності. Між тим діагноз «токсична кардіопатія» встановлюють не завжди своєчасно, що дуже ускладнює лікування основного захворювання. Відомий спосіб діагностики функціонального стану серцево-судинної системи у хворих на гемобластозими шляхом визначення клінічних ознак: задишки, перебоїв у серці, кардіалгій, приглушеності тонів серця [Аналог: Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных гемобластозами / С.Ф. Мукминова, А.Б. Бакиров, Ш.З. Загидуллин // Гематол. и трансфузиол., 2003 . - №2. - с.18-21]. Недоліком цього способу є той факт, що оцінка в цьому випадку може бути суб'єктивною і залежить від кваліфікації лікаря. Відомий спосіб оцінки вазорегулюючої функції ендотелію під впливом антрациклінів у низьких дозах за допомогою методу, заснованого на спроможності вазорегулюючої функції викликати дилатацію судин у відповідь на прискорення кровотоку. [Аналог: Изменения вазорегулирующей функции эндотелия под влиянием антрациклинов в низких дозах / Н.В. Калинкина, Е.В. Кетинг, И.Г. Резникова // Український терапевтичний журнал, 2000. - №1. - с.63-65]. Спосіб має недостатню ефективність при підвищених дозах антрациклінів. Відомий спосіб оцінки змін центральної гемодинаміки у хворих з лімфомами шляхом використання показників пухлинної прогресії та імунітету [Аналог: Изменения центральной гемодинамики у больных с лимфомами / Ю.Л. Шевченко, Л.Л. Бобров, А.А. Новик, А.Г. Обрезан // Терапевтический архив, 2002. - №10. - с.72-74]. Недоліком цього способу є залежність його від віку пацієнта, способу введення препаратів, наявності супутньої серцевої патології. Найбільш близьким за технічною суттю до рішення, що заявляється, є спосіб визначення порушень міокарда при гострому лейкозі у дітей до і після хіміотерапії, за даними електрокардіографії (ЕКГ) і Ехо-кардіографії [Прототип: Состояние сердца при остром лейкозе у детей до и в процессе лечения по данным ЭКГ и Эхокардиографии / М.Л. Спузяк, А.А. Грицай, І.О. Крамний // Проблеми медичної науки і освіти, 2004. - №5, с.37-40]. Недоліком цього способу є недостатня його ефективність на ранніх стадіях формування кардіоміопатії. У зв'язку з вищевикладеним, в основу корисної моделі покладено задачу підвищення ефективності прогнозування розвитку кардіоміопатії у дітей, хворих на гострий лейкоз, на тлі поліхіміотерапії шляхом аналізу показників оксидантно-антиоксидантної системи хворої дитини. Задачу, покладену в основу корисної моделі, вирішують тим, що у відомому способі прогнозування розвитку кардіоміопатії у дітей, хворих на гострий лейкоз, на тлі поліхіміотерапії шляхом використання показників стану серцево-судинної системи, згідно з корисною моделлю, проводять біохімічне дослідження крові, визначають інформативні ознаки оксидантно-антиоксидантної системи і при підвищенні рівня діє нових кон'югатів, малонового діальдегіду більше ніж в 3 рази, зниження рівня метаболітів оксиду азоту більше ніж в 2 рази та при незмінності чи зниженні активності ферментів супероксиддисмутази та глутатіонпероксидази визначають можливість розвитку токсичної кардіоміопатії. Технічний ефект корисної моделі обумовлений тим, що у патогенезі серцево-судинних захворювань важливу роль відіграють окислювально-відновні процеси. Тому показники оксидантно-антиоксидантної системи хворої на гострий лейкоз дитини є специфічними в прогнозування розвитку кардіоміопатії у дітей, хворих на гострий лейкоз, на тлі поліхіміотерапії. При гострих лейкозах у дітей у період маніфестних проявів захворювання відмічається значна активація процесів перекисного окислення ліпідів, про що свідчать найбільш інформативні його показники: вміст малонового диальдегіду (МДА) та дієнових кон'югатів (ДК), а також оксид азоту (NО), який впливає на дисфункцію ендотелію, а серед ферментів антиоксидантного захисту -супероксиддисмутаза (СОД) та глутатіонпероксидаза (ГП). Спосіб виконують наступним чином: У дитини, хворої на гострий лейкоз, беруть 5,0мл крові із ліктьової вени, готують сироватку і проводять біохімічні дослідження. Визначають показники оксидантної та антиоксидантної систем: рівень дієнових кон'югатів спектрофотометричним методом за А.Б. Касухіним, Б.С. Ахмедовим (норма 48,85±1,14мкмоль/л), малонового діальдегіду флюорометричним методом у реакції з тіобарбітуровою кислотою за С. Чеварі, Т. Андел, Я. Штренгер (норма 8,45±0,19мкмоль/л), супероксиддисмутази спектрофотометричним методом за ступенем інгібування відновлення нітросинього тетразолію за С. Чеварі, Т. Андел, Я. Штренгер (норма 0,324±0,018мкг/л), глютатіонпероксидази за спадом субстрату G-SH у кольоровій реакції на сульфгідрильні групи з реактивом Єллмана за В.М. Мєїн (норма 21,56±0,4), метаболітів оксиду азоту - нітритів/нітратів флюорометричним методом (норма нітратів 25,26±0,43мкмоль/л, нітритів - 33,47±0,49мкмоль/л) після отримання хіміотерапії, за якими визначають формування кардіоміопатії у хворого. При підвищенні в крові рівня дієнових кон'югатів і малонового диальдегіду більш ніж в 3 рази та зниженні рівня метаболітів оксиду азоту більш ніж в 2 рази, а також при незмінності або зниженні активності ферментів супероксиддисмутази та глутатіонпероксидази визначають можливість розвитку токсичної кардіоміопатії у хворої на гострий лейкоз дитини. Спосіб ілюструють наступні приклади: Приклад 1. Хворий Микита Г., 2,5p., (історія хвороби №3443) знаходився на лікуванні в гематологічному відділенні клінічної лікарні з діагнозом: гострий мієлобластний лейкоз, М 4 варіант з еозинофілією. Група високого ризику. Об'єктивно: при надходженні скарги на блідість шкіри, поява синців на верхніх та нижніх кінцівках, слабкість, рідке випорожнення. Із анамнезу хвороби: хворіє протягом 2-х місяців, з моменту появи вищезгаданих скарг. Анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз, прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ), нормобласти. Стан дитини середньої тяжкості. Виражені шкірні прояви геморагічного синдрому, поліаденія. У легенях жорстке дихання, хрипів немає. Тони серця ритмічні, систолічний шум на верхівці. Живіт м'який, доступний для пальпації. Печінка пальпується до 3-3,5см. нижче краю реберної дуги, селезінка пальпується біля краю реберної дуги. За даними лабораторних досліджень: у клінічному аналізі крові анемія (гемоглобін (Нв) 93г/л), тромбоцитопенія (27´109/л), лейкоцитоз (82,4´109/л), бластні клітини 61%, ШОЕ 44мм/год. Клінічний аналіз сечі в нормі. Протеїнограма 15.10.04: гіпопротеїнемія 59,8г/л. Гострофазові показники підвищені: глікопротеїди 0,564, серомукоїд 0,241, функціональні проби печінки в нормі. За даними мієлограми та імунофенотипування бластних клітин було поставлено діагноз: гострий мієломонобластний лейкоз, М4 із еозинофілією з ФАБ класифікацією. УЗД серця: фракція викиду (ФВ) - 60%, систолічне укорочення діаметру лівого шлуночка (%DS) - 42%, швидкість раннього діастолічного наповнення лівого шлуночка (Е) - 88,3, швидкість наповнення лівого шлуночка в систему передсердь (А) - 76,08, Е/А -1,1, час ізоволюметричного розслаблення міокарда (IVRT) - 0,04, час уповільнення діастолічного потоку (DT) - 0,08. Біохімічні дані: МДА - 10,8, ДК - 90,5, СОД - 0,35, каталаза (Кат) - 4,2, ГП - 18,2, карбонильовані білки (КБ)нейтр. - 20,5, КБ-основн. - 3,12, NO2 - 9,11, NO 3 - 28,5. Дитина отримала хіміотерапію за протоколом AML-BFM-96, на фоні якого була досягнена кістково-мозгова ремісія, з тих пір знаходиться на підтримуючій терапії. Після консолідації УЗД серця: ФВ - 51%, %DS - 34%, Е - 77,9, А -73,8, Е/А - 1,05, IVRT-0,04, DT-0,07. Біохімічні дані: МДА - 24,3, ДК - 140,9, СОД - 0,65, Кат - 7,0, ГП - 20,1, КБ-нейтр. - 24,9 , КБ-основн. - 4,17, NO2 - 7,9, NO3 - 19,8. Після блока "5+2" №1. УЗД серця: ФВ - 68%, %DS - 36%, Е - 73,9, А - 62,1, Е/А - 1,2, IVRT - 0,04, DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 20,4, ДК - 120,1, СОД - 0,6, Кат - 5,3, ГП - 23,4, КБ-нейтр. - 22,1, КБ-основн. - 4,1, NO2 10,1, NO3 - 20,4. Після блоку "5+2" №2. УЗД серця: ФВ - 60%, %DS - 33%, Е - 117,99, А - 96,5, Е/А - 1,22, IVRT - 0,04, DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 20,2, ДК - 119,3, СОД - 0,57, Кат - 5,8, ГП - 24,1, КБ-нейтр. - 23,2, КБ-основн. - 4,4, NO2 9,4, NO3 - 18,7. Після блока "5+2" №3. УЗІ серця: ФВ - 54%, %DS - 33%, Е - 122,9, А - 56,7, Е/А - 2,2, IVRT - 0,05, DT - 0 ,1. Біохімічні дані: МДА - 23,1 , ДК - 126,1, СОД - 0,5, Кат - 5,4, ГП - 19,2, КБ-нейтр. - 25,4, КБ-основн. - 5,1, NO2 7,8, NO3 - 17,2. Був поставлений діагноз: формування кардіоміопатії у хворого на гострий лейкоз під час проведення поліхіміотерапії. Приклад 2. Катя Д., 2 роки (історія хвороби №622) знаходилася на стаціонарному лікуванні в гематологічному відділенні з діагнозом: гострий лейкоз, лімфобластний варіант, В-лінійний, common, група середнього ризику. Об'єктивно: при надходженні скарги на підвищення температури тіла до 38,6°, біль у шлунку, набряклість повік і гомілок, утр уднене носове дихання. Із анамнезу захворювання: дівчинка хворіє з 21.07.04p., з тих пір, як підвищилась температура тіла до 38,0°, була виявлена анемія (Нв 76г/л). Після результатів клінічного аналізу крові (Нв 76г/л., лімфоцитів 90%) та приєднаних набряків повік і нижніх кінцівок, петехій та екхизомів був поставлений діагноз. Об'єктивно: при надходженні стан дитини тяжкий за рахунок інтоксикації, анемічної гіпоксії, анемії. Млява, адинамічна, лихоман при субфебрильних показниках. Відмічалася задишка змішаного характеру. М'язовий тонус знижений. Шкірні покрови бліді. На верхніх кінцівках геморагічні висипання у вигляді екхимозів. Поліаденопатія. Слизова зіва рожева, відмічається кровоточивість слизової порожнини рота. Пастозність обличчя, гомілок, передньої очеревинної стінки. У легенях перкуторно - скорочення легеневого звуку в нижніх відділах справа, аускультативно - жорстке дихання, різко обласне в нижніх відділах справа. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці. Живіт м'який, доступний для глибокої пальпації. Печінка пальпується на 5см. Нижче краю реберної дуги, селезінка - на 2см. Випорожнення кашоподібне. В зв'язку з тяжкістю стану дитина була відправлена в реанімацію. За даними лабораторних досліджень: в клінічному аналізі крові анемія тяжкого ступеня (Нв 76г/л), тромбоцитопенія (3´109/л), лімфоцитоз (88%), бластні клітини 8%, ШОЕ 35мм/год. Клінічний аналіз сечі в нормі. За даними протеїнограми: гіпопротеїнемія 50,4г/л. Гострофазові показники підвищені: глікопротеїди 0,705, серомукоїд 0,345, функціональні проби печінки в нормі. За даними мієлограми та імунофенотипування бластних клітин в референтній лабораторії у дитини був діагностований: гострий лімфобластний лейкоз, L1/L2 за ФАБ класифікацією. УЗД серця: ФВ - 60%, %DS - 37%, Е - 105, А - 95,4, Е/А - 1,1, IVRT - 0,05, DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 21,8, ДК - 100,5, СОД - 0,41, Кат - 4,3, ГП - 19,5, КБ-нейтр. - 20,5, КБ-основн. - 3,12, NO 2 5,7, NO3 - 18,11. Дитина отримала хіміотерапію за протоколом ALLIC-BFM-2002, на тлі якої досягнуто кістково-мозгову ремісію. З травня 2005г. знаходиться на підтримуючій терапії. Після І протоколу: УЗД серця: ФВ - 46%, %DS - 34%, Е - 93,2, А - 58,1, Е/А - 1,6, IVRT - 0,05,DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 26,4, ДК - 130,2, СОД - 0,28, Кат - 3,0, ГП - 17,4, КБ-нейтр. - 21,8 , КБ-основн. - 3,64, NO2 - 5,2, NO3 - 12,6. Після Mm протоколу: УЗД серця: ФВ - 66%, %DS - 40%, Е - 84,1, А- 41,0, Е/А - 2,1, IVRT - 0,04, DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 19,1, ДК - 94, СОД - 0,51, Кат - 5,5, ГП - 24,3, КБ-нейтр. - 18,8, КБ-основн. - 2,1, NO 2 11,1, NO3 - 20,5. Після II протоколу: ФВ - 55%, %DS - 38%, Е - 86,7, А - 39,3, Е/А - 2,2, IVRT - 0,05, DT - 0,1. Біохімічні дані: МДА - 22,5, ДК - 103,8, СОД - 0,47, Кат - 5,3, ГП - 20,16, КБ-нейтр. - 29,4, КБ-основн. - 3,5, NO 2 9,8, NO3 - 12,3. Дані біохімічного дослідження вказують на розвиток кардіоміопатії у дитини, хворої на гострий лейкоз, на тлі хіміотерапії.