Спосіб прогнозування розвитку латентної серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда

Винахід відноситься до галузі медицини, а саме до кардіології, та може використовуватися для прогнозування розвитку латентної серцевої недостатності (СН) у хворих на гострий інфаркт міокарда. Відомий «Спосіб прогнозування розвитку латентної серцевої недостатності у хвори х на гострий інфаркт міокарда.» (див. патент РФ №2167607, А61В8/00, А61В8/14, опубл. 2001.05.27, заявник Санкт-петербурзький державний медуніверситет ім. Акад. І.П.Павлова), який полягає в визначенні за ультразвуковим дослідженням двічі на протязі першого тижня інфаркту міокарда фракцію викиду (ФВ) та індекс порушення локального скорочення серця (ІПЛС). І при підвищенні значень ФВ та відсутності зниження ІПЛС прогнозують розвиток СН. Недоліком відомого способу є те, що прогностичні показники ФВ та ІПЛС недостатньо інформативні тому, що зміна їх значень має виражений характер тільки на першу добу ГІМ, що не дозволяє з достатньою точністю та вірогідністю прогнозувати розвиток латентної СП у цих хворих після 4х тижнів. Відомий також спосіб прогнозування розвитку серцевої недостатності у хворих на гострий інфаркт міокарда (див. статтю А.Е. Березина, И.М Фушрей «Предсердный натрийурический пептид и ремоделирование миокарда у больных с сердечной недостаточностью ассоциированной с ишемической болезнью сердца», Кардиология, 1999, №2, С.35-38, RU). Суть цього способу полягає у визначенні у плазмі крові хворого на ГІМ рівня предсердного натрійуретичного пептиду (ПНУП) - маркеру маніфестної лівошлуночкової дисфункції серця. І при зміні значень рівня ПНУП у порівнянні з нормою у межах 12,5-13,0пмоль/л прогнозують маніфестну лівошлуночкову дисфункцію серця у хворих на ішемічну хворобу серця, в тому числі і ГІМ. Недоліком відомого способу є неможливість прогнозування латентної СН у хворих на ГІМ, в результаті чого відсутня можливість ефективного підбору адекватної терапії для усієї групи хворих. Це обумовлено тим, що прогностичний показник ПНУП підвищується на стадії ураження судинної системи. Відомий також спосіб прогнозування перебігу ГІМ (див. ст. Gabriel AS, Ahn ve S, Wretlind В, Martison A, J. "I1-6 and I1-1 receptor antagonist instable angina pectoris and relation of 11-6 to clinical findings in acute myocardial infarction" Intern. Med., 2000, Jul+ADs , Vol. 248, N. 1, С. 61-66), який обраний за прототип, та у якому у плазмі крові хворого у перший тиждень за біохімічними дослідженнями визначають рівні маркерів запальної активності інтерлейкіна-1 та інтерлейкіна-6. За вмістом в плазмі крови інтерлейкінів прогнозували перебіг ГІМ у хворих і при підвищенні рівнів інтерлейкінів у плазмі крові у порівнянні з нормою в межах 75,6пг/л прогнозують розвиток СН, дисфункцію серця у хворих на ішемічну хворобу серця, в тому числі і ГІМ. Недоліки прототипу пов'язані з тим, що у цих хворих визначали сироваткові рівні прозапальних цитокінів тільки при надходженні, і, крім того, не проводилось інструментальне обстеження для об'єктивної оцінки стану цих хворих. В основу винаходу поставлена задача розробки такого способу прогнозування розвитку латентної СН у хворих на гострий інфаркт міокарда, у якому вибір та оцінка більш об'єктивних прогностичних критеріїв з урахуванням функції скоротливості серця дозволить отримати достатню та об'єктивну інформацію для оцінки вірогідності розвитку латентної СН у хворих на ГІМ, що в свою чергу, забезпечить можливість своєчасно і цілеспрямовано призначати адекватну терапію для цієї групи хворих. Ця задача вирішується у способі прогнозування латентної СН у хворих на ГІМ, який полягає в тому, що у час надходження хворого до стаціонару, у перший тиждень ГІМ, здійснюють оцінку клінічного стану, проводять біохімічні дослідження сироватки крові хворого, визначають маркер імунної запальної активності - інтерлейкін-6 (Іл-6) та оцінюють прогностичні показники. Відмінними ознаками способу у порівнянні з прототипом є те, що: - Визначення рівня Іл-6 здійснюють на 7 та 28 добу; - додатково на 28 добу проводять ультразвукове дослідження серця і визначають фракцію викиду лівого щлуночка (ФВ); - здійснюють сумісну оцінку прогностичних показників; - і при зниженні ФВ та підвищенні сироваткового рівня Іл-6, у порівнянні з цими показниками у нормі, прогнозують розвиток латентної СН у хворих на ГІМ. Визначення маркеру імунного запалення, рівня Іл-6 на 7 і 28 добу, а також додаткове проведення ультразвукового дослідження с визначенням ФВ на 28 добу та сумісна оцінка цих показників дозволяє отримати більш об'єктивну інформацію для визначення групи хворих на ГІМ з ризиком розвитку латентної СН. Це обумовлено тим, що ІЛ-6 являється специфічним маркером запальної активності, яка передує і підсилюється при СН, тоді як прозапальні цитокіни, в тому числі і ІЛ-6 здійснює негативну дію, яка опосередкована через NО на серце. ІЛ-6 викликає порушення структури і функції кардіоміоцитів й призводить до стійкої дисфункції серця [Frangogiannis NG, Smith CW, Entman ML. The inflammation response in myocardial infarction // Cardiovasc. Res.- 2002.- Vol. 1, N.53.-P. 31-47]. Фракція викиду лівого шлуночка є одним з показників, які відображають змінену функцію скоротливості лівого шлуночка, що проявляється застоєм в судинах великого та малого кола кровообігу [Sapsford RJ, Hall AS, Robinson MB. Evaluation of angiotensin converting enzyme inhibitor dosage and prescription rates in postmyocardial infarction patients // Eur. Heart J.- 1996.- N.17.- Abstr. 62]. Дослідження за запропонованим способом проведені в Інституті терапії АМН України, де було обстежено 70 хворих на ГІМ. Контролем була сироватка 19 здорових осіб. Даний спосіб прогнозування здійснюють таким чином: 1. У момент надходження хворих на ГІМ до стаціонару здійснюють оцінку клінічного стану (скарги, огляд) 2. У перший тиждень ГІМ проводять біохімічні дослідження сироватки крові хворого, визначають рівень Іл-6. Для цього використовували імуноферментний метод з застосуванням пероксидази хрону в якості індикаторного ферменту [Vanessa Roldan, Francisco Marin, Andrew D. Diann et al. Interleukin-6, endothelial activation and thrombogenesis in chronic atrial fibrillation // Eur. Heart J.- 2003.- N.14, Vol. 24.- P. 1373-13 80]. Індикаторною складовою являється кон'югат пероксидази хрону зі стрептавідином, який має дуже високу спорідненість до біотину. Після інкубації й промивання до комірки вносять кон'югат пероксидази зі стрептавідином, знову інкубують, промивають, вносять субстрат й вимірюють активність пов'язаної пероксидази з використанням автоматичного фотометру для мікропланшетів 3. Згідно винаходу рівень Іл-6 визначають на 7 й 28 добу захворювання; 4. Додатково на 28 добу проводять ультразвукове дослідження та визначають ФВ лівого шлуночка. Використовували одно- та двомірний режими дослідження за загально прийнятою методикою: ехоімпульсним методом в двомірному режимі з частотою ультразвуку 3,5 і 5МГц та кутом сканування 90°. Серце візуалізували з парастернальної проекції за довгою та двома короткими вісями на рівні мітрального клапану і капілярних м'язів, з верхівкової позиції (двох- та чотирьохкамерне зображення); 5. Здійснюють сумісну оцінку прогностичних показників. 6. І при підвищенні сироваткового рівня Іл-6 та зниження ФВ у порівняні з цими показниками у нормі прогнозують розвиток латентної СН у хворих на ГІМ. Можливість здійснення способу, який заявляється, підтверджується прикладами: Приклад 1: хворий А, 64 років (історія хвороби №4155) Діагноз: ІХС, гострий (25/12/01) задній діафрагмальний інфаркт міокарду; Атеросклеротичний кардіосклероз; НК НА ФК, Гіпертонічна хвороба III ст. Скарги на інтенсивний стискальний біль в лівій половині грудної клітини, який не купується прийомом нітрогліцерину, задишку. З анамнезу: страждає артеріальною гіпертонією біля 20 років. У зв'язку з неефективністю прийнятих медикаментів хворий доставлений в ургентному порядку в клініку Інституту терапії АМН України. Об'єктивно при надходженні: загальний стан середньої важкості. Видимі слизові оболонки ціанотичні. Шкірні покрови бліді, вологі. Дихання жорстке, у нижніх відділах прослухається велика кількість сухих хрипів. ЧДР: 24 у хвилину. Ліва межа відносної тупості серця усун ута на 3см кнаружи від лівої середньоключичної лінії, інші в межах норми. ЧСС 94 уд/хв. AT 90/60мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з під краю реберної дуги на 2см. Симптом Пастернацького негативний. Відзначається пастозність нижніх кінцівок. ЕКГ: глибокий і широкий зубець Q у III відведенні, у aVF (тип QS) сегмент RS-TIII, aVF усун утий нагору від ізолінії, зубець Т у III відведенні, у aVF негативний, коронарний. Ознаки субендокардіальної ішемії міокарда в перегодочно-верхівкової області лівого шлуночка (депресія сегмента ST до 2мм у V1-V3 із високим позитивним зубцем Т). Рентгентелебаченя: Серце - помірне збільшення лівого шлуночка, глибчатий кальциноз лівої коронарної артерії. За даними загальноклінічних досліджень підвищений рівень глюкози крові до 7.6ммоль/л, активність ферментів ACT до 1,2ммоль/л і АЛТ до 1,4ммоль/л. Клінічний аналіз крові і сечі без відхилень від норми. Згідно винаходу, на 7 і 28 добу проводили біохімічне дослідження і додаткове на 28 добу ультразвукове дослідження з визначенням рівня Іл-6 и ФВ. Результати зведені в таблицю 1. Таблиця 1 Клініко-інструментальні і лабораторні показники хворого А. 64 років при надход- Через 7 Через 28 женні до днів днів стаціонару AT (мм.рт.ст) 120/80 90/60 105/70 110/70 ЧСС (уд/хв.) 72 94 90 88 ФВ (%) 55-50 37 ІЛ-6 (нг/мл) 4,54 98,56 140,5 70,2 Показник норма За результатами в таблиці 1: сироватковий рівень Іл-6 при надходженні хворого складав 98,56нг/мол. У здорових осіб сироватковий рівень Іл-6 складає 4,54нг/мл, що вказує на можливість наявності СН у цього хворого. Була призначена традиційна терапія. Нітрогранулонг у добовій дозі 31,2мг і внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину 1% розчину 1,0л, попередньо розведеного в 200,0мл фізіологічного розчину зі швидкістю 100мкм/хв., аспірин у добовому дозуванні 125мг одноразово після їжі, атенолол у добовій дозі 85мг, внутрішньовенне краплинне введення нефракціонованого гепарину в добовому дозуванні 25000 Од. попередньо розведеного в 200,0мл фізіологічного розчину зі швидкістю 100мкм/хв. Згідно винаходу, на 7 добу проводять біохімічне дослідження з визначення рівню у сироватці Іл-6, який складав 140,5нг/мл, що підтверджує погіршення стану хворого. За цей час самопочуття хворого змінилось: зменшилися частота й інтенсивність болючих приступів у лівій половині грудної клітини і за грудиною, проте з'явилися і посилилися симптоми лівошлуночкової недостатності, зберігалась високою додаткова добова витрата таблеток нітрогліцерину, що вимагало збільшення доз антиангінальних препаратів, додаткового введення ненаркотичних анальгетиків, фуросеміду, морфіну, еналаприлу малеату. Додатково на 28 добу проводять ультразвукове дослідження, визначають ФВ. Спостерігали зменшення симптомів серцевої недостатності, проте були несуттєві зміни ФВ (37%), і Іл-6 (70,2) і за даними ЕКГ (зникнення реципрокних змін). У хворого прогноз несприятливий, тому що в хворого ознаки латентної серцевої недостатності, що потребує добору адекватної терапії, що і було зроблено. Хворий був виписаний із рекомендаціями дотримання дієти і рухового режиму в повсякденному житті, які спрямовані на обмеження впливу стресових чинників, таких як помірні емоційні або фізичні навантаження. Приклад 2: хворий В, 54 років (історія хвороби №4221) Діагноз: ІХС, гострий (12/02) передній перегородкововерхівковий інфаркт міокарда; Атеросклеротичний кардіосклероз; НК ІІВ ФК, Гіпертонічна хвороба III ст. Скарги на стискальний біль в лівій половині грудної клітини, що іррадіює у нижню щелепу, задишку. З анамнезу: страждає артеріальною гіпертонією біля 5 років. Нерегулярно приймав гіпотензивні препарати. Хворий доставлений в ургентному порядку в клініку інституту терапії АМН України. Об'єктивно при надходженні: загальний стан середньої важкості. Видимі слизові оболонки ціанотичні. Шкірні покрови бліді, вологі. Дихання везикулярне, у нижніх відділах прослуховується велика кількість сухих хрипів. ЧДР 22 у хвилину. Ліва межа відносної тупості серця усун ута на 3см донаружи від лівої середньо-ключичної лінії, інші в межах норми. ЧСС 94уд/хв. AT 160/105мм.рт.ст. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2см. Симптом Пастернацького негативний. Периферичних набряків немає. ЕКГ: глибокий і широкий зубець Q у І, II відведеннях, у a VL (тип QS) RS-TV1, сегмент V2 ,V3 ,V4, aVL усун утий нагору від ізолінії, зубець Т у ци х відведеннях негативний, коронарний. Рентгентелебачення: Серце - помірне збільшення лівого шлуночка, глибчастий кальциноз лівої коронарної артерії. За даними загальноклінічних досліджень підвищений рівень глюкози крові до 6.6ммоль/л, активність ферментів ACT до 1,31ммоль/л і АЛТ до 1,4ммоль/л. Клінічний аналіз крові і сечі без відхилень від норми. Згідно винаходу, на 7 і 28 добу проводили біохімічне дослідження з визначенням рівню Іл-6 у сироватки крові і додаткове на 28 добу ультразвукове дослідження з визначенням ФВ. Результати зведені до таблиці 2. Таблиця 2 Клініко-інструментальні і лабораторні показники хворого В, 54 років При надход- Через Через Показник норма женні до 7 днів 28 днів стаціонару AT (мм.рт.ст.) 120/80 160/100 135/80 110/70 ЧСС (уд/хв.) 72 94 80 80 ФВ (%) 50-55 53 ІЛ-6 (нг/мл) 4,54 74,62 100,2 60,15 За результатами в таблиці 2: сироватковий вміст Іл-6 при надходженні складав 74,62нг/мол. У здорових осіб сироватковий рівень Іл-6 складає 4,54нг/мл, що вказує на можливість наявності СП у цього хворого. Була призначена традиційна терапія. Нітрогранулонг у добовій дозі 31,2мг і внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину 1% розчину 1,0мл, попередньо розведеного в 200,0мл фізіологічного розчину зі швидкістю 100мкм/хв, аспірин у добовому дозуванні 125мг одноразово після їжі, атенолол у добовій дозі 85мг, еналаприлу малеата в добовій дозі 5мг, внутрішньовенне краплинне введення нефракціонованого гепарину в добовому дозуванні 25000 Од. попередньо розведеного в 200,0мл фізіологічного розчину зі швидкістю 100мкм/хв; Згідно винаходу, на 7 добу проводять біохімічне дослідження з визначення рівню у сироватці Іл-6, який складав 100,2нг/мл; за цей час самопочуття хворого поліпшилося: зменшилися частота й інтенсивність болючих приступів у лівій половині грудної клітини і за грудиною. Додатково на 28 добу проводять ультразвукове дослідження, визначають ФВ, і проводять біохімічне дослідження з визначення рівню у сироватці Іл-6. ФВ=53%, рівень у сироватці Іл-6 складає 60,15пг/мл і за даними ЕКГ (зникнення реципрокних змін). У хворого прогноз сприятливий, тому що в хворого немає ознаки латентної СН. До 28 доби не було симптомів серцевої недостатності, були позитивні зміни ФВ, і Іл-6 і за даними ЕКГ (зникнення реципрокних змін). Хворий був виписаний із рекомендаціями дотримання дієти і рухового режиму в повсякденному житті, які спрямовані на обмеження впливу стресових чинників, таких як помірні емоційні або фізичні навантаження. Техничний результат: Використання запропонованого способу в медичній і практиці, у порівнянні з прототипом, дозволяє отримати достатню та об'єктивну інформацію для оцінки вірогідності розвитку латентної СН у хворих на ГІМ, що в свою чергу, забезпечить можливість своєчасно і цілеспрямовано призначати адекватну терапію для цієї групи хворих й летальність у хворих на ГІМ.